醫(yī)學(xué)白血病合并真菌感染案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為血液科的臨床護理工作者，我常說：“白血病患者的生命，一半在化療藥里，一半在護理細節(jié)中。”這句話尤其適用于合并真菌感染的患者——這類患者往往經(jīng)歷了多次化療、粒細胞缺乏，免疫力幾乎“清零”，真菌如同伺機而動的“幽靈”，稍有疏漏便會乘虛而入。近年來，隨著抗白血病治療手段的進步，患者生存期延長，但機會性真菌感染的發(fā)生率也逐年攀升，其中念珠菌、曲霉菌感染最常見，且死亡率高達30%-50%。我曾參與護理過一位急性髓系白血病（AML-M2）合并肺曲霉菌感染的患者，從他入院時的高熱、咳嗽，到治療過程中的反復(fù)，再到最終轉(zhuǎn)危為安，每一步都讓我深刻體會到：面對這類復(fù)雜病例，護理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“后手”，更是早期識別、精準(zhǔn)干預(yù)的“前哨”。今天，我想以這個真實案例為切入點，和大家一起梳理白血病合并真菌感染的護理邏輯與實踐要點。02病例介紹病例介紹2022年11月，我們科收治了42歲的張先生。他是一名建筑工程師，性格開朗，但入院時狀態(tài)卻讓人心疼：體溫39.5℃，呼吸急促（28次/分），咳嗽時眉頭緊蹙，咳少量白色黏痰，自述“胸口像壓了塊石頭”。家屬說，他確診AML-M2已8個月，先后完成了3次IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）化療，最近一次化療是2周前，1周前開始發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用了頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染，但體溫始終在38-39℃波動，胸部CT提示“雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，部分呈‘暈輪征’”，G試驗（1-3-β-D葡聚糖）180pg/mL（正常＜80），GM試驗（半乳甘露聚糖）2.3（正常＜0.5），結(jié)合病史，考慮“急性髓系白血?。ㄍ耆徑馄冢?、粒細胞缺乏癥、肺曲霉菌感染”。病例介紹入院時，張先生的血常規(guī)顯示：白細胞0.8×10?/L（中性粒細胞0.1×10?/L），血紅蛋白85g/L，血小板42×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）0.1ng/mL（細菌感染常＞0.5）；血氣分析：氧分壓78mmHg（正常＞90）。醫(yī)生立即予伏立康唑抗真菌（首日負(fù)荷劑量400mgq12h，次日維持200mgq12h）、重組人粒細胞刺激因子升白、成分輸血糾正貧血及血小板，并加強營養(yǎng)支持?！白o士，我這燒什么時候能退？”張先生攥著床頭的手微微發(fā)抖，“上次化療后也發(fā)燒，但沒這么難受……”他妻子紅著眼補充：“他總說胸口悶，夜里咳得睡不著，我摸他額頭燙得像火炭?！蹦且豢?，我意識到：這個病例的護理，不僅要“治身”，更要“療心”。03護理評估護理評估面對白血病合并真菌感染的患者，護理評估需從“生理-病理-心理”多維度展開，重點關(guān)注感染程度、免疫狀態(tài)、器官功能及心理需求。身體評估生命體征：T39.5℃（腋溫），P110次/分（竇性心動過速），R28次/分（呼吸急促），BP120/75mmHg（血壓正常）；感染灶特征：肺部體征——雙肺底可聞及細濕啰音，咳嗽時胸痛加??；口腔黏膜——舌背可見散在白色膜狀物，擦之易出血（提示口腔念珠菌感染）；皮膚——無明顯破損或瘀斑；全身狀態(tài)：神清但精神萎靡，主訴乏力（與貧血、感染消耗有關(guān)），食欲差（近3日每日進食不足200g），尿量約1200mL/日（需警惕容量不足）。實驗室及輔助檢查STEP4STEP3STEP2STEP1血常規(guī)：粒細胞缺乏（中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/L）是真菌感染的核心誘因；真菌檢測：G試驗、GM試驗陽性，結(jié)合胸部CT“暈輪征”（曲霉菌侵犯血管導(dǎo)致的出血性梗死），鎖定肺曲霉菌感染；炎癥指標(biāo)：CRP顯著升高（細菌/真菌均可導(dǎo)致），但PCT正常（排除細菌感染）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（輕度升高，需警惕伏立康唑肝毒性），肌酐78μmol/L（正常）。心理社會評估張先生是家庭經(jīng)濟支柱，患病后多次住院，家庭積蓄已消耗大半。此次感染反復(fù)，他焦慮地說：“我是不是治不好了？孩子還在上高中……”妻子雖表面堅強，但夜間常躲在走廊抹淚。兩人對“真菌感染”認(rèn)知模糊，誤以為“輸抗生素就能好”，對伏立康唑的副作用（如視力模糊、肝損傷）存在擔(dān)憂。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1體溫過高與曲霉菌感染、粒細胞缺乏有關(guān)（首要問題，持續(xù)高熱會加重缺氧和代謝消耗）；2氣體交換受損與肺曲霉菌感染導(dǎo)致的肺組織損傷、缺氧有關(guān)（患者氧分壓78mmHg，存在低氧血癥）；3有感染擴散的危險與粒細胞缺乏、抗真菌治療周期長、侵入性操作（如深靜脈置管）有關(guān)；4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退、化療后胃腸功能紊亂有關(guān)；5焦慮與疾病反復(fù)、經(jīng)濟壓力、對預(yù)后的不確定性有關(guān)；6潛在并發(fā)癥：真菌敗血癥、藥物性肝損傷、出血（血小板減少）。705護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“控制感染-改善癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標(biāo)，并細化為具體措施。目標(biāo)1：3日內(nèi)體溫降至38℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常體溫監(jiān)測：每2小時測量腋溫（避免口腔測量，防黏膜損傷），記錄熱型（張先生為弛張熱，符合真菌感染特點）；高熱時（＞38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于頸部/腋窩，避開腹部），避免酒精擦浴（刺激皮膚）；必要時遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（避免布洛芬，防血小板減少導(dǎo)致出血）?？拐婢委熥o理：伏立康唑需嚴(yán)格按時間輸注（每次滴注時間＞1小時），觀察輸液反應(yīng)（如皮疹、心悸）；用藥后監(jiān)測視力（約10%患者出現(xiàn)可逆性視覺障礙），每日詢問“看東西清楚嗎？有重影嗎？”；每3日復(fù)查肝功能（張先生用藥第5天ALT升至68U/L，予加用護肝片后好轉(zhuǎn)）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：7日內(nèi)氧分壓＞90mmHg，呼吸頻率≤20次/分氧療護理：予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測指脈氧（維持≥95%）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出深部痰液），必要時霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液；協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），拍背時手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊。呼吸功能鍛煉：教張先生做縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮成“魚嘴”緩慢呼氣，吸呼比1:2），每日3次，每次5分鐘，改善通氣。目標(biāo)3：住院期間無新的感染灶（如血流感染、消化道感染）保護性隔離：安排單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭2次；限制探視（僅留1名固定家屬），家屬需戴口罩、洗手（用速干手消毒劑）；張先生自身需每日擦?。厮?中性皂液），口腔護理3次/日（用2%碳酸氫鈉溶液含漱，抑制念珠菌生長），便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。ǚ栏刂芨腥荆?。護理目標(biāo)與措施導(dǎo)管護理：張先生有PICC置管，每日觀察穿刺點（無紅腫、滲液），換藥時嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪洞巾），輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管（防導(dǎo)管內(nèi)真菌定植）。目標(biāo)4：2周內(nèi)體重不下降，血清前白蛋白＞180mg/L（反映營養(yǎng)狀態(tài)）飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高熱量、易消化飲食（如魚泥、肉末粥、蒸蛋），避免生冷（防消化道感染）；張先生食欲差，鼓勵少量多餐（每日6-8餐），餐間可喝營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)配方粉）；監(jiān)測每日進食量（用表格記錄），必要時遵醫(yī)囑靜脈補充氨基酸、脂肪乳?？谇蛔o理配合：因口腔念珠菌感染，進食前用2%碳酸氫鈉漱口（減輕疼痛），避免酸辣刺激食物；餐后用生理鹽水清潔口腔，防止食物殘渣滋生真菌。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下護理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“真菌感染為何難治”（真菌細胞壁結(jié)構(gòu)特殊，藥物起效慢）、“伏立康唑的必要性”（針對性抗曲霉菌），避免他因“3天沒退燒”而失去信心；情感支持：每日晨晚間護理時留出5分鐘“聊天時間”，聽他傾訴對家庭的擔(dān)憂，回應(yīng)“您現(xiàn)在配合治療，就是對孩子最好的支持”；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慈善救助（后來他成功獲得5萬元援助）；家屬同步教育：單獨與張妻溝通，教她“如何在患者面前保持積極態(tài)度”（如不說“怎么還發(fā)燒”，改說“今天體溫比昨天低了0.5℃，有進步”），形成照護同盟。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理白血病合并真菌感染的患者，并發(fā)癥如同“隱藏的地雷”，需護士具備“預(yù)判-識別-處理”的閉環(huán)能力。真菌敗血癥觀察要點：若張先生出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫驟升至40℃以上）、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識模糊，需警惕真菌入血；護理措施：立即采血做血培養(yǎng)（需在寒戰(zhàn)初期、用藥前），快速建立兩條靜脈通路（一條用于升壓，一條用于抗真菌），遵醫(yī)囑用去甲腎上腺素維持血壓，同時記錄每小時尿量（＜0.5mL/kgh提示腎灌注不足）。藥物性肝損傷觀察要點：伏立康唑約15%患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，若張先生出現(xiàn)乏力加重、食欲銳減、尿色加深（濃茶色）、皮膚黃染，需警惕；護理措施：每3日復(fù)查肝功能，用藥期間避免聯(lián)用其他肝毒性藥物（如阿奇霉素），指導(dǎo)他“多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花），少吃油膩”，必要時遵醫(yī)囑加用護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿）。出血（血小板減少）觀察要點：血小板＜20×10?/L時，出血風(fēng)險極高，需觀察皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、黑便（消化道出血）、頭痛（顱內(nèi)出血）；護理措施：指導(dǎo)張先生“用軟毛牙刷刷牙，避免挖鼻孔，活動時慢走防碰撞”；血小板＜10×10?/L時絕對臥床，遵醫(yī)囑輸注血小板（輸注前需復(fù)溫至22℃左右，避免低溫誘發(fā)寒戰(zhàn)）。07健康教育健康教育出院前1周，我們針對張先生的“過渡期需求”制定了健康教育計劃，重點強調(diào)“預(yù)防感染-規(guī)范用藥-自我監(jiān)測-心理調(diào)適”。預(yù)防感染：居家的“防護網(wǎng)”01環(huán)境：家中需每日開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物、花草（減少真菌孢子）；03飲食：食物需徹底加熱（避免生食），水果用沸水燙洗后去皮食用。02個人衛(wèi)生：勤洗手（用肥皂流動水洗15秒以上），避免去人群密集處（如超市、菜市場），外出戴N95口罩；規(guī)范用藥：抗真菌的“持久戰(zhàn)”伏立康唑需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），若出現(xiàn)視力模糊（如看燈有光暈），無需緊張（多為可逆性），但需立即聯(lián)系醫(yī)生；定期復(fù)查：出院后每2周查肝功能、血常規(guī)、G試驗，每月復(fù)查胸部CT（觀察肺部病灶吸收情況）。自我監(jiān)測：警惕“危險信號”發(fā)熱（體溫＞38℃）、咳嗽加重（痰中帶血）、胸痛、乏力明顯加重——需24小時內(nèi)返院；皮膚黃染、尿色加深、黑便——立即就診（提示肝損傷或消化道出血）。心理調(diào)適：“慢慢來，我們都在”鼓勵張先生加入“白血病患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗（他后來成了群里的“抗真菌小老師”）；建議家屬“多陪伴，少說教”，可一起做簡單家務(wù)（如擇菜、澆花），重建生活掌控感。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護理全程，我最深的體會是：白血病合并真菌感染的護理，是“細節(jié)決定生死”