艾滋病艾滋病期的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）病史采集患者張某，男性，35歲，因“反復(fù)發(fā)熱1月余，伴咳嗽、咳痰、體重下降”于2025年3月10日入院。主訴：近1個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.8-39.5℃，以午后及夜間明顯，伴陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量約50ml/日，無咯血及痰中帶血，同時(shí)出現(xiàn)乏力、盜汗，食欲下降，近1個(gè)月體重下降約8kg。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。2023年因“口腔念珠菌感染”就診時(shí)確診HIV感染，當(dāng)時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為350個(gè)/μL，予“替諾福韋酯+拉米夫定+依非韋倫”抗病毒治療，規(guī)律服藥6個(gè)月后自行停藥，未定期復(fù)查。個(gè)人史：有異性性接觸史（具體不詳），否認(rèn)吸毒史。家族史：無特殊傳染病及遺傳病史。（二）身體評(píng)估1.一般情況：體溫38.9℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg，身高175-，體重52kg，體重x（BMI）16.8kg/m2，呈消瘦貌，精神萎靡，神志清楚，自主體位，查體合作。2.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、蜘蛛痣及出血點(diǎn)，右側(cè)胸背部可見成簇分布的粟粒至黃豆大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，周圍有紅暈，呈帶狀分布，未超過軀體中線，*局部皮膚觸痛明顯。口腔黏膜可見白色凝乳狀斑塊，舌面部分覆蓋，不易擦去，擦去后下方黏膜潮紅、充血。3.淋巴結(jié)：雙側(cè)頸部、腋窩及腹gu溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約0.5-1.0-，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無明顯壓痛。4.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。5.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，右側(cè)胸背部皰疹區(qū)域呼吸動(dòng)度稍減弱。觸覺語顫雙側(cè)對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感。叩診雙肺呈清音。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在細(xì)濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。7.腹部：平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，淋巴細(xì)胞百分比22%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血糖5.1mmol/L，總膽固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。3.免疫學(xué)檢查：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)128個(gè)/μL，CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)850個(gè)/μL，CD4+/CD8+比值0.15。4.病原學(xué)檢查：HIV病毒載量1.25×10?copies/mL。痰培養(yǎng)：肺孢子菌陽性。口腔分泌物培養(yǎng)：白色念珠菌陽性。帶狀皰疹水皰液PCR檢測(cè)：水痘-帶狀皰疹病毒DNA陽性。5.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺肺紋理增多、紊亂，雙下肺可見彌漫性磨玻璃影及網(wǎng)格狀陰影，考慮肺孢子菌肺炎可能性大。腹部超聲示肝脾輕度腫大，余未見明顯異常。（四）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺孢子菌肺炎導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)，證據(jù)為患者咳嗽、咳痰、呼吸急促，雙下肺聞及濕啰音，胸部CT示雙下肺彌漫性病變。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性消耗、食欲下降、感染導(dǎo)致能量消耗增加有關(guān)，證據(jù)為患者近1個(gè)月體重下降8kg，BMI16.8kg/m2，白蛋白28g/L。3.皮膚完整性受損與水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致皮膚水皰、疼痛有關(guān)，證據(jù)為右側(cè)胸背部成簇水皰，*局部觸痛明顯。4.口腔黏膜受損與口腔念珠菌感染有關(guān)，證據(jù)為口腔黏膜白色凝乳狀斑塊，擦去后黏膜潮紅充血。5.焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心歧視、治療壓力有關(guān)，證據(jù)為患者精神萎靡，情緒低落，頻繁詢問病情。6.知識(shí)缺乏與對(duì)艾滋病疾病x、治療方案、自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，證據(jù)為患者自行停藥，對(duì)機(jī)會(huì)性感染預(yù)防知識(shí)欠缺。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕啰音減少或消失，胸部CT病變較前吸收。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，每日進(jìn)食量逐漸增加，每周體重增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上，電解質(zhì)紊亂糾正。（三）皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚水皰逐漸干涸、結(jié)痂，無繼發(fā)感染，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS評(píng)分法），2周內(nèi)皰疹創(chuàng)面愈合。（四）口腔黏膜受損護(hù)理目標(biāo)：患者口腔白色念珠菌斑塊消失，口腔黏膜潮紅充血緩解，口腔疼痛減輕，進(jìn)食時(shí)無明顯不適，3-5日內(nèi)口腔感染控制。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，對(duì)疾病治療有信心。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者能說出艾滋病期的疾病特點(diǎn)、常用治療藥物及不良反應(yīng)，掌握機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防措施，承諾堅(jiān)持規(guī)律服藥，按時(shí)復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄體溫變化趨勢(shì)，觀察熱型及伴隨癥狀。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每2小時(shí)一次，若血氧飽和度低于93%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧療方案。觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，必要時(shí)留取痰標(biāo)本送檢。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況及有無呼吸困難加重表現(xiàn)，如呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。每日復(fù)查血常規(guī)、血生化，每周復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV病毒載量，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。（二）氧療護(hù)理患者入院時(shí)血氧飽和度89%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免脫落。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管一次，清潔鼻腔分泌物，防止堵塞。監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，使血氧飽和度維持在95%以上。當(dāng)患者呼吸困難緩解，血氧飽和度穩(wěn)定在95%以上持續(xù)24小時(shí)后，逐漸降低氧流量至2L/min，觀察患者無不適反應(yīng)后，繼續(xù)維持。告知患者氧療的目的、注意事項(xiàng)，避免自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。（三）用藥護(hù)理1.抗病毒治療：予“替諾福韋酯（300mgpoqd）+拉米夫定（150mgpobid）+多替拉韋（50mgpoqd）”抗病毒治療。指導(dǎo)患者晨起空腹服用多替拉韋，替諾福韋酯與拉米夫定可與食物同服，避免漏服、錯(cuò)服。觀察藥物不良反應(yīng)，如替諾福韋酯可能引起腎功能損害，定期監(jiān)測(cè)腎功能；拉米夫定可能引起胃腸道不適，如惡心、嘔吐，告知患者若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；多替拉韋可能引起頭痛、腹瀉等，密切觀察患者反應(yīng)。建立服藥時(shí)間表，每日提醒患者服藥，確保服藥依從性。2.抗感染治療：（1）肺孢子菌肺炎：予磺胺甲噁唑片（SMZco）2片potid，療程21天。服藥前詢問患者過敏史，首次服藥后觀察30分鐘，有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以減少藥物對(duì)腎臟的損害。定期復(fù)查尿常規(guī)，觀察有無結(jié)晶尿。（2）口腔念珠菌感染：予制霉菌素混懸液（10萬U/ml）5ml含漱，每日4次，含漱后保持口腔內(nèi)藥物停留5-10分鐘再咽下。指導(dǎo)患者正確含漱方法，確保藥物與口腔黏膜充分接觸。（3）帶狀皰疹：予阿昔洛韋片0.8gpo5次/日，療程7天；同時(shí)予甲鈷胺片0.5mgpotid營養(yǎng)神經(jīng)，布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn止痛（NRS評(píng)分≥4分時(shí)服用）。觀察阿昔洛韋有無腎功能損害、胃腸道反應(yīng)，甲鈷胺有無皮疹等不良反應(yīng)，布洛芬的胃腸道刺激癥狀，如胃痛、惡心等。3.對(duì)癥支持治療：予白蛋白10givgttqod，補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓；予氯化鉀緩釋片1gpotid，糾正低鉀血癥；予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，補(bǔ)充營養(yǎng)。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，觀察有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，計(jì)算每日所需熱量約2500kcal（根據(jù)體重52kg，按50kcal/kg計(jì)算）。制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，減輕口腔不適。若患者食欲差，可予山楂、陳皮等開胃食物，或遵醫(yī)囑予甲地孕酮片增進(jìn)食欲。記錄患者每日進(jìn)食量、飲水量，每周測(cè)量體重2次，觀察體重變化。監(jiān)測(cè)白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。對(duì)于進(jìn)食困難者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。（五）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。右側(cè)胸背部皰疹區(qū)域避免摩擦，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，勤換衣物。指導(dǎo)患者避免搔抓水皰，防止水皰破裂繼發(fā)感染。若水皰破裂，用無菌棉簽蘸取碘伏消毒創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥，必要時(shí)涂抹阿昔洛韋軟膏。觀察皰疹創(chuàng)面變化，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。采用NRS評(píng)分法每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施，如冷敷、放松療法或藥物止痛。告知患者帶狀皰疹疼痛的特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間，緩解患者焦慮情緒。（六）口腔護(hù)理指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。予制霉菌素混懸液含漱，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行含漱次數(shù)及方法。觀察口腔黏膜變化，每日檢查口腔內(nèi)白色念珠菌斑塊的范圍、厚度，有無疼痛、出血等情況。鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔濕潤。避免食用過冷、過熱、過硬及刺激性食物，減少口腔黏膜刺激。若口腔疼痛明顯，影響進(jìn)食，可遵醫(yī)囑予利多ka因凝膠*局部涂抹止痛。（七）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的感受和需求，給予心理支持。向患者講解艾滋病期的治療x及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。告知患者艾滋病是可防可治的慢性疾病，只要堅(jiān)持規(guī)律服藥，定期復(fù)查，病情可以得到有效控制。尊重患者隱私，避免歧視性語言和行為，為患者創(chuàng)造安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。鼓勵(lì)患者家屬及朋友給予情感支持，多陪伴患者，減輕患者孤獨(dú)感。若患者焦慮情緒明顯，可予放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者講解艾滋病的傳播途徑、疾病x、機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防等知識(shí)，告知患者艾滋病期常見的機(jī)會(huì)性感染有肺孢子菌肺炎、口腔念珠菌感染、帶狀皰疹等，指導(dǎo)患者識(shí)別感染征象，如發(fā)熱、咳嗽、口腔白斑、皮膚水皰等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知患者抗病毒藥物需終身服用，不可自行停藥、減量或換藥，否則可能導(dǎo)致病毒耐藥、病情x。指導(dǎo)患者掌握藥物的服用時(shí)間、方法及不良反應(yīng)，隨身攜帶藥物服用時(shí)間表，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV病毒載量。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食原則，合理搭配膳食，少食多餐，避免生冷、不潔食物，防止腸道感染。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者保證充足的睡眠，避免勞累，根據(jù)體力情況適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，避免焦慮、抑郁等不良情緒。指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，避免因擔(dān)心歧視而逃避治療，必要時(shí)尋求心理支持。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每月復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及HIV病毒載量，3個(gè)月復(fù)查胸部CT，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過21天的住院治療及護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)。體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），咳嗽、咳痰癥狀消失，呼吸頻率維持在16-18次/分，血氧飽和度穩(wěn)定在98%-100%，雙肺濕啰音消失，胸部CT示雙下肺病變較前明顯吸收。食欲改善，每日進(jìn)食量達(dá)到2000kcal以上，體重增加至56kg，BMI升至18.5kg/m2，白蛋白水平升至36g/L，血鉀、血鈉恢復(fù)正常。右側(cè)胸背部帶狀皰疹水皰干涸、結(jié)痂，疼痛評(píng)分降至2分以下，創(chuàng)面基本愈合?？谇话咨钪榫邏K消失，口腔黏膜恢復(fù)正常，進(jìn)食時(shí)無不適。患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，對(duì)疾病治療充滿信心，掌握了艾滋病期的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，承諾出院后堅(jiān)持規(guī)律服藥，按時(shí)復(fù)查。（二）存在問題1.抗病毒藥物依從性管理不足：患者曾有自行停藥史，住院期間雖能在醫(yī)護(hù)人員提醒下服藥，但出院后可能因各種因素再次出現(xiàn)漏服、停藥情況，影響治療效果。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時(shí)：患者入院初期因口腔疼痛、食欲差，進(jìn)食量少，未能及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案，導(dǎo)致白蛋白水平下降明顯，后期雖予白蛋白補(bǔ)充及飲食指導(dǎo)，但恢復(fù)速度較慢。3.心理評(píng)估深度不夠：在護(hù)理過程中，對(duì)患者焦慮情緒的評(píng)估多依賴主觀觀察，缺乏量化評(píng)估工具，未能全面了解患者的心理狀態(tài)及需求。4.健康指導(dǎo)的針對(duì)性不強(qiáng)：健康指導(dǎo)內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的具體情況（如文化程度、生活習(xí)慣）制定個(gè)性化的指導(dǎo)方案，患者對(duì)部分知識(shí)的理解和掌握程度不夠理想。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)抗病毒藥物依從性管理：建立患者服藥隨訪當(dāng)案，出院后通過電