2025AATS專家共識(shí)文件：二尖瓣環(huán)鈣化的外科治療解讀外科治療的前沿指南與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章背景與共識(shí)簡(jiǎn)介二尖瓣環(huán)鈣化疾病基礎(chǔ)外科治療適應(yīng)癥評(píng)估目錄第四章第五章第六章外科技術(shù)詳解圍手術(shù)期管理共識(shí)建議與臨床實(shí)踐背景與共識(shí)簡(jiǎn)介1.共識(shí)文件制定背景二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）治療復(fù)雜性高：MAC常伴隨嚴(yán)重二尖瓣功能障礙，傳統(tǒng)外科手術(shù)因鈣化組織難以處理、瓣膜重建困難，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，亟需標(biāo)準(zhǔn)化治療策略。臨床實(shí)踐存在分歧：不同中心對(duì)MAC患者的手術(shù)適應(yīng)癥、技術(shù)選擇（如瓣膜置換/修復(fù)）及經(jīng)導(dǎo)管介入的應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響治療效果的可預(yù)測(cè)性。新技術(shù)推動(dòng)共識(shí)更新：隨著經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入（TMVI）和雜交手術(shù)的發(fā)展，需整合多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)以優(yōu)化治療路徑，降低圍手術(shù)期死亡率。AATS組織角色概述AATS組建專項(xiàng)工作組，涵蓋心臟外科、影像診斷、麻醉及重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域?qū)＜?，確保共識(shí)的全面性與實(shí)操性。多學(xué)科協(xié)作平臺(tái)系統(tǒng)分析近5年MAC相關(guān)臨床研究（如PARTNER3亞組數(shù)據(jù)）、手術(shù)技術(shù)改良案例及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，為推薦意見(jiàn)提供科學(xué)支撐。循證依據(jù)整合通過(guò)年度會(huì)議、手術(shù)直播及在線課程，向全球外科醫(yī)師傳遞共識(shí)核心內(nèi)容，縮短技術(shù)落地周期。教育推廣職能VS明確適用于中重度MAC合并二尖瓣反流/狹窄的患者，尤其針對(duì)老年、外科高風(fēng)險(xiǎn)（STS評(píng)分≥8%）及既往心臟手術(shù)史的特殊人群。細(xì)化無(wú)癥狀MAC患者的監(jiān)測(cè)策略，提出基于超聲心動(dòng)圖（如瓣膜梯度、鈣化范圍）和CT（如鈣化積分）的動(dòng)態(tài)評(píng)估流程。技術(shù)推薦與決策路徑對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式（如鈣化斑塊切除+瓣環(huán)重建）與TMVI的適應(yīng)癥，提出“外科-介入”雜交手術(shù)的適用場(chǎng)景（如局部鈣化合并瓣環(huán)撕裂）。制定術(shù)中影像引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（如經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）、抗凝方案及術(shù)后隨訪節(jié)點(diǎn)（1/3/6個(gè)月心功能評(píng)估）。覆蓋人群與疾病階段文件范圍與目標(biāo)二尖瓣環(huán)鈣化疾病基礎(chǔ)2.鈣化性退行性病變二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）是一種以二尖瓣纖維環(huán)鈣鹽沉積為特征的退行性病變，病理表現(xiàn)為羥基磷灰石晶體在瓣環(huán)及鄰近心肌的異常沉積，常累及后瓣環(huán)（占75%以上病例）。組織學(xué)改變鏡下可見(jiàn)瓣環(huán)膠原纖維斷裂、彈性纖維減少伴鈣化灶形成，嚴(yán)重者可延伸至左心室基底部心肌，導(dǎo)致"鈣化性瓣膜-心肌復(fù)合體"，這是術(shù)中瓣膜撕脫的高危解剖基礎(chǔ)。分型系統(tǒng)根據(jù)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）共識(shí)，MAC可分為Ⅰ型（局限性鈣化）、Ⅱ型（半環(huán)形鈣化）和Ⅲ型（全周型鈣化），其中Ⅲ型手術(shù)難度和死亡率顯著增高。定義與病理特征年齡相關(guān)性流行病學(xué)研究顯示65歲以上人群MAC檢出率達(dá)10-15%，80歲以上驟增至40%，女性發(fā)病率是男性的2.3倍，可能與絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)。代謝性疾病關(guān)聯(lián)慢性腎臟?。ㄓ绕銰FR<30ml/min）患者M(jìn)AC發(fā)生率較常人高5-8倍，糖尿病患者的鈣化進(jìn)展速度是非糖尿病的3倍，這與晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）促進(jìn)鈣化有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)因素長(zhǎng)期二尖瓣反流患者M(jìn)AC風(fēng)險(xiǎn)增加4.5倍，高血壓（尤其收縮壓>160mmHg）導(dǎo)致瓣環(huán)機(jī)械應(yīng)力增加，加速鈣化進(jìn)程。遺傳易感性全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)ABCC6基因突變與家族性MAC顯著相關(guān)，這類患者往往在50歲前即出現(xiàn)廣泛鈣化。01020304流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素癥狀譜系典型表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難（NYHAIII-IV級(jí)占62%）、心律失常（房顫發(fā)生率高達(dá)45%）和栓塞事件（年卒中率3-5%），但約30%患者早期無(wú)癥狀。影像學(xué)診斷經(jīng)食管超聲（TEE）是金標(biāo)準(zhǔn)，需測(cè)量鈣化厚度（>3mm有病理意義）、范圍（弧度>90°需手術(shù)干預(yù)）及左心室流入道梗阻程度（平均壓差≥5mmHg提示血流動(dòng)力學(xué)顯著異常）。鑒別診斷要點(diǎn)需與感染性心內(nèi)膜炎鈣化、風(fēng)濕性二尖瓣病變及原發(fā)性心臟腫瘤相鑒別，增強(qiáng)CT可顯示鈣化灶的Hounsfield單位值（通常>500HU）具有特征性。臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)外科治療適應(yīng)癥評(píng)估3.患者選擇標(biāo)準(zhǔn)明確記錄患者心功能分級(jí)（NYHAIII-IV級(jí)）、藥物難治性肺水腫或反復(fù)心衰住院史，這些是手術(shù)強(qiáng)適應(yīng)癥的核心指標(biāo)。臨床癥狀評(píng)估合并重度二尖瓣反流（VCW≥7mm或EROA≥0.4cm2）或狹窄（MVA≤1.5cm2）時(shí)需手術(shù)，同時(shí)評(píng)估是否合并主動(dòng)脈瓣/三尖瓣病變需同期處理。瓣膜功能障礙類型終末期器官衰竭包括LVEF<20%且不可逆、終末期腎?。╡GFR<15ml/min）或肝衰竭（Child-PughC級(jí)），這類患者手術(shù)死亡率超過(guò)50%。存在感染性心內(nèi)膜炎伴瓣周膿腫、敗血癥或活動(dòng)性結(jié)核等，需先控制感染后再評(píng)估手術(shù)可行性。如放射性鈣化胸壁或嚴(yán)重脊柱后凸，可能導(dǎo)致術(shù)中暴露困難及術(shù)后呼吸功能衰竭。近期腦卒中（3個(gè)月內(nèi)）、嚴(yán)重腦血管狹窄（>70%）或認(rèn)知功能障礙，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)獲益風(fēng)險(xiǎn)比?；顒?dòng)性感染嚴(yán)重胸壁畸形神經(jīng)系統(tǒng)高危因素禁忌癥分析術(shù)前評(píng)估工具采用ECG門(mén)控技術(shù)進(jìn)行鈣化評(píng)分（Agatston評(píng)分>4000提示高危），三維重建評(píng)估鈣化與冠狀動(dòng)脈、傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖關(guān)系。多層螺旋CT使用3D-TEE精確測(cè)量鈣化灶厚度（>5mm需特殊處理）、瓣葉活動(dòng)度及瓣下裝置受累情況。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)于>65歲患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)測(cè)量肺動(dòng)脈壓力（mPAP>35mmHg需預(yù)警右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)）。心導(dǎo)管檢查外科技術(shù)詳解4.傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)適用于鈣化范圍局限且心功能良好的患者，采用胸骨正中切口，在體外循環(huán)支持下進(jìn)行二尖瓣置換或修復(fù)。優(yōu)勢(shì)在于術(shù)野暴露充分，可同時(shí)處理合并的心臟病變，但創(chuàng)傷較大且恢復(fù)期長(zhǎng)。微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)通過(guò)肋間小切口結(jié)合視頻輔助完成手術(shù)，特別適合老年或合并癥較多的患者。該技術(shù)保留胸骨完整性，減少輸血需求，但要求術(shù)者具備高超的內(nèi)鏡操作技巧和專用器械支持。手術(shù)方法分類鈣化灶處理需先徹底清除鈣化斑塊至正常組織邊界，使用超聲骨刀或精細(xì)咬骨鉗逐層去除鈣化，注意避免損傷鄰近的冠狀動(dòng)脈回旋支和傳導(dǎo)系統(tǒng)。嚴(yán)重鈣化病例可能需要部分保留鈣化環(huán)作為縫合錨定點(diǎn)。人工瓣膜植入推薦使用帶裙邊的生物瓣膜，采用間斷褥式縫合技術(shù)，縫線需穿過(guò)鈣化區(qū)外的健康組織或墊片加固。對(duì)于環(huán)形鈣化，可采用"瓣中瓣"技術(shù)或人工腱索重建以恢復(fù)瓣膜功能。雜交手術(shù)策略結(jié)合外科清創(chuàng)與經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入（如TAVR技術(shù)），適用于高危患者。先通過(guò)小切口清除阻礙瓣膜展開(kāi)的鈣化灶，再在X線引導(dǎo)下完成導(dǎo)管瓣膜釋放，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小化。操作步驟要點(diǎn)傳導(dǎo)系統(tǒng)保護(hù)術(shù)中在二尖瓣后內(nèi)側(cè)區(qū)域操作時(shí)需特別謹(jǐn)慎，避免過(guò)度牽拉或電灼，可預(yù)先放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。若出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需立即植入永久起搏器。左心室破裂防范鈣化清除后心室壁變薄區(qū)域需用牛心包片或聚四氟乙烯補(bǔ)片加固，關(guān)閉心室時(shí)采用漸進(jìn)式減壓技術(shù)，避免突然增加后負(fù)荷導(dǎo)致心肌撕裂。并發(fā)癥預(yù)防策略圍手術(shù)期管理5.術(shù)前準(zhǔn)備流程多模態(tài)影像評(píng)估：術(shù)前需通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）及心臟CT三維重建全面評(píng)估鈣化范圍、瓣膜功能及心室?guī)缀涡螒B(tài)，明確MAC分型（Ⅰ-Ⅲ級(jí)）及是否合并左心室流出道梗阻。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與優(yōu)化：采用STS評(píng)分聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高齡、腎功能不全等高?；颊哌M(jìn)行預(yù)康復(fù)治療（包括營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練及貧血糾正），必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診?？鼓桨刚{(diào)整：對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者，需根據(jù)藥物半衰期制定橋接策略（如華法林過(guò)渡至低分子肝素），并監(jiān)測(cè)INR值至1.5以下，同時(shí)評(píng)估出血與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)平衡。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)：全程采用TEE監(jiān)測(cè)瓣膜功能、心室容積及心輸出量變化，特別關(guān)注二尖瓣前向血流速度（MVVmax）及平均跨瓣壓差（MPG），及時(shí)識(shí)別瓣周漏或左室流出道梗阻。血流動(dòng)力學(xué)管理：維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和心指數(shù)（CI），避免容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致右心衰竭，必要時(shí)使用正性肌力藥物支持。神經(jīng)保護(hù)策略：對(duì)廣泛鈣化病例實(shí)施腦氧飽和度監(jiān)測(cè)（NIRS），維持rSO2基線值下降不超過(guò)20%，深低溫停循環(huán)（DHCA）時(shí)控制鼻咽溫度至18-20℃，甲基強(qiáng)的松龍沖擊減輕炎癥反應(yīng)。鈣化處理技術(shù)：根據(jù)共識(shí)推薦選擇鈣化灶整塊切除（Enblocdecalcification）或人工瓣環(huán)重建，使用超聲骨刀減少碎片栓塞風(fēng)險(xiǎn)，瓣膜置換時(shí)采用改良翻轉(zhuǎn)縫合技術(shù)（Carpentier's"slidingleaflet"法）降低瓣膜應(yīng)力。術(shù)中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)階梯式抗凝管理：機(jī)械瓣置換患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)靜脈肝素（APTT50-70s），過(guò)渡至華法林（目標(biāo)INR2.5-3.5）；生物瓣患者建議3個(gè)月雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷），合并房顫者需長(zhǎng)期抗凝。并發(fā)癥預(yù)警體系：建立每小時(shí)呼吸頻率、中心靜脈壓（CVP）及乳酸趨勢(shì)監(jiān)測(cè)，警惕心包填塞（表現(xiàn)為奇脈、CVP驟升）、溶血（血漿游離血紅蛋白>40mg/dL）或傳導(dǎo)阻滯（需臨時(shí)起搏器備用）?？祻?fù)路徑標(biāo)準(zhǔn)化：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)呼吸物理治療（激勵(lì)式肺量計(jì)訓(xùn)練），第3天開(kāi)始床旁坐起訓(xùn)練，通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估功能恢復(fù)，出院前完成心臟康復(fù)計(jì)劃定制（包括運(yùn)動(dòng)處方及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）。術(shù)后護(hù)理規(guī)范共識(shí)建議與臨床實(shí)踐6.01強(qiáng)調(diào)多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估（包括超聲心動(dòng)圖、CT和MRI）對(duì)鈣化程度和范圍的精確判斷，為手術(shù)策略制定提供依據(jù)。需特別關(guān)注鈣化對(duì)瓣環(huán)結(jié)構(gòu)、毗鄰組織（如冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)）的影響。術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化02對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）聯(lián)合外科技術(shù)（如環(huán)中瓣技術(shù)），需建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。雜交手術(shù)方案03生物瓣置換患者推薦3-6個(gè)月華法林抗凝（INR2-3），機(jī)械瓣需終身抗凝。合并房顫者需綜合評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分決定長(zhǎng)期抗凝策略?？鼓芾?4制定針對(duì)傳導(dǎo)阻滯（需備臨時(shí)起搏）、左心室流出道梗阻和瓣周漏的系統(tǒng)性預(yù)防方案，術(shù)中食道超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)作為常規(guī)。并發(fā)癥預(yù)防核心治療推薦探索具有鈣化抗性的生物瓣膜材料（如高分子復(fù)合材料、組織工程瓣膜），重點(diǎn)解決現(xiàn)有生物瓣的耐久性問(wèn)題（當(dāng)前平均壽命10-15年）。新型材料開(kāi)發(fā)研究機(jī)器人輔助手術(shù)在MAC治療中的應(yīng)用價(jià)值，比較經(jīng)心尖與經(jīng)房間隔TMVR路徑的長(zhǎng)期預(yù)后差異。微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)化建立基于機(jī)器學(xué)習(xí)的多參數(shù)預(yù)測(cè)系統(tǒng)（整合臨床特征、影像組學(xué)數(shù)據(jù)和生物標(biāo)志物），提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層準(zhǔn)確性。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建議開(kāi)展國(guó)際多中心注冊(cè)研究（至少10年隨訪），重點(diǎn)評(píng)估不同術(shù)式對(duì)左心室重構(gòu)、生存質(zhì)量和再干預(yù)率的影響。長(zhǎng)期隨訪體系未來(lái)研究方向臨床應(yīng)用指南要求心臟外科、介入科、影像科和麻醉科共同參與病例討論，使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表格（