子宮肌瘤與妊娠并發(fā)癥防治及全程管理策略2026妊娠期子宮肌瘤的患病率為1.6%～10.7%。合并子宮肌瘤的妊娠通常無并發(fā)癥。然而，并發(fā)癥也可能發(fā)生，尤其是在多發(fā)性肌瘤、肌瘤直徑大于5cm或肌瘤位于子宮下段。10%～30%的妊娠期子宮肌瘤患者在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，其中最常見的是紅色變性，發(fā)生率為8%。關(guān)于子宮肌瘤與妊娠結(jié)局相關(guān)性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)十分有限。潛在產(chǎn)科并發(fā)癥包括早產(chǎn)（風(fēng)險(xiǎn)增加，OR=1.5；95%CI=1.3~1.7）、胎位異常（OR=2.65；95%CI=1.60~3.70）、胎盤早剝（OR=2.63；95%CI=1.38~3.88）、前置胎盤（OR=2.21；95%CI=1.48~2.94）、剖宮產(chǎn)（OR=2.60；95%CI=2.02~3.18）、產(chǎn)后出血（OR=2.95；95%CI=1.86~4.66）以及其他罕見情況。大多數(shù)子宮肌瘤患者可經(jīng)陰道分娩且無并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)通?；跇?biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科指征實(shí)施，建議盡可能避免在剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)。一、引言妊娠期子宮肌瘤的患病率為1.6%～10.7%，受孕婦年齡、種族/民族等多種因素影響。一項(xiàng)研究顯示，19~25歲患者妊娠期子宮肌瘤的患病率為12%，而35~42歲患者則升至32%。此外，按種族劃分，非西班牙裔黑人女性患病率最高為14%，非西班牙裔白人女性為9%，西班牙裔女性為6%，亞裔或太平洋島民女性為10%。全球范圍內(nèi)孕婦生育年齡呈上升趨勢(shì)，這將導(dǎo)致妊娠期子宮肌瘤患病率增加。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）建議將子宮黏膜下肌瘤分為0型（帶蒂宮腔內(nèi)肌瘤）、1型（＜50%位于子宮內(nèi)膜內(nèi)）和2型（≥50%位于子宮肌層內(nèi)）；其他類型肌瘤包括3型（與子宮內(nèi)膜接觸，但100%位于子宮肌層內(nèi)）、4型（肌壁間肌瘤）、5型（漿膜下肌瘤，≥50%位于子宮肌層內(nèi)）、6型（漿膜下肌瘤，＜50%位于子宮肌層內(nèi)）、7型（帶蒂漿膜下肌瘤）、8型（宮頸肌瘤、寄生性肌瘤）；混合型肌瘤既與子宮內(nèi)膜接觸，又與子宮漿膜層接觸。孕前子宮肌瘤的管理面臨臨床挑戰(zhàn)，尤其是無癥狀、FIGO3型或混合型2~5型（黏膜下或漿膜下肌瘤，平均直徑超半數(shù)位于子宮肌層內(nèi)）且直徑≤5cm的肌瘤。既往行子宮肌瘤切除術(shù)的患者再次妊娠時(shí)，面臨子宮破裂、胎盤植入譜系疾病、前置胎盤等風(fēng)險(xiǎn)升高的挑戰(zhàn)。紅色變性且保守治療無效的肌瘤可能需要在妊娠期行急診手術(shù)。子宮肌瘤相關(guān)并發(fā)癥包括早產(chǎn)、胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及其他罕見情況。本文旨在為子宮肌瘤患者或有子宮肌瘤切除術(shù)史患者的妊娠管理提供良好臨床實(shí)踐建議。二、孕前咨詢與子宮肌瘤切除術(shù)孕前子宮肌瘤切除術(shù)的決策需個(gè)體化制定，需考慮患者年齡、既往生殖史、癥狀嚴(yán)重程度及肌瘤大小和位置。計(jì)劃妊娠女性的年齡不斷增長，這導(dǎo)致不孕、子宮肌瘤及早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)升高。子宮肌瘤可能導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性早期流產(chǎn)，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)主要來自觀察性研究，且結(jié)果常相互矛盾。對(duì)于有生育需求的有癥狀患者，長期藥物治療常產(chǎn)生不良反應(yīng)，且停藥后癥狀會(huì)快速反彈，因此總體效果不佳。對(duì)于有生育需求且存在月經(jīng)過多伴有黏膜下肌瘤（FIGO0型、1型或部分2型）的患者，建議行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，可緩解癥狀并優(yōu)化生育能力。對(duì)于有生育需求的無癥狀黏膜下肌瘤患者的管理需個(gè)體化，接受宮腔鏡肌瘤切除術(shù)的黏膜下子宮肌瘤患者與未接受該手術(shù)的患者分娩結(jié)局相似。對(duì)于有生育需求且存在癥狀伴有非黏膜下肌瘤的患者，建議行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（有無機(jī)器人輔助均可）或開腹手術(shù)。腹腔鏡與開腹手術(shù)的選擇取決于肌瘤的數(shù)量、大小、位置及外科醫(yī)生的技術(shù)水平。關(guān)于兩組患者妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)有限，但活產(chǎn)率相似。子宮肌瘤患者的孕前管理總結(jié)于表1。影像學(xué)研究表明，術(shù)后3個(gè)月子宮愈合，但其他研究表明，子宮愈合可能需至術(shù)后6個(gè)月。鑒于生育能力隨年齡增長而下降，這引出了一個(gè)問題：等待更長時(shí)間是否更有利于避免妊娠和分娩期間的子宮破裂，還是會(huì)因延遲妊娠而處于不利地位。術(shù)后延遲妊娠可能增加子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估，3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為34.2%～41.6%。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，目前尚無足夠數(shù)據(jù)建議子宮肌瘤切除術(shù)與妊娠之間的最短時(shí)間間隔以避免子宮破裂。接受子宮肌瘤切除術(shù)的患者應(yīng)知曉，子宮破裂可能發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，尤其是妊娠晚期，且應(yīng)告知該并發(fā)癥的臨床癥狀。在為患者提供術(shù)后嘗試妊娠的適當(dāng)?shù)却龝r(shí)間咨詢時(shí)，需個(gè)體化評(píng)估每例病例。每份手術(shù)報(bào)告應(yīng)包含以下具體信息：?肌瘤的大小和位置?實(shí)施的手術(shù)類型?手術(shù)詳細(xì)信息（包括是否使用能量器械、是否進(jìn)入宮腔以及縫合層數(shù)）?術(shù)后觀察結(jié)果三、妊娠期及產(chǎn)后肌瘤體積與大小的變化妊娠期子宮肌瘤的生長受妊娠相關(guān)類固醇激素水平升高和子宮血流量增加的影響。妊娠期雌激素和孕激素水平升高被認(rèn)為在肌瘤生長中起關(guān)鍵作用。子宮肌瘤中雌激素受體的表達(dá)高于鄰近子宮肌層。胎盤和胎兒分泌的性類固醇及其他激素及其協(xié)同作用可能影響肌瘤生長。多項(xiàng)研究表明，人絨毛膜促性腺激素（hCG）可直接或通過影響催乳素分泌增加肌瘤細(xì)胞數(shù)量，從而促進(jìn)肌瘤生長；這可以解釋為何肌瘤在妊娠早期更易增大。孕前體重指數(shù)（BMI）較高與妊娠期子宮肌瘤增大風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因?yàn)榉逝謺?huì)影響調(diào)控肌瘤生長的激素和代謝過程。妊娠期小肌瘤比大肌瘤更易增大。直徑1～3cm的肌瘤大小通常保持穩(wěn)定?？v向研究表明，高達(dá)71.4%的子宮肌瘤在妊娠早中期增大，肌瘤大小通常在妊娠中晚期保持穩(wěn)定，在產(chǎn)后縮小。分娩后肌瘤縮小是常見現(xiàn)象。70%活產(chǎn)的女性中，子宮肌瘤體積從妊娠早期到產(chǎn)后3~6個(gè)月減少超過50%。與分娩相關(guān)的復(fù)雜機(jī)械和細(xì)胞機(jī)制都可能導(dǎo)致肌瘤縮小，包括胎盤娩出、缺氧、血管變化、激素變化、細(xì)胞凋亡及產(chǎn)后子宮復(fù)舊。黏膜下肌瘤的變化最大（1.8cm改變），而肌壁間肌瘤（0.2cm）、漿膜下肌瘤（0.6cm）或帶蒂肌瘤（0.5cm）的變化較小。肌瘤大小變化取決于其位置，例如子宮下段肌瘤的直徑變化（1.4cm）可能大于子宮體部（0.5cm）和底部（0.4cm）的肌瘤。哺乳可抑制卵巢類固醇激素的產(chǎn)生。因此，由于激素暴露減少，母乳喂養(yǎng)期間肌瘤大小保持穩(wěn)定或縮小。四、臨床表現(xiàn)與妊娠并發(fā)癥01、妊娠期子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)妊娠期子宮肌瘤通常無癥狀，但出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)疼痛、盆腔壓迫感和/或陰道出血。最常見的癥狀是疼痛，且隨著腫瘤增大而加重。其他潛在癥狀可能包括輕度白細(xì)胞增多、發(fā)熱、惡心和嘔吐。癥狀通常在妊娠早期末和妊娠中期初出現(xiàn)，此時(shí)肌瘤達(dá)到最大體積。妊娠期最常見的并發(fā)癥是紅色變性，發(fā)生率為8%。該并發(fā)癥由急性外周靜脈血栓形成導(dǎo)致，進(jìn)而引起肌瘤梗死和壞死。發(fā)生紅色變性的妊娠期女性常表現(xiàn)為突發(fā)性局限性腹痛、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐、肌瘤局部壓痛及白細(xì)胞增多。肌瘤扭轉(zhuǎn)是妊娠期子宮肌瘤的另一種并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)與紅色變性相似，對(duì)于既往診斷為帶蒂肌瘤的患者，應(yīng)考慮該并發(fā)癥的可能。這兩種疾病的鑒別至關(guān)重要，因?yàn)榧t色變性采用保守治療，而扭轉(zhuǎn)需要手術(shù)干預(yù)。肌瘤疼痛患者的治療通常從保守治療開始。非甾體抗炎藥（NSAIDs）通常推薦作為初始治療，療程最長48小時(shí)。此外，還可采用住院治療、靜脈補(bǔ)液和止吐藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議，妊娠30周后避免使用NSAIDs緩解疼痛；若妊娠20~30周需要治療，應(yīng)將劑量限制在最低有效劑量且療程最短，以降低動(dòng)脈導(dǎo)管過早閉合、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺動(dòng)脈高壓和羊水過少的風(fēng)險(xiǎn)。低劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)優(yōu)于NSAIDs。妊娠期子宮肌瘤的管理以保守治療為主，但如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)或藥物治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。02產(chǎn)科并發(fā)癥關(guān)于子宮肌瘤與妊娠結(jié)局相關(guān)性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)十分有限。研究數(shù)據(jù)表明，早期妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒胎位異常和胎盤早剝等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)略有增加。大多數(shù)研究未顯示不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。早期妊娠流產(chǎn)一項(xiàng)納入9項(xiàng)隊(duì)列研究（＞20000名孕婦）的薈萃分析顯示，子宮肌瘤的存在與妊娠流產(chǎn)之間沒有關(guān)聯(lián)，但該研究未考慮肌瘤位置。多發(fā)性肌瘤患者的妊娠流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可能高于單發(fā)性肌瘤患者。黏膜下肌瘤對(duì)著床、胎盤形成和持續(xù)妊娠有負(fù)面影響。肌壁間肌瘤的影響存在更多爭議，但主要為漿膜下或帶蒂的肌瘤不太可能導(dǎo)致早期妊娠流產(chǎn)。早產(chǎn)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述報(bào)告，子宮肌瘤妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（未校正OR=1.5；95%CI=1.3~1.7；RR=1.43；95%CI=1.27~1.60）。多發(fā)性肌瘤患者的早產(chǎn)發(fā)生率高于單發(fā)性肌瘤患者（18%vs.6%；P=0.05）。肌瘤直徑＞5cm的妊娠期女性與肌瘤較小或無肌瘤的女性相比，分娩孕周顯著更早。盡管肌瘤會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但如果沒有其他危險(xiǎn)因素，無需進(jìn)行宮頸長度篩查。胎盤早剝系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述確定，子宮肌瘤與胎盤早剝之間存在顯著關(guān)聯(lián)（OR=2.63；95%CI=1.38~3.88；OR=1.60；95%CI=1.20~2.14）。黏膜下肌瘤、胎盤后肌瘤以及體積＞200mL（相當(dāng)于直徑7~8cm）的肌瘤與胎盤早剝的最高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些肌瘤可導(dǎo)致胎盤部位血流異常，進(jìn)而可能導(dǎo)致胎盤剝離。胎位異常一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤與足月時(shí)胎位異常之間存在顯著關(guān)聯(lián)（OR=2.65；95%CI=1.60~3.70）。導(dǎo)致宮腔扭曲的大型黏膜下肌瘤、多發(fā)性肌瘤、位于胎盤后方或子宮下段的肌瘤以及大型肌瘤（直徑＞10cm）與胎兒胎位異常的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。前置胎盤一項(xiàng)納入255886例病例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤與前置胎盤之間存在顯著關(guān)聯(lián)（OR=2.21；95%CI=1.48~2.94）；此外，肌瘤直徑≥5cm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。剖宮產(chǎn)薈萃分析結(jié)果表明，子宮肌瘤患者的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（OR=2.09；95%CI=1.69~2.58，P＜0.001；OR=2.60；95%CI=2.02~3.18）。肌瘤位置對(duì)分娩方式有顯著影響，子宮下段肌瘤患者的剖宮產(chǎn)率高于子宮體部肌瘤患者（86%vs.40%；P=0.01）。子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)率增加主要是由于胎位異常、前置胎盤、宮縮乏力、產(chǎn)道梗阻以及與胎盤早剝相關(guān)的胎心異常。然而，由于研究存在偏倚，因果關(guān)聯(lián)尚未得到證實(shí)。產(chǎn)后出血薈萃分析數(shù)據(jù)表明，子宮肌瘤合并妊娠的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)升高（未校正OR=1.8；95%CI=1.4~2.2；OR=2.95；95%CI=1.86~4.66）。肌瘤位置可能對(duì)產(chǎn)后出血率有顯著影響，子宮下段肌瘤患者的產(chǎn)后出血率（22%vs.11%；P=0.03）和估計(jì)失血量（830±551mLvs.573±383mL；P=0.03）均高于子宮體部肌瘤患者。大型肌瘤患者的分娩時(shí)失血量顯著高于無肌瘤或小型肌瘤（≤5cm）患者（分別為645.1mL、486.8mL和535.6mL），輸血率也更高（分別為12.2%、1.1%和0.0%）。其他并發(fā)癥功能障礙性分娩、胎兒畸形（肢體短缺缺陷、先天性斜頸和頭顱畸形的病例報(bào)告）、子宮嵌頓、尿潴留或急性腎衰竭相關(guān)的尿路梗阻、產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻和肌瘤膿腫等產(chǎn)科并發(fā)癥極為罕見。在子宮肌瘤合并妊娠中，胎膜早破、胎兒生長受限、胎兒死亡和子癇前期等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能并未增加。五、妊娠期子宮肌瘤的評(píng)估與隨訪超聲是子宮肌瘤初步評(píng)估的最適宜方法。妊娠早期是診斷和評(píng)估肌瘤的最佳時(shí)期。在妊娠早期準(zhǔn)確確定肌瘤的數(shù)量、大小和位置后，應(yīng)每月進(jìn)行超聲檢查，因?yàn)榧×錾L可能改變相關(guān)產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查中，尤其是存在小型肌瘤時(shí)，很難區(qū)分肌瘤與子宮肌層的生理性增厚。建議30分鐘后重復(fù)掃描，并使用低頻設(shè)置的彩色多普勒。此外，多普勒有助于評(píng)估肌瘤的血流情況，因?yàn)檠魅笔Э赡芴崾炯×霭l(fā)生并發(fā)癥。然而，磁共振成像（MRI）在識(shí)別肌瘤的大小、位置、數(shù)量以及肌瘤侵入子宮肌層的程度方面靈敏度最高。由于MRI診斷準(zhǔn)確性高，對(duì)于鑒別肌瘤紅色變性和扭轉(zhuǎn)應(yīng)考慮采用該檢查。當(dāng)懷疑肌瘤快速生長或考慮手術(shù)治療時(shí)，MRI可提供肌瘤的解剖位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等信息，具有一定的實(shí)用價(jià)值。MRI在肌瘤特征描述中起著關(guān)鍵作用，尤其是當(dāng)肌瘤位于子宮前壁下段且需要行剖宮產(chǎn)時(shí)。通常，剖宮產(chǎn)僅用于標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科指征，如果考慮計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，外科醫(yī)生需要通過超聲確定切口位置，必要時(shí)可借助MRI。六、妊娠期子宮肌瘤切除術(shù)無癥狀肌瘤的手術(shù)通常延遲至分娩和哺乳后進(jìn)行。保守治療是有癥狀肌瘤的首選管理方法。由于妊娠期子宮血流量和體積增加，子宮肌瘤切除術(shù)存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，且可能出現(xiàn)子宮破裂、早期妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)等潛在并發(fā)癥，因此妊娠期不常規(guī)行子宮肌瘤切除術(shù)。當(dāng)切除黏膜下、后壁或多發(fā)性肌壁間肌瘤時(shí)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。?妊娠期子宮肌瘤切除術(shù)的指征：?保守治療72小時(shí)后癥狀仍持續(xù)存在?帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)?大型肌瘤嚴(yán)重壓迫其他盆腔器官?快速生長，可能掩蓋惡性病變一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，藥物治療無效的腹痛是手術(shù)的最常見原因，切除肌瘤的主要組織病理學(xué)表現(xiàn)為壞死和變性。子宮肌瘤切除術(shù)可以在妊娠期的任何時(shí)期進(jìn)行。手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)妊娠時(shí)長、肌瘤位置、類型、大小及其他具體因素個(gè)體化選擇。開腹子宮肌瘤切除術(shù)長期以來被認(rèn)為是首選，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)78.4%的病例采用開腹手術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)可提供更好的腹腔內(nèi)視野，屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)更快。在妊娠中晚期末，由于子宮增大，可采用開腹手術(shù)或Verres針建立腹腔通路。10~15mmHg的二氧化碳?xì)飧购碗p極電凝止血可安全使用。手術(shù)時(shí)建議采取左側(cè)臥位。手術(shù)前后應(yīng)立即監(jiān)測胎兒安危。對(duì)于有脫垂肌瘤且伴有明顯臨床出血、難以控制的疼痛、尿潴留或感染的患者，經(jīng)陰道切除術(shù)是合理的選擇。經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)方式取決于肌瘤類型（宮頸肌瘤或黏膜下肌瘤）以及蒂部/基部厚度，可通過臨床檢查、經(jīng)陰道超聲或MRI確定。七、與子宮肌瘤及子宮肌瘤切除術(shù)相關(guān)的分娩考量01、分娩方式大多數(shù)子宮肌瘤患者可經(jīng)陰道分娩且無并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)基于標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科指征實(shí)施。對(duì)于患有大型宮頸肌瘤或妊娠晚期存在扭曲宮腔且位于胎兒先露部與宮頸之間的子宮下段肌瘤的患者，可考慮計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。如果選擇陰道分娩且無其他引產(chǎn)指征，可等待自然臨產(chǎn)開始。02、與子宮肌瘤切除術(shù)相關(guān)的分娩考量對(duì)于既往行子宮肌瘤切除術(shù)的患者，分娩時(shí)機(jī)和方式應(yīng)根據(jù)既往子宮手術(shù)的具體情況個(gè)體化選擇。對(duì)于廣泛或復(fù)雜的子宮肌瘤切除術(shù)，傾向于剖宮產(chǎn)；對(duì)于簡單的病例，可嘗試陰道分娩。既往行肌壁間子宮肌瘤切除術(shù)的患者，可考慮計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。廣泛子宮肌瘤切除術(shù)是指為切除一個(gè)或多個(gè)較大的肌壁間或黏膜下肌瘤，需要廣泛或完全侵入子宮肌層的手術(shù)。對(duì)于既往行廣泛或復(fù)雜子宮肌瘤切除術(shù)的患者，建議在自然分娩發(fā)動(dòng)開始前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，類似于既往行古典式剖宮產(chǎn)的患者。這些患者的推薦分娩時(shí)間為妊娠36??~37??周。既往手術(shù)范圍較小的患者，可延遲至妊娠38??周分娩。對(duì)于既往行范圍較小、簡單的子宮肌瘤切除術(shù)的患者，建議采用與既往行剖宮產(chǎn)患者相似的管理方式，可嘗試陰道分娩，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測、早期產(chǎn)科麻醉評(píng)估，并具備急診剖宮產(chǎn)的能力。對(duì)于既往患有帶蒂肌瘤的患者，如果沒有其他產(chǎn)科指征，通常不需要額外的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。子宮肌瘤切除術(shù)后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)并不顯著高于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，子宮肌瘤切除術(shù)后子宮破裂的總體發(fā)生率為0.93%（95%CI=0.45~1.92）。子宮肌瘤切除術(shù)后嘗試陰道分娩的患者，子宮破裂發(fā)生率為0.47%（95%CI=0.13~1.70）；宮縮開始前計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的患者，發(fā)生率為1.52%（95%CI=0.65~3.51）；兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往剖宮產(chǎn)史、肌壁間子宮肌瘤切除術(shù)或其他導(dǎo)致子宮肌層損傷的原因（如既往宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術(shù)）可能增加胎盤異常附著的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胎盤植入。關(guān)于孕前子宮肌瘤切除術(shù)與胎盤異常附著相關(guān)性的臨床研究數(shù)據(jù)存在爭議。盡管胎盤植入譜系疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)似乎較低，但建議在妊娠中晚期末或晚期初進(jìn)行超聲檢查，以排查可能的胎盤植入譜系疾病。03、剖宮產(chǎn)術(shù)中的手術(shù)挑戰(zhàn)大型、前壁、子宮下段子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。子宮切口位置的選擇和胎兒娩出可能面臨困難；因此，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。產(chǎn)前超聲應(yīng)明確肌瘤位置、胎兒先露部和胎位。應(yīng)提前確定子宮切口的最佳位置。在某些情況下，可利用產(chǎn)時(shí)超聲輔助這一過程。手術(shù)中，在超聲探頭上套上無菌探頭套，并在子宮漿膜層涂抹無菌凝膠。這樣可以通過超聲定位切口部位，以確定最佳切口位置。為降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前血紅蛋白水平至少達(dá)到9.5～10mg/dL。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好血液制品和自體血回收裝置。針對(duì)高危復(fù)雜剖宮產(chǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案建議可能對(duì)復(fù)雜病例有益。此外，可根據(jù)具體病例考慮術(shù)前放置雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊導(dǎo)管。為給手術(shù)創(chuàng)造足夠空間，可能需要行垂直皮膚切口。子宮切口的選擇應(yīng)避免切開肌瘤，并選擇最易操作的切口線，確保切口距肌瘤邊緣至少2cm。如果可行，首選子宮下段剖宮產(chǎn)。對(duì)于子宮下段存在大型肌瘤的患者，后壁古典式子宮切口通常需要采用J形或U形切口，以避開肌瘤。如果由于子宮旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生難以準(zhǔn)確識(shí)別子宮切口的解剖標(biāo)志，可將患者子宮拉出腹腔。通常應(yīng)避免剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)。接受該手術(shù)的患者血紅蛋白下降更明顯（平均差異0.25～0.27mg/dL），輸血率增加約40%，住院時(shí)間延長。帶蒂漿膜下肌瘤可在剖宮產(chǎn)期間安全切除，不會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。觀察性數(shù)據(jù)表