鼻出血止血措施的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)鼻出血3天，加重1小時(shí)”于2025年10月20日15:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓達(dá)180/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，近1周因自行調(diào)整藥量（改為10mgbid），血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)鼻出血家族史，無(wú)凝血功能障礙病史，無(wú)外傷及手術(shù)史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量約50ml，自行用衛(wèi)生紙?zhí)钊乔缓蟪鲅Ｖ?，未就醫(yī)。1小時(shí)前再次出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，出血量較前增多，約150ml，伴有頭暈、乏力，無(wú)惡心嘔吐、視物模糊、意識(shí)障礙等癥狀。家屬急送我院急診，急診予左側(cè)鼻腔凡士林紗條填塞后，出血稍有減少，但仍有滲血，為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)稍差，面色略顯蒼白，自述頭暈癥狀持續(xù)存在。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，問(wèn)答切題。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部檢查：左側(cè)鼻腔可見凡士林紗條填塞，紗條末端有少量新鮮血液滲出，鼻腔周圍皮膚有血跡殘留，鼻腔黏膜稍充血。右側(cè)鼻腔黏膜光滑，無(wú)出血點(diǎn)及新生物。雙側(cè)外耳道及鼓膜未見異常，口腔黏膜無(wú)潰瘍及出血，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月20日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)185×10?/L。2.凝血功能（2025年10月20日急診）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.電解質(zhì)及血糖（2025年10月20日急診）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L。4.心電圖（2025年10月20日急診）：竇性心律，大致正常心電圖。5.鼻內(nèi)鏡檢查（入院后第2天，紗條取出后）：左側(cè)鼻腔鼻中隔前下部可見約0.3-×0.2-黏膜糜爛面，表面有少量新鮮滲血，周圍黏膜充血水腫，未見明顯血管畸形及新生物。右側(cè)鼻腔未見明顯異常。（五）評(píng)估總結(jié)患者為老年男性，因血壓控制不佳誘發(fā)反復(fù)鼻出血，目前存在左側(cè)鼻腔黏膜糜爛出血，出血量累計(jì)約200ml，已出現(xiàn)輕度貧血（血紅蛋白115g/L）及頭暈、乏力等癥狀。血壓仍偏高（165/95mmHg），存在再次出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊邔?duì)鼻出血存在焦慮情緒，且對(duì)高血壓用藥及鼻出血預(yù)防知識(shí)缺乏。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察出血情況、有效控制血壓、促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥及加強(qiáng)健康宣教。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與鼻出血導(dǎo)致失血有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與鼻腔填塞、黏膜破損有關(guān)。3.焦慮：與反復(fù)鼻出血、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與缺乏高血壓用藥管理及鼻出血預(yù)防知識(shí)有關(guān)。5.頭暈：與失血及血壓波動(dòng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者鼻出血在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，無(wú)再次大量出血發(fā)生。2.患者血壓在入院48小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)控制在140/90mmHg以下。3.患者住院期間無(wú)鼻腔感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，鼻腔黏膜糜爛面逐漸愈合。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握高血壓用藥知識(shí)及鼻出血預(yù)防、應(yīng)急處理方法。6.患者頭暈癥狀在3天內(nèi)明顯改善或消失，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.止血與病情監(jiān)測(cè)護(hù)理：密切觀察鼻腔出血情況，記錄出血量、顏色及性質(zhì)；監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓變化，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量1次，血壓平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測(cè)量1次；觀察患者意識(shí)、面色、頭暈等癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。2.鼻腔填塞護(hù)理：保持鼻腔填塞物固定，避免患者自行拔出；觀察鼻腔周圍皮膚情況，及時(shí)清潔血跡；指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻、劇烈咳嗽及打噴嚏，防止填塞物脫落導(dǎo)致再次出血。3.血壓管理護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)；給予低鹽飲食，協(xié)助患者建立規(guī)律的作息習(xí)慣。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持口腔清潔，每日協(xié)助患者漱口3次；觀察鼻腔分泌物顏色、氣味及體溫變化，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心解釋病情及治療方案，緩解患者焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其治療信心。6.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物；鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致血壓升高及鼻出血。7.健康宣教護(hù)理：向患者及家屬講解高血壓的危害及用藥重要性，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的必要性；指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓的方法，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血壓；告知鼻出血的常見誘因、預(yù)防措施及應(yīng)急處理方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急診止血與入院初期護(hù)理（2025年10月20日15:00-22:00）患者入院時(shí)左側(cè)鼻腔仍有滲血，立即協(xié)助患者取坐位，頭部稍前傾，并用冷毛巾濕敷鼻梁部，以收縮血管減少出血。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg。建立靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充血容量。同時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，予硝苯地平緩釋片20mg口服，30分鐘后復(fù)測(cè)血壓降至155/90mmHg。向患者及家屬詳細(xì)詢問(wèn)病史，告知目前病情及治療方案，安撫患者情緒，緩解其焦慮。指導(dǎo)患者避免吞咽血液，以免引起惡心嘔吐，如有血液流入口腔及時(shí)吐出，以便準(zhǔn)確估計(jì)出血量。每30分鐘觀察鼻腔滲血情況，記錄出血量約5ml/h，顏色為新鮮血液。觀察患者面色、意識(shí)情況，患者仍感頭暈，但無(wú)惡心、視物模糊等癥狀。協(xié)助患者臥床休息，抬高床頭30°，以減輕鼻腔血管壓力。晚餐給予清淡易消化的小米粥、雞蛋羹，鼓勵(lì)患者少量多次進(jìn)食，多飲水。協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。19:00復(fù)測(cè)血壓150/88mmHg，脈搏88次/分，呼吸19次/分，鼻腔滲血量減少至2-3ml/h。21:00遵醫(yī)囑予氯雷他定片10mg口服，以減輕鼻腔黏膜充血水腫。22:00患者鼻腔滲血基本停止，頭暈癥狀稍有緩解，生命體征平穩(wěn)，血壓148/85mmHg。（二）住院期間護(hù)理（2025年10月21日-10月23日）1.病情監(jiān)測(cè)與血壓管理：每日定時(shí)測(cè)量生命體征，血壓監(jiān)測(cè)改為每2小時(shí)1次，記錄血壓變化情況。2025年10月21日晨測(cè)血壓145/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，可在床邊適當(dāng)活動(dòng)?；颊哳^暈癥狀逐漸減輕，21日下午已無(wú)明顯頭暈。22日血壓穩(wěn)定在135-140/80-85mmHg之間，23日血壓維持在130-135/75-80mmHg，改為每日測(cè)量血壓4次。2.鼻腔填塞護(hù)理：入院后第2天（10月21日）上午，遵醫(yī)囑取出左側(cè)鼻腔凡士林紗條，取出過(guò)程中患者無(wú)明顯出血。立即行鼻內(nèi)鏡檢查，見左側(cè)鼻中隔前下部黏膜糜爛面，予*局部涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)黏膜修復(fù)，之后用明膠海綿覆蓋創(chuàng)面。指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻，打噴嚏時(shí)張口，以減輕鼻腔壓力。觀察鼻腔有無(wú)再次出血，取出紗條后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察1次，之后每1小時(shí)觀察1次，至當(dāng)日晚間無(wú)出血情況。3.感染預(yù)防護(hù)理：每日協(xié)助患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口3次，保持口腔清潔。觀察鼻腔分泌物情況，無(wú)膿性分泌物，鼻腔黏膜充血逐漸減輕。監(jiān)測(cè)體溫，每日4次，均在36.5-37.0℃之間，無(wú)發(fā)熱癥狀。遵醫(yī)囑未使用抗生素，僅通過(guò)加強(qiáng)*局部護(hù)理預(yù)防感染。4.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心再次出血，仍有輕微焦慮。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向其講解鼻腔黏膜修復(fù)過(guò)程及目前病情好轉(zhuǎn)情況?；颊呖吹奖浅鲅Ｖ?，血壓控制平穩(wěn)，焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)健康知識(shí)。5.營(yíng)養(yǎng)支持與生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜及水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml。協(xié)助患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，避免便秘，必要時(shí)予乳果糖口服液10ml口服?；颊呤秤己?，睡眠質(zhì)量佳，二便正常。6.健康宣教：采用一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)等方式，向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括：高血壓用藥知識(shí)，強(qiáng)調(diào)不可自行調(diào)整藥量，需遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓；鼻出血的常見誘因，如高血壓、用力擤鼻、挖鼻、劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)等；鼻出血時(shí)的應(yīng)急處理方法，如取坐位、頭部前傾、按壓鼻翼兩側(cè)、冷敷鼻梁等；日常生活注意事項(xiàng)，如保持鼻腔濕潤(rùn)，可使用生理鹽水鼻腔噴霧，避免接觸粉塵、刺激性氣體，戒煙限酒等。患者及家屬認(rèn)真聽講，能夠復(fù)述主要內(nèi)容，并提出疑問(wèn)，護(hù)士耐心解答。（三）出院前護(hù)理（2025年10月24日）患者鼻腔黏膜糜爛面基本愈合，無(wú)鼻出血發(fā)生，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，頭暈癥狀完全消失，精神狀態(tài)良好。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白125g/L，較入院時(shí)明顯升高。責(zé)任護(hù)士再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓（每周至少測(cè)量2-3次），如有血壓波動(dòng)及時(shí)就醫(yī)；繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，避免鼻出血誘因；如再次出現(xiàn)鼻出血，先自行應(yīng)急處理，若出血不止及時(shí)來(lái)院就診。患者及家屬表示已掌握相關(guān)知識(shí)，同意出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.止血措施及時(shí)有效：患者入院時(shí)仍有鼻出血，立即采取坐位前傾、冷敷鼻梁等措施，同時(shí)建立靜脈通路、調(diào)整降壓藥物，迅速控制了出血情況，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥；觀察鼻出血情況、頭暈癥狀及血紅蛋白變化，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，主動(dòng)溝通交流，給予心理支持，幫助患者緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心，提高了患者的配合度。4.健康宣教個(gè)性化：根據(jù)患者的具體情況，采用多種宣教方式，向患者及家屬講解高血壓管理及鼻出血預(yù)防知識(shí)，內(nèi)容通俗易懂，患者及家屬能夠較好掌握。（二）護(hù)理不足1.鼻腔黏膜護(hù)理不夠細(xì)致：在鼻腔填塞期間，對(duì)鼻腔周圍皮膚的清潔頻率不夠，導(dǎo)致患者鼻腔周圍皮膚有少量血跡殘留，雖然未引起皮膚刺激，但影響了患者的舒適度。2.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)于高血壓并發(fā)癥的詳細(xì)講解不足，對(duì)患者日常生活中具體的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、飲食量等指導(dǎo)不夠具體，患者可能在出院后執(zhí)行時(shí)存在困惑。3.病情觀察的細(xì)節(jié)不夠完善：在觀察鼻出血情況時(shí)，主要記錄了出血量和顏色，但對(duì)出血的速度、出血點(diǎn)的具體變化觀察不夠詳細(xì)，不利于更精準(zhǔn)地評(píng)估出血情況。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)鼻腔周圍皮膚護(hù)理：對(duì)于鼻腔填塞的患者，增加鼻腔周圍皮膚清潔頻率，每日用溫水清潔2-3次，清潔后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚清潔濕潤(rùn)，提高患者舒適度。2.深化健康宣教內(nèi)容：制定更詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，增加高血壓并發(fā)癥的講解，如腦卒中、心力衰竭等，讓患者充分認(rèn)識(shí)到控制血壓的重要性；針對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，給出具體的量化建議，如每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，每周進(jìn)行3-5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘左右等，提高健康宣教的實(shí)用性和可操作性。3.完善病情觀察記錄：設(shè)計(jì)更詳細(xì)的鼻出血