氣管導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案演練腳本程序適用主體：某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）具體事件類型：氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性脫出（UnplannedExtubation,UE）一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.誘因矩陣1.1患者因素①意識(shí)狀態(tài)：RASS≥2分、CAMICU陽性、GCS≤8分；②年齡≥75歲；③BMI≥30kg/m2；④頸部短粗、頸椎活動(dòng)受限；⑤人工氣道留置時(shí)間≥7天；⑥既往拔管史。1.2導(dǎo)管因素①氣管插管深度＜20cm（女性）或＜22cm（男性）；②導(dǎo)管固定采用傳統(tǒng)布膠+寸帶單點(diǎn)固定；③氣囊壓＜20cmH?O或＞35cmH?O；④導(dǎo)管型號(hào)≤7.0mm（成人）。1.3醫(yī)護(hù)因素①護(hù)患比＞1:3；②夜間02:0006:00單人值班；③實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員獨(dú)立操作；④鎮(zhèn)靜評(píng)分未q2h記錄；⑤約束醫(yī)囑執(zhí)行率＜90%。1.4環(huán)境因素①床位間距＜1.2m；②噪音＞65dB；③燈光照度＜300lux；④搶救車距離＞15m；⑤探視高峰時(shí)段家屬≥2人/床。2.發(fā)生等級(jí)A級(jí)：導(dǎo)管完全脫出+不能維持SpO?≥90%+需緊急再插管，30秒內(nèi)啟動(dòng)；B級(jí)：導(dǎo)管部分脫出+SpO?9094%+可面罩正壓通氣，2分鐘內(nèi)啟動(dòng)；C級(jí)：導(dǎo)管移位但仍在氣管內(nèi)+SpO?≥95%，15分鐘內(nèi)評(píng)估處理。3.風(fēng)險(xiǎn)值（R）計(jì)算R=發(fā)生概率（P）×嚴(yán)重度（S）×暴露頻次（E）P：15分（歷史數(shù)據(jù)P=4，ICU月發(fā)生率3.2%）；S：15分（A級(jí)S=5，B級(jí)S=3，C級(jí)S=1）；E：15分（E=4，24h持續(xù)暴露）。R≥60為紅色預(yù)警，4059橙色，＜40黃色。經(jīng)計(jì)算A級(jí)R=80，紅色預(yù)警，列入科室最高優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.現(xiàn)場指揮組1.1總指揮：ICU主任（A角張XX139xxxx8888；B角副主任李XX139xxxx7777），負(fù)責(zé)紅色事件30秒內(nèi)到場，決策是否啟動(dòng)緊急再插管、ECMO通路。1.2醫(yī)療組長：當(dāng)日最高年資主治（C角王XX139xxxx6666），負(fù)責(zé)氣道評(píng)估、用藥、與麻醉科/五官科會(huì)診。1.3護(hù)理組長：護(hù)理單元長（D角趙XX139xxxx5555），負(fù)責(zé)資源調(diào)配、記錄、對外聯(lián)絡(luò)。2.快速反應(yīng)小組（RRT，24h在線）2.1氣道護(hù)士：N3級(jí)及以上，固定崗1人/班（E角劉XX139xxxx4444），攜帶“紅色氣道箱”第一時(shí)間抵達(dá)。2.2呼吸治療師：1人/班（F角陳XX139xxxx3333），負(fù)責(zé)呼吸機(jī)、氣囊壓監(jiān)測、呼末CO?。2.3麻醉科值班：2級(jí)應(yīng)急班，≤5min到場（G角麻醉科總住院139xxxx2222）。2.4后勤保安：1人，負(fù)責(zé)清場、電梯控層、家屬安撫。3.支持組3.1血?dú)夂退幤愤\(yùn)送：中央運(yùn)輸隊(duì)，≤3min。3.2設(shè)備科：24h值班工程師，確保備用纖支鏡、困難氣道車電量≥90%。3.3信息中心：確保監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、錄音對講暢通。三、分階段處置流程階段0：預(yù)防與監(jiān)測（T24h至T0）責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士（床旁）+呼吸治療師資源清單：①氣囊壓監(jiān)測儀2臺(tái)（備用電池4組）；②導(dǎo)管固定貼“H型”3M彈性膠帶+加固帶（批號(hào)20250615）；③鎮(zhèn)靜評(píng)分表（RASS、CAMICU）電子提醒系統(tǒng)；④約束帶4點(diǎn)式（磁控鎖）；⑤床頭抬高30°角度儀；⑥語音報(bào)警“請勿拉管”提示器。操作步驟：0.1每班交接核查導(dǎo)管深度、刻度、固定膠貼完整性；0.2q2h記錄RASS，目標(biāo)2~0分，＞1分立即通知醫(yī)生追加鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛；0.3氣囊壓q4h監(jiān)測，維持2530cmH?O；0.4約束評(píng)估q4h，松解5min/次，記錄皮膚情況；0.5夜間02:0006:00護(hù)患比≤1:2，由護(hù)士長動(dòng)態(tài)調(diào)配；0.6對紅色預(yù)警患者佩戴黃色腕帶“UE高?！保⒃诮话喟逯庙?。階段1：即時(shí)識(shí)別（T0，015s）觸發(fā)條件：呼吸機(jī)高壓報(bào)警≥40cmH?O+潮氣量＜50ml+呼末CO?波形消失+SpO?驟降≥5%。責(zé)任人：第一目擊護(hù)士（任何崗位）。操作步驟：1.1立即呼叫“氣管導(dǎo)管脫出紅色代碼”+床號(hào)，按下床頭紅色按鈕；1.2同時(shí)手指口鼻腔評(píng)估：未見導(dǎo)管外露→完全脫出；見導(dǎo)管外露→部分脫出；1.3記錄時(shí)間（T0），啟動(dòng)計(jì)時(shí)器。階段2：現(xiàn)場穩(wěn)定（T0+15s2min）責(zé)任人：氣道護(hù)士（E角）+責(zé)任護(hù)士。資源清單：①紅色氣道箱（含簡易呼吸器、3號(hào)面罩、10L氧、60ml注射器、備用氣管導(dǎo)管6.58.0各1、導(dǎo)絲、利多卡因、丙泊酚、羅庫溴銨、腎上腺素、2%利多卡因噴劑）；②負(fù)壓吸引器+12F吸痰管；③監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)備用。操作步驟：2.1氣道護(hù)士立即給予100%氧手動(dòng)通氣，觀察胸廓起伏；2.2責(zé)任護(hù)士抽血?dú)猓飫?dòng)脈1ml），同時(shí)建立第二路靜脈20G；2.3若SpO?＜80%，采用雙手托下頜+口咽通氣道，準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺套裝；2.4呼吸治療師關(guān)閉原呼吸機(jī)，改為standby，記錄參數(shù)；2.5護(hù)理組長通知麻醉科、主任、總值班，啟動(dòng)應(yīng)急電梯。階段3：氣道再建立（T0+2min15min）決策點(diǎn)：①面罩通氣良好+SpO?≥94%→嘗試無創(chuàng)；②面罩通氣困難或SpO?＜90%→立即再插管；③預(yù)計(jì)困難氣道（MallampatiⅣ、頸圍＞45cm、既往氣管切開）→呼叫纖支鏡+備外科氣道。責(zé)任人：醫(yī)療組長（C角）+麻醉科（G角）。資源清單：①困難氣道車（含視頻喉鏡McGrath、Glidescope、纖支鏡、LMASupreme35號(hào)、Melker套裝、11號(hào)刀片、6.0帶囊氣管切開套管）；②藥品：丙泊酚1%2mg/kg、羅庫溴銨1.2mg/kg、芬太尼3μg/kg、腎上腺素1mg/10ml、2%利多卡因5ml；③超聲：床旁滑車超聲確認(rèn)氣管位置。操作步驟：3.1快速誘導(dǎo)：丙泊酚+羅庫溴銨+芬太尼，環(huán)狀軟骨按壓（Sellick）；3.2首次嘗試視頻喉鏡，限時(shí)60s；3.3若失敗，立即置入LMASupreme通氣，呼叫五官科行外科氣道；3.4確認(rèn)導(dǎo)管位置：呼末CO?≥5波形+雙側(cè)胸廓對稱+超聲氣管橫切面“子彈征”+聽診雙肺呼吸音；3.5氣囊壓25cmH?O，固定“H型”膠貼+加固帶，記錄深度（門齒22cm）；3.6胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端距隆突35cm。階段4：后續(xù)管理（T0+15min24h）責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士+呼吸治療師+醫(yī)療組長。操作步驟：4.1鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS2~0，丙泊酚+右美托咪定聯(lián)合；4.2呼吸機(jī)肺保護(hù)策略：Vt6ml/kgPBW，PEEP512cmH?O，F(xiàn)iO?滴定SpO?9296%；4.3血?dú)鈗2h×4次，穩(wěn)定后q4h；4.4抗生素：若插管＞48h且分泌物膿性，送培養(yǎng)后經(jīng)驗(yàn)性哌拉西林他唑巴坦；4.5營養(yǎng)：24h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，目標(biāo)25kcal/kg；4.6心理干預(yù)：插管后12h內(nèi)由心理科會(huì)診，家屬床旁視頻安撫；4.7不良事件上報(bào)：24h內(nèi)通過醫(yī)院安全系統(tǒng)填寫《UE根因分析表》，上傳錄音、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。階段5：根因分析與改進(jìn)（T+24h7d）責(zé)任人：質(zhì)控員（H角周XX139xxxx1111）+科主任。工具：魚骨圖、5Why、HFMEA。輸出：①確定根本原因（例：夜間護(hù)患比1:3、固定方式失效、鎮(zhèn)靜中斷）；②計(jì)算可避免度≥80%，列入科室QCC課題；③修訂SOP：將“H型”膠貼改為“雙H+彈性繃帶繞頸1圈”，氣囊壓監(jiān)測改為q1h；④培訓(xùn)：1周內(nèi)完成全員2h工作坊，考核通過率≥95%。四、資源清單（常備基數(shù)）1.搶救藥品：丙泊酚20支/班、羅庫溴銨20支、芬太尼20支、腎上腺素10支、2%利多卡因10支、甲強(qiáng)龍10支。2.耗材：氣管導(dǎo)管6.58.0各5根、導(dǎo)絲5根、LMA35號(hào)各2、纖支鏡一次性鞘5、無菌手套20副、10ml注射器30、60ml注射器10。3.設(shè)備：視頻喉鏡2套、纖支鏡1套、困難氣道車1、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1、床旁超聲1、Melker套裝2、環(huán)甲膜穿刺針2、高流量氧濕化儀1。4.通訊：對講機(jī)4、應(yīng)急電話分機(jī)2、紅色報(bào)警按鈕24床每床1。五、演練計(jì)劃1.頻次：①桌面推演：每月第一周周三15:00，時(shí)長1h；②實(shí)戰(zhàn)演練：每季度第三周周五02:30（夜間突擊），時(shí)長30min；③聯(lián)合演練：每年6月與麻醉科、五官科、急診科聯(lián)合1次，模擬困難氣道+ECPR。2.場景設(shè)計(jì)：①標(biāo)準(zhǔn)場景：A級(jí)完全脫出+SpO?70%；②變異場景：B級(jí)部分脫出+肥胖+面罩通氣困難；③極端場景：C級(jí)導(dǎo)管移位+同時(shí)2床并發(fā)UE。3.評(píng)估指標(biāo)：①到場時(shí)間：氣道護(hù)士≤60s、麻醉科≤5min；②再插管成功率：一次成功≥90%，總成功100%；③SpO?最低值≥80%；④記錄完成率100%；⑤演練滿意度≥90%。4.考核：①現(xiàn)場打分表50項(xiàng)，＜90分需復(fù)訓(xùn)；②360°評(píng)價(jià)：醫(yī)生護(hù)士技師互評(píng)；③與績效掛鉤：演練成績占月度績效10%。六、動(dòng)態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)監(jiān)測：①建立“UE實(shí)時(shí)監(jiān)測面板”，每日自動(dòng)抓取呼吸機(jī)報(bào)警、護(hù)士交班、不良事件；②每月統(tǒng)計(jì)發(fā)生率，目標(biāo)＜0.5/100插管日；③若連續(xù)2個(gè)月超標(biāo)，立即啟動(dòng)臨時(shí)演練。2.文獻(xiàn)追蹤：①質(zhì)控員每季度檢索PubMed、CNKI，篩選近3個(gè)月UE相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)≥5篇；②證據(jù)等級(jí)ⅠⅡ級(jí)直接提交科室循證小組，2周內(nèi)完成證據(jù)轉(zhuǎn)化。3.修訂流程：①小修訂（文字、數(shù)值）：科主任+護(hù)士長雙簽，24h生效；②大修訂（流程、職責(zé)）：需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批，7d公示；③版本號(hào)采用“年月日+序號(hào)”，如UESOP2025061501，舊版本即時(shí)回收銷毀。4.培訓(xùn)閉環(huán)：①修訂后24h內(nèi)推送“釘釘”必讀，未讀人員自動(dòng)短信提醒；②48h內(nèi)完成線上考核≥90分；③下周晨會(huì)抽問3人，答錯(cuò)1人即重新培訓(xùn)。5.設(shè)備迭代：①每年12月進(jìn)行設(shè)備盤點(diǎn)，淘汰使用＞5年或維修＞3次/年的氣道車；②引入新技術(shù)：2025年試點(diǎn)“氣囊壓持續(xù)監(jiān)測+藍(lán)牙報(bào)警”系統(tǒng)，2026年覆蓋全科室。七、特殊人群與情境補(bǔ)充1.兒科ICU：①導(dǎo)管型號(hào)≤4.5mm，固定采用“雙∞”法+水膠體敷料；②鎮(zhèn)靜首選右美托咪定0.5μg/kg/h，避免呼吸抑制；③演練時(shí)增加家長陪伴場景，降低恐懼。2.傳染病患者（結(jié)核、新冠）：①三級(jí)防護(hù)+動(dòng)力送風(fēng)；②纖支鏡操作在負(fù)壓艙完成；③演練采用模擬人替代真人。3.院外轉(zhuǎn)運(yùn)：①救護(hù)車配備便攜式呼吸機(jī)、紅色氣道箱；②轉(zhuǎn)運(yùn)前