敗血癥合并高熱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱3天，意識模糊1小時(shí)”于2025年5月12日14:00急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制欠佳（空腹血糖波動(dòng)于8-10mmol/L）；高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-140/80-85mmHg；慢性阻塞性肺疾病病史5年，每年冬季反復(fù)發(fā)作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時(shí)降至37.8℃左右，但藥效過后體溫再次升高。家屬予“頭孢克肟膠囊”口服抗感染治療2天，癥狀無明顯緩解。1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，煩躁不安，家屬遂急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.1%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原8.5ng/ml；血糖16.8mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.31，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??22mmol/L。急診以“敗血癥？肺部感染？2型糖尿病”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T39.8℃，P132次/分，R32次/分，BP88/55mmHg，SpO?89%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性差，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及散在哮鳴音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比93.5%，淋巴細(xì)胞百分比4.8%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)110×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖17.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間38.2秒，纖維蛋白原4.5g/L；血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）：入院后立即采集，48小時(shí)后回報(bào)大腸埃希菌生長，對美羅培南敏感，對頭孢曲松耐藥；痰培養(yǎng)：黃色黏痰，培養(yǎng)出大腸埃希菌，藥敏結(jié)果同血培養(yǎng)。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)天）：雙肺彌漫性斑片狀高密度影，以雙下肺為主，伴雙肺間質(zhì)改變，右側(cè)胸腔少量積液；腹部超聲：肝脾未見明顯異常，膽囊壁毛糙，胰腺回聲增強(qiáng)，雙腎輕度積水。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）；床旁胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，雙下肺可見大片狀模糊影。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.敗血癥（大腸埃希菌感染）；2.社區(qū)獲得性肺炎（重癥）；3.感染性休克；4.2型糖尿?。?.高血壓病2級（很高危組）；6.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；7.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；8.急性腎損傷（AKI）。病情評估：患者APACHEⅡ評分28分，屬于重癥患者，存在感染性休克、呼吸衰竭、急性腎損傷等多個(gè)器官功能障礙，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停、多器官功能衰竭等危及生命的情況。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與敗血癥引起的全身感染反應(yīng)有關(guān)；2.感染與大腸埃希菌感染引起的敗血癥、肺部感染有關(guān)；3.低效性呼吸型態(tài)與肺部感染導(dǎo)致的肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)；4.組織灌注不足與感染性休克引起的有效循環(huán)血量減少有關(guān)；5.意識障礙與感染中毒、腦缺氧有關(guān)；6.體液不足與高熱、進(jìn)食少、嘔吐（入院后出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物）有關(guān)；7.電解質(zhì)紊亂與高熱、利尿、攝入不足有關(guān)；8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、進(jìn)食困難有關(guān)；9.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與意識障礙、長期臥床有關(guān)；10.有墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與意識模糊、煩躁不安有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫（36.5-37.5℃）；2.感染得到有效控制，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)逐漸下降至正常范圍，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；3.呼吸功能改善，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常；4.組織灌注得到改善，血壓維持在90-120/60-80mmHg，心率維持在60-100次/分，末梢循環(huán)良好（四肢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒）；5.意識逐漸清醒，定向力恢復(fù)，能夠正確回答問題；6.體液平衡得到維持，皮膚黏膜彈性良好，尿量維持在0.5ml/（kg·h）以上；7.電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍；8.營養(yǎng)狀況得到改善，能逐漸進(jìn)食，體重穩(wěn)定或略有增加；9.皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；10.無墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫過高護(hù)理：采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，每1小時(shí)監(jiān)測體溫1次并記錄；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃；及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。2.感染護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素（美羅培南）；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；做好口腔護(hù)理，每日2次；觀察感染征象，如體溫、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)變化等。3.呼吸功能護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧濃度；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?，每30分鐘1次；準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣；遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥等。4.組織灌注護(hù)理：快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇（晶體液、膠體液）；監(jiān)測血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)，每15-30分鐘1次；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素），根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量；記錄24小時(shí)出入量。5.意識障礙護(hù)理：密切觀察意識狀態(tài)，每小時(shí)評估1次（GCS評分）；保持環(huán)境安靜，避免刺激；專人守護(hù)，防止意外發(fā)生；床頭抬高30°，防止誤吸。6.體液不足護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，根據(jù)尿量、血壓、中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度；觀察皮膚黏膜彈性、口渴癥狀等；鼓勵(lì)患者少量多次飲水（意識清醒后）。7.電解質(zhì)紊亂護(hù)理：定期監(jiān)測電解質(zhì)（每6-12小時(shí)1次），遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)；觀察電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀，如肌無力、心律失常等。8.營養(yǎng)支持護(hù)理：初期給予腸外營養(yǎng)支持（靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等），意識清醒、吞咽功能恢復(fù)后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或經(jīng)口進(jìn)食）；評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)。9.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，按摩受壓部位；保持床鋪清潔、干燥、平整；使用氣墊床，減輕*局部壓力；觀察皮膚狀況，如有紅腫、破損及時(shí)處理。10.安全護(hù)理：加床檔，防止墜床；將危險(xiǎn)物品（如熱水袋、銳器）遠(yuǎn)離患者；煩躁時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，避免強(qiáng)行約束。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期緊急護(hù)理（入院后0-6小時(shí)）患者入院時(shí)意識模糊，高熱，血壓偏低，呼吸急促，立即將其安置在搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測?？焖俳蓷l外周靜脈通路，一條用于液體復(fù)蘇，另一條用于輸注抗生素及其他藥物。遵醫(yī)囑立即給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，同時(shí)采集血培養(yǎng)、血常規(guī)、生化、凝血功能等標(biāo)本。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?為92%。體溫39.8℃，給予物理降溫：頭部置冰袋，腹gu溝、腋窩處放置冰囊，溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦浴部位為頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位。擦浴后30分鐘測量體溫降至39.2℃。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，注射后1小時(shí)體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予美羅培南1.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，每8小時(shí)1次。給予去甲腎上腺素2mg加入50ml生理鹽水中外周靜脈泵入，初始速度2ml/h，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)血壓維持在90/60mmHg以上。監(jiān)測血壓每15分鐘1次，血壓逐漸升至95/60mmHg，將去甲腎上腺素速度調(diào)整為1.5ml/h。患者出現(xiàn)嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約100ml，立即將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔嘔吐物，防止誤吸。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射。監(jiān)測尿量每小時(shí)1次，入院后1小時(shí)尿量為20ml，2小時(shí)尿量為30ml，3小時(shí)尿量為40ml，逐漸增加，提示組織灌注有所改善。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，速度20滴/分；給予3%氯化鈉500ml靜脈滴注，4小時(shí)滴完。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后6-72小時(shí)）入院后6小時(shí)，患者意識逐漸清醒，能簡單回答問題，GCS評分由10分升至13分。體溫維持在38.0-38.5℃之間，每2小時(shí)監(jiān)測體溫1次，繼續(xù)給予物理降溫（溫水擦?。?。呼吸頻率降至26次/分，SpO?維持在94-96%（氧流量4L/min），雙肺濕啰音較前減少。血壓穩(wěn)定在95-105/60-70mmHg，去甲腎上腺素速度逐漸降至1ml/h。尿量維持在50-60ml/h，末梢循環(huán)改善，四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：每2小時(shí)翻身、拍背1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背3-5分鐘。使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，每日2次，每次20分鐘?；颊吣茏孕锌人钥忍担狄喝詾辄S色黏痰，但量較前減少，約30ml/日。給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)（入院后12小時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，較前下降；C反應(yīng)蛋白105mg/L，降鈣素原6.2ng/ml，炎癥指標(biāo)有所回落。血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，電解質(zhì)紊亂逐漸糾正；血肌酐128μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，腎功能略有改善。營養(yǎng)支持方面，患者意識清醒后，吞咽功能評估為Ⅱ級（能吞咽軟食，但偶有嗆咳），給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）50ml/h鼻飼泵入，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)（氨基酸20g、脂肪乳250ml、葡萄糖50g）靜脈輸注。鼻飼前抬高床頭30-45°，鼻飼后30分鐘內(nèi)不改變體位，防止誤吸。觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位。保持床鋪清潔干燥，患者出汗較多時(shí)及時(shí)更換床單、被套。檢查皮膚狀況，骶尾部、肩胛部皮膚完整，無紅腫、破損。入院后24小時(shí)，患者體溫降至37.8℃，停用物理降溫，改為每4小時(shí)監(jiān)測體溫1次。呼吸頻率22次/分，SpO?96%（氧流量3L/min）。血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，去甲腎上腺素逐漸減量至0.5ml/h。血培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌生長，對美羅培南敏感，繼續(xù)原抗生素治療方案。入院后48小時(shí)，患者體溫恢復(fù)至37.2℃，維持正常體溫。意識清楚，定向力恢復(fù)，GCS評分15分。呼吸頻率18次/分，SpO?98%（氧流量2L/min），雙肺濕啰音基本消失。血壓110/70mmHg，停用去甲腎上腺素。尿量維持在60-70ml/h，血肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，腎功能進(jìn)一步改善。血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。入院后72小時(shí)，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.2%，恢復(fù)正常；C反應(yīng)蛋白25mg/L，降鈣素原0.8ng/ml，炎癥指標(biāo)明顯下降。痰培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌轉(zhuǎn)陰?；颊吣茏孕羞M(jìn)食流質(zhì)飲食，無嗆咳，停用鼻飼，改為半流質(zhì)飲食。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院后72小時(shí)-出院前）患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。護(hù)理重點(diǎn)為鞏固治療效果，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予美羅培南1.0g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，療程共14天。呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰，每日進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)肺功能。逐漸減少氧流量，由2L/min降至1L/min，最后停用吸氧，SpO?維持在95%以上。營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。每日評估患者進(jìn)食情況，監(jiān)測體重變化，患者體重逐漸增加，由入院時(shí)55kg增至58kg。監(jiān)測血清白蛋白由入院時(shí)30g/L升至35g/L，營養(yǎng)狀況改善。血糖管理：患者糖尿病病史，入院后血糖波動(dòng)較大，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。血糖逐漸控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-11mmol/L。指導(dǎo)患者及家屬正確使用胰島素泵，講解糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)?？祻?fù)訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過渡。初始每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2次，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度?；顒?dòng)過程中監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等情況，避免過度勞累。心理護(hù)理：患者因病情危重，曾出現(xiàn)意識障礙，恢復(fù)期存在焦慮、恐懼心理。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解釋病情及治療方案，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。出院前評估：患者體溫持續(xù)正常，無咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均正常。血糖控制穩(wěn)定，腎功能恢復(fù)正常?；颊吣茏灾鬟M(jìn)食、行走，生活基本自理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院初期緊急處理及時(shí)到位：快速建立靜脈通路，給予液體復(fù)蘇、抗感染、降溫等治療措施，為患者搶救贏得了時(shí)間。特別是在感染性休克的處理中，密切監(jiān)測血壓、尿量等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量，有效改善了組織灌注。2.體溫管理措施有效：采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，根據(jù)體溫變化及時(shí)調(diào)整降溫方案，使患者體溫在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，避免了高熱對機(jī)體的進(jìn)一步損害。3.呼吸道護(hù)理細(xì)致：通過翻身、拍背、霧化吸入、振動(dòng)排痰等措施，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，有效控制了肺部感染，改善了呼吸功能。4.營養(yǎng)支持及時(shí)合理：根據(jù)患者病情變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，再到經(jīng)口進(jìn)食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了病情恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.血糖監(jiān)測與管理不夠精細(xì)：入院初期患者血糖波動(dòng)較大，雖然給予了胰島素泵治療，但在胰島素劑量調(diào)整上不夠及時(shí)，導(dǎo)致血糖控制不夠理想。在今后的護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測頻率（每1-2小時(shí)1次），根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在更理想的范圍。2.心理護(hù)理介入較晚：患者在恢復(fù)期才開始進(jìn)行心理護(hù)理，未能在入院初期就關(guān)注患者的心理狀態(tài)。對于危重患者，心理護(hù)理應(yīng)盡早介入，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，更好地配合治療。3.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃不夠個(gè)性化：康復(fù)訓(xùn)練雖然早期開始，但缺乏根據(jù)患者具體情況制定的個(gè)性化