孢子絲菌病皮損的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，45歲，農(nóng)民，因“左前臂紅斑、結(jié)節(jié)伴破潰3月余”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)外傷手術(shù)史。長期從事農(nóng)田勞作，日常接觸農(nóng)作物、土壤及雜草，3月前在田間勞作時(shí)左前臂被雜草劃傷，當(dāng)時(shí)未予重視，僅簡單擦拭處理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左前臂劃傷處出現(xiàn)一約黃豆大小紅色丘疹，伴輕微瘙癢，無疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解。1周后丘疹逐漸增大為結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，顏色暗紅，表面出現(xiàn)少量滲液。隨后結(jié)節(jié)沿左前臂淋巴管走向逐漸增多，呈串珠樣分布，累及左肘部內(nèi)側(cè)，部分結(jié)節(jié)破潰形成淺表潰瘍，有淡黃色膿性分泌物滲出，伴有輕度疼痛（VAS評分3分）。在外院就診時(shí)，行皮損分泌物涂片檢查提示“真菌孢子可疑”，予“伊曲康唑膠囊0.2gpoqd”治療2周，皮損無明顯改善，為求進(jìn)一步診治來我院。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。個(gè)人史：生于本地，長期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，近5年未外出務(wù)工，無吸煙、飲酒史，月經(jīng)規(guī)律，家族中無類似疾病患者。（四）身體評估T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重58kg，身高160-，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚黏膜：左前臂自腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見數(shù)枚大小不等的紅色結(jié)節(jié)及潰瘍，結(jié)節(jié)直徑0.5-2.0-，質(zhì)地硬，活動(dòng)度可，壓痛（±）；潰瘍面積最大約1.5-×2.0-，表面覆淡黃色膿性分泌物，基底潮紅，肉芽組織新鮮，邊緣呈堤狀隆起。沿左前臂尺側(cè)淋巴管走向可見5枚串珠樣分布的結(jié)節(jié)，間距約2-3-。其余部位皮膚黏膜無異常。心肺腹查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板235×10?/L。2.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。3.真菌學(xué)檢查：取左前臂潰瘍邊緣分泌物行真菌培養(yǎng)，25℃培養(yǎng)7天后可見灰褐色絨毛狀菌落，鏡下可見典型的雪茄煙狀分生孢子，確診為孢子絲菌?。馨凸苄停?。4.影像學(xué)檢查：胸部X線片未見明顯異常，左前臂超聲提示皮下軟組織增厚，未見膿腫形成。5.藥敏試驗(yàn)：對伊曲康唑、特比萘芬敏感，對氟康唑耐藥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損與孢子絲菌感染導(dǎo)致皮膚結(jié)節(jié)、潰瘍形成有關(guān)。2.急性疼痛與潰瘍創(chuàng)面刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮與疾病病程長、皮損外觀影響及擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對孢子絲菌病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與皮損破潰、分泌物增多及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮損創(chuàng)面逐漸愈合，分泌物減少，結(jié)節(jié)縮小，皮膚完整性恢復(fù)。2.患者疼痛程度減輕，VAS評分降至1分以下或無疼痛。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握孢子絲菌病的相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。5.患者住院期間無感染加重或其他并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損護(hù)理：遵醫(yī)囑進(jìn)行皮損創(chuàng)面處理，保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察皮損變化；指導(dǎo)患者避免搔抓、摩擦皮損部位。2.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，采取物理鎮(zhèn)痛或遵醫(yī)囑用藥，分散患者注意力，減輕疼痛感受。3.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)治療信心。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病病因、傳播途徑、治療方案、用藥不良反應(yīng)及自我護(hù)理要點(diǎn)。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持病室環(huán)境清潔，監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)1.病情評估與護(hù)理：入院后再次詳細(xì)評估患者皮損情況，記錄結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、位置及潰瘍面積、分泌物性狀，測量生命體征，建立護(hù)理記錄單。向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕其陌生感。2.創(chuàng)面初步處理：協(xié)助患者取舒適體位，暴露左前臂皮損部位，用生理鹽水徹底沖洗潰瘍創(chuàng)面，去除表面膿性分泌物，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后用無菌紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面，避免過緊壓迫。操作過程中動(dòng)作輕柔，詢問患者疼痛感受，及時(shí)調(diào)整操作力度。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊0.2g口服，每日1次，告知患者服藥時(shí)間（餐后服用）及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、肝功能異常等），指導(dǎo)患者注意觀察自身癥狀，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4.心理干預(yù)：與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其因前臂皮損外觀明顯、病程較長而存在焦慮情緒，VAS焦慮評分6分。向患者詳細(xì)解釋孢子絲菌病的病因（多由外傷后接觸孢子絲菌引起）、治療方案（抗真菌藥物治療為主，療程約3-6個(gè)月）及預(yù)后情況，展示類似疾病治愈后的案例圖片，鼓勵(lì)患者積極面對疾病，增強(qiáng)治療信心。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)（住院第2天至第14天）1.皮損創(chuàng)面護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整換藥頻率，前3天每日換藥2次，分泌物減少后改為每日換藥1次。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，具體步驟如下：①用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織及分泌物；②對于較厚的膿痂，用無菌生理鹽水浸濕的紗布濕敷15分鐘后輕輕去除；③用5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面及周圍皮膚；④遵醫(yī)囑在創(chuàng)面涂抹硝酸咪康唑乳膏（抗真菌藥物），然后覆蓋無菌紗布。觀察創(chuàng)面愈合情況：住院第3天，潰瘍創(chuàng)面分泌物明顯減少，基底肉芽組織增生良好；住院第7天，部分小結(jié)節(jié)開始縮小，直徑由0.5-2.0-縮小至0.3-1.5-，潰瘍面積縮小至1.0-×1.5-；住院第14天，潰瘍創(chuàng)面基本愈合，僅遺留淺表色素沉著，結(jié)節(jié)直徑縮小至0.2-1.0-，壓痛消失。2.疼痛護(hù)理：住院第2天，患者訴潰瘍創(chuàng)面疼痛較前減輕，VAS評分2分，未給予鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采用聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。住院第5天起，患者未再訴疼痛，VAS評分0分。3.用藥護(hù)理：密切觀察患者服藥后的不良反應(yīng)，住院第4天患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，告知患者這是藥物常見不良反應(yīng)，可通過少食多餐、清淡飲食緩解，無需停藥。定期監(jiān)測肝功能（每周1次），住院第7天、第14天復(fù)查肝功能均正常（ALT25U/L、AST22U/L；ALT28U/L、AST20U/L）。4.病情觀察：每日監(jiān)測患者生命體征，均在正常范圍。觀察皮損變化，記錄結(jié)節(jié)大小、數(shù)量及潰瘍愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每周復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果均正常，未出現(xiàn)感染加重跡象。5.健康教育：①疾病知識(shí)：向患者及家屬講解孢子絲菌病的傳播途徑（主要通過皮膚外傷接觸感染，不會(huì)通過日常接觸傳染給家人），避免患者因擔(dān)心傳染而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。②自我護(hù)理：指導(dǎo)患者保持皮損部位清潔干燥，避免搔抓、摩擦，穿寬松、柔軟的長袖衣物，減少皮損部位的刺激；避免接觸土壤、雜草等可能含有孢子絲菌的物質(zhì)，勞作時(shí)佩戴手套，做好個(gè)x護(hù)。③飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免辛辣刺激性食物。④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊，每月復(fù)查肝功能及皮損情況，根據(jù)病情調(diào)整用藥劑量和療程。6.生活護(hù)理：協(xié)助患者做好日常生活護(hù)理，如洗漱、進(jìn)餐等，確保患者休息充足，病房環(huán)境保持安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（住院第15天）1.出院評估：患者左前臂潰瘍創(chuàng)面已愈合，結(jié)節(jié)明顯縮小，無疼痛、瘙癢等不適，精神狀態(tài)良好，焦慮情緒緩解（VAS焦慮評分2分），掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。復(fù)查真菌培養(yǎng)提示孢子絲菌陰性，肝功能正常。2.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊0.2gpoqd，療程共計(jì)3個(gè)月，不可自行停藥或增減劑量。告知患者停藥前需提前咨詢醫(yī)生，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定。②皮損護(hù)理：出院后繼續(xù)保持皮損部位清潔，避免外傷，如出現(xiàn)皮損復(fù)發(fā)、紅腫、疼痛等情況及時(shí)就診。③復(fù)查計(jì)劃：出院后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月分別到皮膚科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、真菌學(xué)檢查及皮損評估。④生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。勞作時(shí)務(wù)必做好防護(hù)措施，佩戴手套、長袖衣物，避免皮膚直接接觸土壤和植物。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化創(chuàng)面護(hù)理方案：根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物多少、愈合階段調(diào)整換藥頻率和換藥方法，采用生理鹽水沖洗、濕敷去痂、聚維酮碘消毒聯(lián)合抗真菌藥膏涂抹的綜合護(hù)理措施，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有效預(yù)防了創(chuàng)面繼發(fā)感染。2.全方位心理干預(yù)：患者入院時(shí)存在明顯焦慮情緒，護(hù)理人員通過詳細(xì)解釋疾病知識(shí)、展示治愈案例、耐心溝通交流等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，使其能夠積極配合護(hù)理工作。整個(gè)住院期間，患者的心理狀態(tài)逐漸改善，從焦慮不安轉(zhuǎn)變?yōu)闃酚^積極。3.系統(tǒng)的健康教育：針對患者及家屬缺乏疾病知識(shí)的問題，制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，涵蓋疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、自我護(hù)理、復(fù)查計(jì)劃等方面。通過口頭講解、示范操作、發(fā)放健康宣教手冊等多種形式，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識(shí)，為出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.出院后延續(xù)性護(hù)理措施不足：目前僅通過出院指導(dǎo)和門診復(fù)查進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，但患者出院后在家庭環(huán)境中的護(hù)理情況無法實(shí)時(shí)掌握，可能存在用藥不規(guī)律、創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)?shù)葐栴}，影響治療效果。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對于孢子絲菌病的流行病學(xué)特點(diǎn)、不同類型孢子絲菌病的鑒別診斷等知識(shí)講解較少，患者及家屬對疾病的認(rèn)知還不夠全面。3.疼痛評估的頻率和方法可進(jìn)一步優(yōu)化：住院期間僅在患者主訴疼痛時(shí)進(jìn)行評估，未建立固定的疼痛評估頻率，可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度的變化。同時(shí)，疼痛評估主要采用VAS評分法，可結(jié)合面部表情評分法等多種評估方法，提高評估的準(zhǔn)確性。（三）改進(jìn)措施1.建立出院后延續(xù)性護(hù)理機(jī)制：①采用電hua隨訪的方式，出院后第1周、第2周各隨訪1次，之后每月隨訪1次，直至療程結(jié)束，了解患者用藥情況、皮損愈合情況及有無不良反應(yīng)。②建立患者微xin群，邀請主管醫(yī)生和護(hù)士加入，患者可在群內(nèi)隨時(shí)咨詢問題，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予解答和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)溝通。③與患者所在社區(qū)衛(wèi)生x合作，由社區(qū)護(hù)士協(xié)助進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊咴诩彝キh(huán)境中能夠得到規(guī)范的護(hù)理。2.完善健康教育內(nèi)容和形式：①制定更加詳細(xì)的健康教育手冊，增加孢子絲菌病的流行病學(xué)、鑒別診斷、預(yù)防措施等內(nèi)容，發(fā)放給患者及家屬。②采用多媒體教學(xué)的方式，制作疾病相關(guān)的PPT、視頻等，在病房進(jìn)行循環(huán)播放，使患者及家屬更直觀地了解疾病知識(shí)。③組織患者及家屬參加疾病知識(shí)講座，邀請醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)講解，并設(shè)置互動(dòng)環(huán)節(jié)，解答患者及家屬的疑問，提高健康教育的效果。3.優(yōu)化疼痛評估方案：①建立