高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識科學(xué)防治，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章共識背景與概述定義與流行病學(xué)特征風(fēng)險(xiǎn)評估方法目錄第四章第五章第六章預(yù)防策略措施治療管理規(guī)范共識實(shí)施與總結(jié)共識背景與概述1.高齡臥床人群定義高齡臥床患者通常指80歲以上因慢性疾病、術(shù)后恢復(fù)或失能導(dǎo)致長期臥床的老年群體，其生理機(jī)能衰退顯著，自主活動能力嚴(yán)重受限。年齡界定與特征此類人群常合并心血管疾病、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)病變，多重用藥現(xiàn)象普遍，進(jìn)一步增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多病共存狀態(tài)高發(fā)病率與高致死率研究顯示高齡臥床患者VTE發(fā)生率可達(dá)普通人群的5-8倍，且肺栓塞導(dǎo)致的病死率超過30%。防治矛盾突出高齡患者肝腎功能減退、凝血功能異常等特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)抗凝方案面臨劑量調(diào)整難、出血風(fēng)險(xiǎn)高等挑戰(zhàn)。VTE防治重要性分析規(guī)范臨床診療流程提出分層管理策略：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能等指標(biāo)將患者分為不同風(fēng)險(xiǎn)層級，制定個(gè)體化預(yù)防和治療方案（如機(jī)械預(yù)防優(yōu)先或低劑量抗凝聯(lián)合應(yīng)用）。明確監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：建立定期D-二聚體檢測、下肢超聲篩查等動態(tài)評估體系，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二優(yōu)化防治技術(shù)選擇推薦新型抗凝藥物：針對腎功能差異，細(xì)化達(dá)肝素、磺達(dá)肝癸鈉等藥物的適用條件及劑量調(diào)整方案。整合多模式干預(yù)：強(qiáng)調(diào)間歇性氣壓加壓裝置（IPCD）與藥物預(yù)防的協(xié)同作用，尤其適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。專家共識制定目的定義與流行病學(xué)特征2.病理生理機(jī)制靜脈血栓栓塞癥（VTE）包含深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），由Virchow三聯(lián)征（血流淤滯、血管損傷、高凝狀態(tài)）共同作用導(dǎo)致，高齡臥床患者因活動受限三重風(fēng)險(xiǎn)疊加。診斷金標(biāo)準(zhǔn)DVT確診需加壓靜脈超聲檢查顯示靜脈不可壓縮性，PE確診需CT肺動脈造影（CTPA）顯示充盈缺損，床旁D-二聚體檢測用于排除低概率患者。臨床分型根據(jù)病程分為急性期（＜14天）、亞急性期（15-90天）和慢性期（＞90天），高齡患者常表現(xiàn)為非典型癥狀如意識模糊或呼吸困難加重。特殊類型導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）占臥床患者VTE的23%，需評估導(dǎo)管必要性并行超聲引導(dǎo)下撤除。VTE基本概念界定年齡顯著增加風(fēng)險(xiǎn):>80歲人群VTE發(fā)生率（7‰）是<50歲人群（1‰）的7倍，凸顯血管老化對凝血功能的直接影響。手術(shù)創(chuàng)傷最危險(xiǎn):骨科術(shù)后VTE發(fā)生率高達(dá)500‰（即50%），較基線水平飆升500倍，反映創(chuàng)傷性凝血激活的極端風(fēng)險(xiǎn)。多重因素疊加效應(yīng):惡性腫瘤（200‰）與長期臥床（300‰）風(fēng)險(xiǎn)疊加時(shí)，實(shí)際發(fā)生率可達(dá)普通人群的300-500倍，需特別關(guān)注復(fù)合型高危場景。高危人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)每例VTE治療費(fèi)用平均4.2萬元，其中抗凝藥物占63%，重癥PE的ICU費(fèi)用可達(dá)日均8000元。經(jīng)濟(jì)成本預(yù)后差異預(yù)防現(xiàn)狀篩查缺口農(nóng)村地區(qū)死亡率較城市高37%（95%CI1.21-1.55），與診斷延遲和抗凝治療不規(guī)范相關(guān)。三級醫(yī)院預(yù)防措施實(shí)施率僅58.7%，基層醫(yī)院更低于30%，機(jī)械預(yù)防使用率不足15%。高?；颊叱暫Y查率42.3%，無癥狀DVT檢出率達(dá)11.8%，提示被動診斷模式存在重大遺漏。中國本土疾病負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)評估方法3.標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估工具Caprini評分系統(tǒng)：針對外科手術(shù)患者設(shè)計(jì)，通過年齡、手術(shù)類型、既往VTE史等40余項(xiàng)危險(xiǎn)因素分層評分（1-5分/項(xiàng)），總分對應(yīng)極低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）四個(gè)等級，指導(dǎo)個(gè)體化預(yù)防措施選擇。Padua評分系統(tǒng)：適用于內(nèi)科非手術(shù)患者，評估指標(biāo)包括活動性腫瘤、既往VTE、高齡（≥70歲）等11項(xiàng)，總分≥4分為高危，需藥物或機(jī)械預(yù)防。簡化Wells評分：用于臨床疑似VTE的初篩，通過下肢腫脹、惡性腫瘤等6項(xiàng)指標(biāo)快速判斷概率（<2分低可能，≥2分高可能），結(jié)合D-二聚體檢測提高診斷效率。患者入院或首診時(shí)立即采用Caprini（外科）或Padua（內(nèi)科）評分完成基線風(fēng)險(xiǎn)評估，明確初始風(fēng)險(xiǎn)等級及預(yù)防策略。入院首評臥床超過72小時(shí)或病情變化（如感染、手術(shù)）時(shí)重新評分，尤其關(guān)注年齡≥75歲、活動性腫瘤等動態(tài)變量對總分的影響。周期性復(fù)評使用IMPROVE出血評分（內(nèi)科）或圍術(shù)期大出血評估表（外科），權(quán)衡抗凝治療獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整預(yù)防方案。出血風(fēng)險(xiǎn)同步評估由血栓防治團(tuán)隊(duì)整合評分結(jié)果，結(jié)合患者肝腎功能、合并用藥等個(gè)體差異，制定動態(tài)防治計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作動態(tài)評分應(yīng)用流程高危因素識別要點(diǎn)年齡≥75歲（Caprini評3分）、VTE家族史（3分）、遺傳性血栓傾向（如凝血因子V突變，3分）需優(yōu)先納入風(fēng)險(xiǎn)評估模型。不可變因素惡性腫瘤（2分）、急性脊髓損傷（5分）、卒中史（5分）顯著增加VTE概率，需強(qiáng)化監(jiān)測與預(yù)防。獲得性風(fēng)險(xiǎn)中央靜脈置管（2分）、長期臥床（1-2分）、激素治療（1分）等應(yīng)作為動態(tài)評估重點(diǎn)，及時(shí)干預(yù)。醫(yī)源性誘因預(yù)防策略措施4.01通過周期性充氣加壓促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)或藥物禁忌患者，需每日使用18小時(shí)以上。間歇性氣壓加壓裝置（IPCD）02通過梯度壓力減少靜脈淤血，建議選擇膝長型（壓力15-20mmHg），需注意皮膚狀況監(jiān)測以防壓瘡。梯度壓縮襪（GCS）03結(jié)合足踝泵、股四頭肌等長收縮等被動運(yùn)動，每日至少3次，每次10-15分鐘，增強(qiáng)機(jī)械預(yù)防效果。下肢運(yùn)動輔助裝置04對極高?；颊呖赏瑫r(shí)采用IPCD+GCS，但需避免壓力重疊導(dǎo)致局部缺血。聯(lián)合應(yīng)用原則機(jī)械預(yù)防技術(shù)方案劑量精準(zhǔn)控制：高齡患者阿司匹林劑量嚴(yán)格控制在75-100mg，超量顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。分層用藥策略：支架術(shù)后需氯吡格雷聯(lián)合治療，ACS優(yōu)選替格瑞洛但需心電監(jiān)測。替代方案選擇：西洛他唑作為二線藥物，適用不耐受常規(guī)抗血小板藥物患者。并發(fā)癥預(yù)防：所有抗栓治療需同步使用PPI保護(hù)胃黏膜，定期監(jiān)測糞便隱血。禁忌證管理：活動性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全患者禁用，過敏史者需藥物替代。藥物類型推薦劑量(mg/日)適用人群主要副作用阿司匹林75-100動脈粥樣硬化患者胃腸道出血、潰瘍氯吡格雷75支架術(shù)后患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加替格瑞洛90bidACS患者（無禁忌證）心動過緩西洛他唑50-100bid替代治療患者頭痛、心悸藥物預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)劑量采用Caprini/Padua評分每周復(fù)評，結(jié)合IMPROVE出血評分調(diào)整方案，如出血風(fēng)險(xiǎn)升高則降階為機(jī)械預(yù)防。動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估指導(dǎo)家屬觀察下肢腫脹、皮溫變化等DVT征象，培訓(xùn)GCS正確穿戴及IPCD操作流程?；颊呓逃咳諈f(xié)助患者坐起或床邊站立2-3次，每次5-10分鐘，逐步過渡至輔助行走。早期離床活動由血管外科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化方案，尤其針對癡呆或躁動患者需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。多學(xué)科協(xié)作綜合預(yù)防實(shí)施建議治療管理規(guī)范5.快速評估與診斷對疑似VTE患者應(yīng)立即進(jìn)行臨床評估，結(jié)合D-二聚體檢測、超聲檢查或CT血管造影等影像學(xué)手段明確診斷，避免延誤治療時(shí)機(jī)。抗凝治療啟動確診后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)啟動抗凝治療，首選低分子肝素（LMWH）或普通肝素靜脈輸注，同時(shí)評估出血風(fēng)險(xiǎn)以調(diào)整劑量。多學(xué)科協(xié)作組建包括血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對復(fù)雜病例（如合并大塊血栓或出血傾向）制定個(gè)體化治療方案。血流動力學(xué)支持對于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，需優(yōu)先給予氧療、液體復(fù)蘇及血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)考慮溶栓治療。急性期處理流程作為初始抗凝首選，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kgq12h），腎功能不全（eGFR<30）時(shí)改用達(dá)肝素并監(jiān)測抗Xa活性。低分子肝素（LMWH）利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天后5mgbid）適用于非腫瘤患者，但嚴(yán)重腎功能損害者禁用。直接口服抗凝藥（DOACs）若需長期抗凝，可在LMWH治療第1天同步啟用華法林，維持INR2-3，重疊至少5天直至INR達(dá)標(biāo)，不推薦用于高齡患者初始治療。華法林過渡治療腫瘤相關(guān)VTE推薦LMWH維持3-6個(gè)月；血小板減少（<50×10?/L）時(shí)暫?？鼓⒃u估出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群調(diào)整抗凝治療用藥指南出血風(fēng)險(xiǎn)管理：對消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)先選擇DOACs而非華法林，同時(shí)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑；嚴(yán)重出血時(shí)立即停藥并靜脈注射維生素K或拮抗劑（如依達(dá)賽珠單抗）。肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）處理：疑似HIT時(shí)停用所有肝素類制劑，改用阿加曲班或比伐盧定非肝素抗凝劑，并行抗體檢測確認(rèn)診斷。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）篩查：對持續(xù)呼吸困難患者，6個(gè)月后行右心導(dǎo)管檢查及肺通氣/灌注顯像，確診后評估肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指征。血栓復(fù)發(fā)預(yù)防：抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)血栓，需排查抗凝不足（如LMWH劑量不足、DOACs吸收障礙）或惡性腫瘤隱匿病灶，必要時(shí)升級為治療劑量或更換藥物。并發(fā)癥干預(yù)策略共識實(shí)施與總結(jié)6.臨床實(shí)踐關(guān)鍵推薦對所有高齡臥床患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評估，采用Caprini評分等工具進(jìn)行分層，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者采取個(gè)體化預(yù)防措施，如藥物抗凝或機(jī)械預(yù)防。風(fēng)險(xiǎn)評估與分層強(qiáng)調(diào)在患者臥床初期即啟動預(yù)防措施，包括低分子肝素、華法林等抗凝藥物的合理使用，以及間歇性充氣加壓裝置（IPC）等物理方法的聯(lián)合應(yīng)用。早期預(yù)防干預(yù)定期復(fù)查患者的凝血功能、D-二聚體等指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)動態(tài)調(diào)整預(yù)防方案，確保治療的有效性和安全性。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整組建VTE防治團(tuán)隊(duì)由血管外科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科專家組成協(xié)作小組，共同制定高齡臥床患者的VTE防治策略，確保全面覆蓋預(yù)防、診斷和治療環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)化流程管理建立院內(nèi)VTE防治標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防措施實(shí)施、疑似病例的快速診斷及治療響應(yīng)，減少漏診和延誤。護(hù)理團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵作用護(hù)理人員需密切觀察患者下肢腫脹、疼痛等癥狀，協(xié)助完成物理預(yù)防措施的執(zhí)行，并定期進(jìn)行健康宣教，提高患者及家屬的VTE認(rèn)知。信息化支持利用電子病歷系統(tǒng)集成VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具和預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)自動化提醒和多學(xué)科信息共享，提升防治效率。01020304多學(xué)科協(xié)