ICU創(chuàng)傷性休克急救護(hù)理規(guī)范匯報(bào)人：文小庫2025-11-07目錄CONTENTS1概述與病理機(jī)制2急救評(píng)估流程3緊急干預(yù)措施4護(hù)理監(jiān)測(cè)規(guī)范5護(hù)理操作要點(diǎn)6后續(xù)管理與教育概述與病理機(jī)制01PART臨床定義創(chuàng)傷性休克是由嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大出血、多發(fā)性骨折、臟器損傷等）引起的有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧及代謝紊亂的危急綜合征。創(chuàng)傷性休克定義核心特征表現(xiàn)為低血壓（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>100次/分）、皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg/h）及意識(shí)改變等，需緊急干預(yù)以預(yù)防多器官功能障礙。分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病因可分為失血性休克、神經(jīng)源性休克和心源性休克，其中失血性休克占創(chuàng)傷性休克的70%以上。病理生理變化微循環(huán)障礙休克早期因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮，后期因酸中毒和炎癥介質(zhì)釋放引發(fā)血管擴(kuò)張，微循環(huán)淤血，進(jìn)一步加重組織缺氧。030201細(xì)胞代謝紊亂缺氧狀態(tài)下細(xì)胞轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP合成減少引發(fā)鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞水腫甚至凋亡。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）創(chuàng)傷后大量炎性因子（如TNF-α、IL-6）釋放，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可能進(jìn)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。高危人群識(shí)別延遲救治病例創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS≥16）合并心血管疾病、糖尿病或免疫功能低下者，代償能力差，休克進(jìn)展更快且預(yù)后不良。多發(fā)性骨折、顱腦損傷、胸腹部穿透?jìng)雀叻种祫?chuàng)傷患者休克風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過1小時(shí)或未及時(shí)止血的開放性創(chuàng)傷患者，休克發(fā)生率和死亡率顯著升高。123老年及基礎(chǔ)疾病患者急救評(píng)估流程02PARTABCDE初級(jí)評(píng)估確?；颊邭獾劳〞?，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性器官損傷。01評(píng)估呼吸頻率、深度及氧飽和度，提供高流量氧療或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭者需機(jī)械通氣支持，同時(shí)排查氣胸、血胸等并發(fā)癥。02循環(huán)維持（Circulation）快速建立靜脈通路，優(yōu)先選擇大孔徑導(dǎo)管，進(jìn)行液體復(fù)蘇（如晶體液或膠體液），同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，必要時(shí)使用血管活性藥物。03通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)狀態(tài)，觀察瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，識(shí)別顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷等緊急情況。04徹底檢查患者全身有無隱蔽性創(chuàng)傷或出血點(diǎn)，注意保暖以避免低體溫，同時(shí)預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)。05呼吸支持（Breathing）暴露與環(huán)境控制（Exposure）神經(jīng)功能評(píng)估（Disability）氣道管理（Airway）生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、ST段變化，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖?，尤其關(guān)注休克導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過速或室性心律失常。呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)記錄呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)尿量與組織灌注通過動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量有創(chuàng)血壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），結(jié)合乳酸水平及皮膚花斑評(píng)估組織灌注是否改善。輔助診斷工具床旁超聲（FAST檢查）快速篩查腹腔、胸腔及心包積液，明確內(nèi)出血部位，為緊急手術(shù)或介入治療提供依據(jù)。包括血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治觯攸c(diǎn)關(guān)注血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化、凝血酶原時(shí)間（PT）及乳酸清除率。根據(jù)病情選擇X線、CT或MRI，優(yōu)先排查顱腦、脊柱、胸腹部致命性損傷，注意搬運(yùn)過程中的生命體征穩(wěn)定。如舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜（NIRS），評(píng)估毛細(xì)血管灌注情況，補(bǔ)充傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段的局限性。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)緊急干預(yù)措施03PART根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，合理選擇晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）或膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量。液體復(fù)蘇策略晶體液與膠體液的選擇通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標(biāo)，調(diào)整輸液速度與量，避免過度或不足復(fù)蘇導(dǎo)致的并發(fā)癥。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，適時(shí)使用去甲腎上腺素、多巴胺等藥物，以改善血管張力及器官灌注。血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用出血控制技術(shù)止血材料與藥物應(yīng)用局部使用止血紗布、明膠海綿等材料，并靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少失血量。外科止血與介入治療針對(duì)明確出血部位，優(yōu)先采用外科手術(shù)止血或血管介入栓塞術(shù)，快速控制活動(dòng)性出血。損傷控制性復(fù)蘇（DCR）實(shí)施限制性液體復(fù)蘇、允許性低血壓等策略，避免稀釋性凝血功能障礙，同時(shí)積極糾正凝血異常。03氧合支持方法02無創(chuàng)通氣（NIV）與有創(chuàng)通氣根據(jù)患者呼吸衰竭程度，選擇無創(chuàng)正壓通氣或早期氣管插管機(jī)械通氣，確保有效氧供與二氧化碳清除。肺保護(hù)性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg）、適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）及俯臥位通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。01高流量氧療（HFNC）通過高流量濕化氧療系統(tǒng)提供精確氧濃度，改善患者氧合指數(shù)，降低呼吸功耗。護(hù)理監(jiān)測(cè)規(guī)范04PART持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)動(dòng)脈置管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)，確保組織灌注。心輸出量與血管阻力分析采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖技術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）及外周血管阻力（SVR），指導(dǎo)血管活性藥物使用。微循環(huán)灌注評(píng)估通過乳酸清除率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及舌下微循環(huán)成像技術(shù)，判斷休克糾正效果與組織氧合改善情況。血流動(dòng)力學(xué)觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤每小時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?）、血乳酸、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣），及時(shí)糾正酸中毒與離子紊亂。血?dú)馀c電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功能與血常規(guī)每日追蹤轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）及降鈣素原（PCT），評(píng)估器官損傷與感染風(fēng)險(xiǎn)。肝腎功能與炎癥標(biāo)志物并發(fā)癥預(yù)警急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）預(yù)防嚴(yán)格限制液體入量，監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），早期識(shí)別肺水腫并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。急性腎損傷（AKI）干預(yù)記錄每小時(shí)尿量，結(jié)合腎小球?yàn)V過率（eGFR）及尿生化指標(biāo)，避免腎毒性藥物使用。深靜脈血栓（DVT）防控定期評(píng)估下肢腫脹與疼痛，聯(lián)合機(jī)械加壓與低分子肝素抗凝，降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理操作要點(diǎn)05PART嚴(yán)格無菌操作每小時(shí)檢查各類管道是否扭曲、受壓或堵塞，尤其關(guān)注血管活性藥物輸注管路，確保藥物劑量精準(zhǔn)且無中斷。管道通暢性監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)與記錄明確標(biāo)注管道名稱、置入時(shí)間及責(zé)任人，實(shí)時(shí)記錄引流液性狀、量及流速，異常情況需立即上報(bào)并處理。所有侵入性管道（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）的置入與維護(hù)需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，定期更換敷料并評(píng)估穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液等感染征象。管道管理與維護(hù)感染預(yù)防措施010203手衛(wèi)生與隔離防護(hù)醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須執(zhí)行手消毒，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，穿戴防護(hù)用品并專用設(shè)備。環(huán)境消毒管理每日使用含氯消毒劑擦拭床單元及高頻接觸表面，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行，嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量與時(shí)間。微生物監(jiān)測(cè)每周對(duì)患者鼻前庭、導(dǎo)管尖端等部位進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（如PCT、CRP），及時(shí)調(diào)整抗生素使用策略。舒適護(hù)理實(shí)施體位優(yōu)化與減壓每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床及減壓敷料保護(hù)骨突處，避免壓力性損傷；休克體位（頭胸抬高20°、下肢抬高30°）改善循環(huán)。疼痛與焦慮干預(yù)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；通過語言安撫、家屬錄音等方式緩解患者焦慮情緒。感官環(huán)境調(diào)節(jié)控制室內(nèi)光線與噪音水平，避免強(qiáng)光直射；為氣管插管患者提供濕紗布覆蓋口唇，減輕干燥不適感。后續(xù)管理與教育06PART根據(jù)患者損傷程度、基礎(chǔ)疾病及生理功能評(píng)估結(jié)果，制定階梯式康復(fù)目標(biāo)，包括肌力訓(xùn)練、呼吸功能恢復(fù)及日常生活能力重建。個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)設(shè)定聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師及心理醫(yī)生，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案，重點(diǎn)關(guān)注心肺功能監(jiān)測(cè)與營養(yǎng)支持方案優(yōu)化。多學(xué)科協(xié)作模式針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者制定深靜脈血栓預(yù)防計(jì)劃，包括間歇充氣加壓裝置使用、低分子肝素注射及早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。并發(fā)癥預(yù)防措施康復(fù)計(jì)劃制定病情信息透明化采用結(jié)構(gòu)化溝通模板（如SPIKES協(xié)議），分階段向家屬說明患者預(yù)后、潛在并發(fā)癥及治療費(fèi)用，避免專業(yè)術(shù)語造成的理解障礙。心理支持介入識(shí)別家屬焦慮/抑郁情緒，提供心理咨詢資源，指導(dǎo)其參與患者護(hù)理決策過程以增強(qiáng)控制感。技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化通過模擬演示教會(huì)家屬導(dǎo)管維護(hù)、體位轉(zhuǎn)換等居家護(hù)理技能，并發(fā)放圖文版操作手冊(cè)