肝移植受體微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)展2025肝移植是治療終末期肝病的有效手段［1-3］。開放手術(shù)仍是目前肝移植受者的常規(guī)術(shù)式［4-5］。微創(chuàng)手術(shù)是近幾十年來外科領(lǐng)域重要的突破之一［6-8］。近年來其在肝膽外科領(lǐng)域也得到了越來越多的應(yīng)用［8-13］。與傳統(tǒng)的肝臟手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快及切口感染率低等優(yōu)勢(shì)。自開展腹腔鏡活體供肝切取手術(shù)后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在移植領(lǐng)域的應(yīng)用不斷拓展［14-19］，不但多個(gè)中心將腔鏡下活體供肝切取大量應(yīng)用［20-23］，手助腹腔鏡以及機(jī)器人輔助技術(shù)也被創(chuàng)新性應(yīng)用于此領(lǐng)域［24-29］。近幾年，將微創(chuàng)理念應(yīng)用于供肝植入環(huán)節(jié)也在逐步探索中，包括新型器械的研發(fā)、手術(shù)入路的改進(jìn)等多種創(chuàng)新理念的提出。本篇述評(píng)不僅系統(tǒng)性回顧微創(chuàng)技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的最新進(jìn)展，更著重于分析其應(yīng)用現(xiàn)狀、評(píng)估其在真實(shí)世界中的效益與風(fēng)險(xiǎn)、剖析技術(shù)瓶頸及倫理考量，并對(duì)其未來發(fā)展方向提出具有前瞻性的思考和判斷。微創(chuàng)技術(shù)在受體中的應(yīng)用這是微創(chuàng)技術(shù)在受體手術(shù)中最大的挑戰(zhàn)和前沿。但是不同于腹腔鏡在其他實(shí)體器官移植的早期應(yīng)用，由于肝移植無肝期的敏感性，近年才逐漸有移植中心將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于受體。第一例是來自法國巴黎的Olivier團(tuán)隊(duì)首次將腹腔鏡應(yīng)用于受體［30］?；颊呤且幻?2歲女性，10年前因原發(fā)性小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在中線切口下切除腫瘤。術(shù)者采用純腹腔鏡全肝切除術(shù)和使用已有的中線切口植入供肝。全肝切除術(shù)持續(xù)225min，開放后未發(fā)生嚴(yán)重出血。無肝期約43min，熱缺血時(shí)間約38min，冷缺血時(shí)間約466min，患者于術(shù)后15日出院。隨訪3個(gè)月后，患者無局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)跡象，恢復(fù)良好。來自韓國首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)者也報(bào)道了使用腹腔鏡進(jìn)行受體肝切除術(shù)的系列研究。研究共納入5例患者：前2例患者中轉(zhuǎn)開腹，后3例患者成功完成單純腹腔鏡肝切除術(shù)，移除病肝后，并在這3例患者中用上中線切口成功植入供體右半肝移植物。在成功完成腹腔鏡病肝切除的3例患者中，門靜脈阻斷持續(xù)時(shí)間分別為161、188min和160min。切除肝臟所需時(shí)間分別為285、180min和166min，總手術(shù)時(shí)間分別為640、575min和499min。住院時(shí)間分別為30、26d和15d。術(shù)者認(rèn)為微創(chuàng)肝移植術(shù)可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和移植團(tuán)隊(duì)對(duì)選定的患者進(jìn)行［31］。在首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院完成首例純腹腔鏡肝臟移植［32］。供肝采用純腹腔鏡下切除獲取右半肝，受體病肝游離也采用腹腔鏡完成，并通過恥骨聯(lián)合上方Pfannenstiel切口取出，此切口可放置GelPort，用于緊急情況的手助入路?？偸中g(shù)時(shí)間為960min，吻合肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管所需時(shí)間分別為42、34、49、45min。熱缺血時(shí)間為84min，整個(gè)門靜脈阻斷時(shí)間212min，受體術(shù)后第11天出院，術(shù)后無并發(fā)癥。自此標(biāo)志著真正意義的腹腔鏡肝移植完成。同一團(tuán)隊(duì)成員又首次將機(jī)器人引入肝移植的受體手術(shù)階段［33］。在腹腔鏡下完成病肝切除，病肝從Pfannenstiel切口取出，將修整后的右半肝從Pfannenstiel切口放入，肝動(dòng)脈和膽管使用機(jī)器人輔助完成吻合，吻合開放后使用腹腔鏡進(jìn)行后續(xù)的止血操作；熱缺血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)120min，肝動(dòng)脈吻合長(zhǎng)達(dá)2h，膽道的二次熱缺血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5h，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)開腹手術(shù)水平。其團(tuán)隊(duì)之后又在同年將機(jī)器人應(yīng)用于受體肝移植手術(shù)中的更多階段［34］。受者的總手術(shù)時(shí)間為12h，包括腹腔鏡肝切除術(shù)（140min）和機(jī)器人輔助移植（220min）。熱缺血和冷缺血時(shí)間分別為87min和220min，機(jī)器人對(duì)接耗時(shí)27min，肝靜脈、門靜脈吻合時(shí)間分別為35min和28min；開放后發(fā)生輕度再灌注綜合征，但受體生命體征逐漸改善。肝動(dòng)脈吻合術(shù)和膽管重建時(shí)間分別為83min和66min。術(shù)后19d受體達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院，術(shù)后6d活體捐贈(zèng)者出院。2024年2月至3月，有6例患者在里斯本和摩德納大學(xué)肝臟移植中心接受了全完機(jī)器人輔助的肝移植術(shù)［35］。在移植過程中的熱缺血時(shí)間為55～90min，整個(gè)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為440～710min。手術(shù)的中位總時(shí)長(zhǎng)為595min。僅有1例受者出現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)間的高膽紅素血癥。住院的中位時(shí)間是7.5d。呂毅團(tuán)隊(duì)在2024年提出磁吻合技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡移植中的門靜脈吻合。其手術(shù)時(shí)間為495（420～630）min。肝切除術(shù)和下腔靜脈吻合術(shù)的時(shí)間分別為239（150～300）min和14.5（10.0～19.0）min。值得注意的是，無肝期時(shí)間為25（20～35）min，顯著短于以往的腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)的43～240min。所有患者在超過12個(gè)月的隨訪后均出院回家，且未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。并且推動(dòng)完成了肝移植受者微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)指南［36］，對(duì)中國肝移植微創(chuàng)化進(jìn)展作出了突出貢獻(xiàn)。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于肝移植的價(jià)值與爭(zhēng)議微創(chuàng)技術(shù)為肝移植帶來的益處遠(yuǎn)不止于體表的“小切口”和美觀，對(duì)活體供者而言，這是倫理上的巨大進(jìn)步。微創(chuàng)手術(shù)顯著減輕了供者——這一健康人群的身體創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，緩解了術(shù)后疼痛，縮短了住院時(shí)間［37-39］，使其能更快回歸正常生活和工作，這在一定程度上可能鼓勵(lì)更多人愿意捐獻(xiàn)，具有緩解器官短缺的巨大潛力。對(duì)受體患者減少術(shù)中創(chuàng)傷：可能減少術(shù)中出血和輸血需求；加速術(shù)后康復(fù)，疼痛更輕，下床活動(dòng)更早，腸道功能恢復(fù)更快。更小的腹壁切口意味著更低的切口感染、裂開和切口疝的發(fā)生率。腹腔鏡操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器官干擾小，可能減輕術(shù)后腹腔粘連。機(jī)器人系統(tǒng)提供了更清晰、放大的三維手術(shù)視野和更靈活精準(zhǔn)的操作，有助于完成更精細(xì)的血管吻合術(shù)，可能降低技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)技術(shù)在肝移植領(lǐng)域，尤其是受體手術(shù)中應(yīng)用的巨大挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議。無論是腹腔鏡還是機(jī)器人肝移植，都對(duì)外科醫(yī)生提出了極高的技術(shù)要求，學(xué)習(xí)曲線非常陡峭［32-34］。這要求術(shù)者不僅精通肝移植和肝膽胰外科的開放手術(shù)，還需具備高超的微創(chuàng)外科技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)操作更精細(xì)、步驟更復(fù)雜，尤其在初期，手術(shù)時(shí)間可能顯著長(zhǎng)于開放手術(shù)［32］。機(jī)器人系統(tǒng)本身造價(jià)高，配套器械成本也高，這對(duì)醫(yī)療資源是巨大消耗。腹腔鏡下的肝門解剖和控制肝后下腔靜脈或肝靜脈出血極具挑戰(zhàn)性。氣腹壓力對(duì)門靜脈系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)的影響仍需深入研究。長(zhǎng)時(shí)間的氣腹和手術(shù)操作是否對(duì)供肝的灌注和功能產(chǎn)生負(fù)面影響？復(fù)雜的微創(chuàng)血管吻合其長(zhǎng)期通暢率是否與開放手術(shù)相當(dāng)？這些都需要更長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)和更大量的病例來證實(shí)。另外必須強(qiáng)調(diào)，中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)不應(yīng)被視為手術(shù)失敗，而是安全保障。所有開展此類手術(shù)的團(tuán)隊(duì)都必須具備隨時(shí)快速中轉(zhuǎn)開腹的能力和心理準(zhǔn)備。高昂的費(fèi)用是否會(huì)導(dǎo)致只有少數(shù)患者能享受這項(xiàng)技術(shù)，加劇醫(yī)療資源分配的不公，在技術(shù)探索初期如何平衡技術(shù)創(chuàng)新與患者安全最優(yōu)化的倫理原則，這些問題都有待進(jìn)一步探索。未來展望與發(fā)展方向微創(chuàng)技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的未來充滿機(jī)遇與挑戰(zhàn)，其發(fā)展將依賴于多方面協(xié)同進(jìn)步。開發(fā)專門為肝移植微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計(jì)的器械，如更適合深部腔內(nèi)吻合的血管吻合器、持針器，以及更有效的術(shù)中止血設(shè)備和能量平臺(tái)。進(jìn)一步降低機(jī)器人系統(tǒng)成本，提高其可及性。將復(fù)雜手術(shù)分解為標(biāo)準(zhǔn)化模塊，建立規(guī)范的培訓(xùn)路徑和動(dòng)物模型，幫助外科醫(yī)生安全度過學(xué)習(xí)曲線。未來可能需要建立專門的微創(chuàng)肝移植培訓(xùn)中心和資質(zhì)認(rèn)證體系。微創(chuàng)肝移植的成功絕非外科醫(yī)生一人之功。它需要麻醉醫(yī)生、器官獲取團(tuán)隊(duì)、手術(shù)護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)、康復(fù)醫(yī)師等的緊密協(xié)作，共同管理術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后快速康復(fù)等環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)開展多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，嚴(yán)謹(jǐn)比較微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放肝移植術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后、生活質(zhì)量和成本效益，用高級(jí)別證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐指南的制定。結(jié)論微創(chuàng)技術(shù)為肝移植領(lǐng)域注入了新的活力，代表了外科發(fā)展追求精準(zhǔn)、安全、快速康復(fù)的必然趨勢(shì)。它在活體供肝獲取方面已證明其價(jià)值，并在受體手術(shù)的微創(chuàng)化方面取得了初步突破，展現(xiàn)了改善供、受體雙方預(yù)后的巨大潛力。然而，我們必須秉持嚴(yán)謹(jǐn)、客觀和批判性的態(tài)度。目前受體全流