腸瘺高流量瘺口的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“腹部手術(shù)后腹痛、腹脹伴腸內(nèi)容物自切口溢出1周”于2025年3月15日入院?；颊?個月前因“急性腸梗阻”在外院行“剖腹探查+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)尚可，1周前出現(xiàn)腹部切口裂開，有大量黃綠色液體及食物殘渣溢出，伴有腹痛、腹脹，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱。為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院，門診以“腸瘺”收入胃腸外科?；颊呒韧?型糖尿病史8年，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓；否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體重55kg，身高170-，BMI19.03kg/m2，呈消瘦貌。2.腹部情況：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱。原手術(shù)切口位于臍上5-，長約15-，切口中段裂開約8-，可見腸管外露，瘺口直徑約3-，有大量黃綠色腸液持續(xù)溢出，量約800-1000ml/24h，內(nèi)含食物殘渣，瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛，范圍約10-×8-，觸痛明顯。全腹壓痛，以臍周為甚，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，3次/分。3.全身情況：精神萎靡，神志清楚，問答切題。皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩輕度凹陷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢活動自如，雙下肢無水腫。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，血紅蛋白105g/L，紅細胞壓積32%，血小板計數(shù)256×10?/L；血生化：白蛋白26.5g/L，前白蛋白105mg/L，總蛋白52g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，鈉130mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L；C反應(yīng)蛋白110mg/L，降鈣素原0.8ng/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：腸管輕度擴張，可見散在氣液平面，未見膈下游離氣體。腹部CT：腹腔內(nèi)腸管粘連明顯，原手術(shù)區(qū)域可見腸管與腹壁相通，周圍脂肪間隙模糊，可見少量滲出液，未見明顯膿腫形成。3.瘺口造影：經(jīng)瘺口注入泛影葡胺約20ml，動態(tài)觀察示造影劑進入空腸，瘺口位于空腸上段距Treitz韌帶約30-處，瘺管長度約5-，遠端腸管通暢。（四）初步診斷1.空腸瘺（高流量）；2.腹部手術(shù)后切口裂開；3.腹腔感染；4.低蛋白血癥；5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；6.2型糖尿病；7.高血壓2級（很高危組）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，控制患者腹腔感染，促進瘺口愈合，糾正營養(yǎng)失衡及電解質(zhì)紊亂，保護瘺口周圍皮膚完整性，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，最終使患者病情穩(wěn)定，順利康復(fù)出院。（二）具體護理目標(biāo)1.營養(yǎng)支持目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者白蛋白提升至30g/L以上，前白蛋白提升至150mg/L以上；2周內(nèi)體重增加2-3kg，營養(yǎng)風(fēng)險評估score≤3分。2.瘺口護理目標(biāo)：瘺口流量逐漸減少，4周內(nèi)瘺口流量降至200ml/24h以下；瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛逐漸愈合，2周內(nèi)皮膚破損面積縮小50%，4周內(nèi)皮膚恢復(fù)正常。3.感染防控目標(biāo)：入院3天內(nèi)體溫降至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復(fù)正常；1周內(nèi)C反應(yīng)蛋白降至50mg/L以下，降鈣素原降至0.5ng/ml以下，腹腔感染得到有效控制。4.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無電解質(zhì)紊亂加重、壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.心理護理目標(biāo)：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分降至7分以下，漢密爾頓抑郁x（HAMD）評分降至8分以下，能積極配合治療與護理。6.功能鍛煉目標(biāo)：患者臥床期間能進行主動肢體活動，下床活動后逐漸增加活動量，出院前能獨立完成日?；顒?。三、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護理患者為高流量腸瘺，每日瘺口丟失大量腸液，伴有蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失，加之感染消耗，存在嚴(yán)重的營養(yǎng)失衡，營養(yǎng)支持是促進瘺口愈合的關(guān)鍵。1.營養(yǎng)評估：入院后采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估x對患者進行評估，得分5分，存在高營養(yǎng)風(fēng)險。結(jié)合患者體重、生化指標(biāo)及瘺口流量，計算每日營養(yǎng)需求：每日所需熱量為30-35kcal/kg×55kg=1650-1925kcal，蛋白質(zhì)需求為1.5-2.0g/kg×55kg=82.5-110g。2.營養(yǎng)支持途徑選擇：入院初期（1-7天），因患者瘺口流量大，遠端腸管功能尚未明確，給予全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)記刻度，每日更換穿刺點敷料，觀察有無紅腫、滲液。TPN配方：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳劑250ml+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）500ml+電解質(zhì)（10%氯化鉀注射液30ml、10%氯化鈉注射液40ml）+維生素制劑（脂溶性維生素注射液、水溶性維生素注射液）+微量元素制劑，每日輸注時間約16-18小時，勻速輸注，避免血糖波動過大。3.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：入院第8天，患者瘺口流量降至600ml/24h，復(fù)查腹部CT示遠端腸管通暢，無明顯梗阻。開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用鼻空腸管輸注，經(jīng)X線確認鼻空腸管尖端位于瘺口遠端20-處。初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）500ml/d，濃度為50%，輸注速度20ml/h，逐漸增加濃度及速度。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，若出現(xiàn)上述癥狀，暫停輸注或減慢速度。第12天起，腸內(nèi)營養(yǎng)量增至1000ml/d，腸外營養(yǎng)量逐漸減少，第18天完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，每日腸內(nèi)營養(yǎng)量1500ml，分4次輸注，每次輸注時間約2小時。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重、腹圍；每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化（白蛋白、前白蛋白、總蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能）；定期評估營養(yǎng)風(fēng)險評分。入院第7天，患者白蛋白升至29.3g/L，前白蛋白132mg/L；第14天，白蛋白32.5g/L，前白蛋白168mg/L，體重57.5kg；第21天，白蛋白35.2g/L，前白蛋白185mg/L，體重59kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。（二）瘺口及周圍皮膚護理高流量腸瘺患者瘺口周圍皮膚易受腸液侵蝕，導(dǎo)致皮膚紅腫、糜爛甚至潰瘍，需采取有效的護理措施保護皮膚完整性。1.瘺口評估：每日觀察瘺口的大小、形狀、顏色，記錄瘺口流量、性質(zhì)、顏色，使用一次性引流袋收集瘺液，準(zhǔn)確計量。采用“瘺口評分x”對瘺口情況進行評估，包括瘺口大小、流量、周圍皮膚狀況等，根據(jù)評分調(diào)整護理措施。2.瘺口清創(chuàng)：每日用生理鹽水棉球輕柔擦拭瘺口周圍皮膚及瘺口表面，清除壞死組織及食物殘渣，動作輕柔，避免損傷瘺口黏膜。對于瘺口周圍的膿性分泌物，采用3%過氧化氫溶液沖洗后，再用生理鹽水沖洗干凈。3.敷料選擇與更換：根據(jù)瘺口流量及周圍皮膚情況選擇合適的敷料。入院初期，瘺口流量大（800-1000ml/24h），采用造口袋聯(lián)合皮膚保護劑護理。清潔皮膚后，涂抹皮膚保護粉，待干燥后涂抹皮膚保護膜，粘貼一件式造口袋，將瘺口對準(zhǔn)造口袋開口，確x封良好，防止漏液。每日更換造口袋1次，若出現(xiàn)漏液及時更換。入院第10天，瘺口流量降至4x500ml/24h，改為使用泡沫敷料聯(lián)合透明貼護理。將泡沫敷料裁剪成合適大小，覆蓋瘺口周圍皮膚，透明貼固定，吸收滲液，保持皮膚干燥。每3天更換1次敷料，若敷料滲液飽和及時更換。4.皮膚保護：每次更換敷料或造口袋時，用溫水清潔瘺口周圍皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹皮膚保護劑（如氧化鋅軟膏），形成保護膜，減少腸液對皮膚的刺激。對于已出現(xiàn)紅腫、糜爛的皮膚，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進皮膚修復(fù)。入院第7天，瘺口周圍皮膚紅腫減輕，糜爛面積縮小至5-×4-；第14天，皮膚紅腫基本消退，糜爛面積縮小至2-×1.5-；第21天，皮膚完全恢復(fù)正常。（三）感染防控護理患者存在腹腔感染及切口感染風(fēng)險，需加強感染防控措施，防止感染加重。1.環(huán)境管理：保持病室清潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，紫外線空氣消毒1次，每次60分鐘。限制探視人員，減少交叉感染機會。2.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，護理瘺口、更換敷料、中心靜脈導(dǎo)管護理時，戴無菌手套，鋪無菌巾，避免操作過程中污染。醫(yī)療器械如引流袋、注射器等一次性使用，使用后按醫(yī)療垃圾處理。3.抗生素使用護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每8小時1次，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每12小時1次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。入院第3天，患者體溫降至37.0℃；第7天，血常規(guī)白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，C反應(yīng)蛋白45mg/L，降鈣素原0.4ng/ml，感染得到有效控制，遵醫(yī)囑停用甲硝唑，頭孢哌酮舒巴坦鈉改為2.0g靜脈滴注，每12小時1次，繼續(xù)使用3天后停藥。4.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，若體溫超過37.5℃，每2小時監(jiān)測1次，并記錄體溫變化趨勢。觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力等感染癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。5.腹腔引流護理：若患者出現(xiàn)腹腔積液，遵醫(yī)囑放置腹腔引流管，妥善固定引流管，標(biāo)記刻度，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，記錄引流情況。每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌操作。待引流液明顯減少（＜50ml/d），復(fù)查腹部CT示腹腔內(nèi)無明顯積液時，遵醫(yī)囑拔除引流管。（四）并發(fā)癥預(yù)防護理1.電解質(zhì)紊亂糾正與監(jiān)測：患者存在低鉀血癥、低鈉血癥，遵醫(yī)囑給予靜脈補鉀、補鈉。10%氯化鉀注射液30ml加入500ml液體中靜脈滴注，速度不超過20mmol/h；10%氯化鈉注射液40ml加入500ml液體中靜脈滴注。每日監(jiān)測電解質(zhì)水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補鉀、補鈉量。入院第3天，患者血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至135mmol/L；第7天，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，改為常規(guī)飲食補鉀、補鈉，定期復(fù)查電解質(zhì)。2.壓瘡預(yù)防：患者消瘦，長期臥床，易發(fā)生壓瘡。給予氣墊床，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單清潔、干燥、平整，無褶皺、無渣屑。觀察骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、肩胛部、足跟等，每日用溫水擦拭皮膚，涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。住院期間患者未發(fā)生壓瘡。3.深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵患者臥床期間進行主動肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等，每日3次，每次15-20分鐘。協(xié)助患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，促進下肢血液循環(huán)。必要時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期測量下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。4.肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。鼓勵患者深呼吸，每日進行腹式呼吸訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘。保持呼吸道通暢，若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg。住院期間患者未發(fā)生肺部感染。（五）心理護理患者因病情嚴(yán)重、病程長、治療費用高，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，影響治療與護理配合。1.心理評估：入院后采用漢密爾頓焦慮x（HAMA）和漢密爾頓抑郁x（HAMD）對患者進行評估，HAMA評分18分，HAMD評分16分，存在中度焦慮、中度抑郁情緒。2.溝通與支持：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其心理需求。向患者講解腸瘺的病因、治療方法、護理措施及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語，消除患者的認知誤區(qū)。介紹成功治愈的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等，每日2次，每次15-20分鐘。通過放松訓(xùn)練，緩解患者的焦慮、緊張情緒。4.心理干預(yù)效果評估：入院第14天，再次對患者進行心理評估，HAMA評分9分，HAMD評分10分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解；第21天，HAMA評分6分，HAMD評分7分，負面情緒基本消除，患者能積極配合治療與護理。（六）功能鍛煉護理根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，促進患者肢體功能恢復(fù)。1.臥床期間鍛煉：入院1-7天，患者病情不穩(wěn)定，以臥床休息為主，指導(dǎo)患者進行床上主動肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈伸，髖關(guān)節(jié)屈伸，上肢抬舉、伸展等，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次。協(xié)助患者進行翻身、坐起訓(xùn)練，每日2次，每次5-10分鐘。2.下床活動鍛煉：入院第8天，患者病情穩(wěn)定，開始嘗試下床活動。先在床邊坐起，適應(yīng)5-10分鐘后，由家屬或護士協(xié)助站立，逐漸過渡到行走。初始行走距離為10-20米，每日2次，逐漸增加行走距離和時間。第14天，患者能獨立行走50-100米，每日3次；第21天，能獨立行走200-300米，每日3次，可完成日?；顒尤缦词?、進食等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.營養(yǎng)支持方案個體化：根據(jù)患者瘺口流量、遠端腸管功能及營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持途徑和配方，從全腸外營養(yǎng)順利過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為瘺口愈合提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。2.瘺口護理措施得當(dāng)：根據(jù)瘺口流量變化選擇合適的敷料，采用皮膚保護劑、造口袋、泡沫敷料等多種護理方法，有效保護了瘺口周圍皮膚完整性，促進了瘺口愈合。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同制定治療與護理方案，及時解決患者在治療過程中出現(xiàn)的問題，提高了護理質(zhì)量。（二）護理不足1.早期皮膚保護措施不夠完善：入院初期，患者瘺口流量