血液透析腸外營養(yǎng)指南匯報人：文小庫2025-11-09目錄CONTENTS1概述與背景2適應癥與患者選擇3營養(yǎng)需求評估4方案制定與實施5監(jiān)測與管理6特殊情況處理概述與背景01PART血液透析核心概念腎臟替代治療機制血液透析通過半透膜原理清除患者血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，替代受損腎臟功能，維持電解質和酸堿平衡。需嚴格控制透析液成分、流量及超濾率。透析充分性指標通過Kt/V值（尿素清除指數(shù)）、URR（尿素下降率）等量化評估透析效果，目標Kt/V≥1.2，URR≥65%，同時需結合患者臨床癥狀調整方案。血管通路建立包括動靜脈內瘺、中心靜脈導管等永久性或臨時性通路，需定期評估通路通暢性并預防感染、血栓等并發(fā)癥。內瘺成熟期通常需4-6周。TPN指完全通過靜脈途徑提供營養(yǎng)支持，適用于胃腸功能完全喪失者；PPN則作為腸內營養(yǎng)的補充，用于部分吸收障礙患者。需根據(jù)患者代謝狀態(tài)選擇葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑配比。腸外營養(yǎng)定義及應用全腸外營養(yǎng)（TPN）與部分腸外營養(yǎng)（PPN）適用于嚴重腸道功能障礙、短腸綜合征、高流量腸瘺等患者；禁忌癥包括血流動力學不穩(wěn)定、嚴重肝衰竭及電解質紊亂未糾正者。需嚴格篩查患者營養(yǎng)風險（NRS-2002評分≥3分）。適應癥與禁忌癥需綜合評估患者能量需求（Harris-Benedict公式）、氮平衡、微量元素（如鋅、硒）及維生素（尤其水溶性維生素）缺乏情況，透析患者需調整電解質（鉀、磷）含量以避免蓄積中毒。個體化配方設計規(guī)范臨床實踐明確腎內科醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師在營養(yǎng)支持團隊中的分工，強調透析前營養(yǎng)評估（如SGA評分）、透析中營養(yǎng)丟失補償及透析后代謝監(jiān)測的全程管理。多學科協(xié)作框架特殊人群覆蓋針對老年透析患者（肌肉減少癥風險）、糖尿病腎病患者（胰島素抵抗處理）及急性腎損傷患者（動態(tài)調整營養(yǎng)方案）提出差異化建議，并納入兒童透析營養(yǎng)支持的循證依據(jù)。為血液透析合并營養(yǎng)不良患者提供標準化腸外營養(yǎng)實施流程，包括適應證判斷、配方配置、輸注監(jiān)測及并發(fā)癥管理，減少經驗性治療的差異性。指南目的與適用范圍適應癥與患者選擇02PART適用人群標準經口或腸內營養(yǎng)無法滿足能量與蛋白質需求，且血清白蛋白、前白蛋白等生化指標顯著低于正常范圍，需通過腸外營養(yǎng)補充以改善代謝狀態(tài)。嚴重營養(yǎng)不良患者胃腸道功能障礙患者高代謝狀態(tài)患者存在腸梗阻、短腸綜合征、嚴重吸收不良等疾病，導致腸道無法有效吸收營養(yǎng)物質，需依賴靜脈途徑提供營養(yǎng)支持。如合并嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術后，機體能量消耗急劇增加，腸內營養(yǎng)不足以維持正氮平衡，需聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預。營養(yǎng)狀況綜合評估采用主觀全面評定法（SGA）或營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）工具，結合體重變化、肌肉消耗、皮下脂肪厚度等體征，量化營養(yǎng)不良程度?；颊咴u估方法實驗室指標監(jiān)測定期檢測血清白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)等指標，評估蛋白質儲備與免疫功能，同時監(jiān)測電解質、血糖及肝腎功能以調整營養(yǎng)配方。能量需求測算通過間接測熱法或Harris-Benedict公式計算靜息能量消耗（REE），結合活動系數(shù)與應激因子，制定個體化熱量供給方案。血流動力學不穩(wěn)定未控制的低鉀血癥、高鈉血癥或代謝性酸中毒患者，需優(yōu)先糾正內環(huán)境紊亂后再啟動腸外營養(yǎng)支持。嚴重水電解質失衡不可逆終末期疾病預期生存期極短且無營養(yǎng)改善可能的終末期患者，腸外營養(yǎng)可能增加醫(yī)療負擔而無顯著臨床獲益，需謹慎評估倫理問題。如未糾正的低血壓、休克或嚴重心功能不全，腸外營養(yǎng)可能加重循環(huán)負荷，導致代謝紊亂或器官衰竭。禁忌癥識別營養(yǎng)需求評估03PART能量計算原則根據(jù)患者體重、身高、年齡等參數(shù)，采用Harris-Benedict公式或間接測熱法精確計算靜息能量消耗，確保能量供給與代謝需求匹配?；A代謝率（BMR）估算結合患者日常活動水平（如臥床、輕度活動或康復訓練），在BMR基礎上乘以相應系數(shù)（1.2-1.5），動態(tài)調整總能量需求。活動系數(shù)調整針對感染、手術等高代謝狀態(tài)，需額外增加10%-30%的能量供給，以補償分解代謝導致的能量損耗。疾病應激因素蛋白質需求標準推薦每日蛋白質攝入量為1.2-1.4g/kg，優(yōu)先選擇高生物價蛋白（如乳清蛋白、雞蛋蛋白），以彌補透析過程中的氨基酸流失。常規(guī)透析患者如合并創(chuàng)傷或膿毒癥，蛋白質需求增至1.5-2.0g/kg，并需監(jiān)測血清前白蛋白和轉鐵蛋白水平，動態(tài)評估營養(yǎng)狀況。高分解代謝患者建議動物蛋白占比≥50%，同時搭配大豆蛋白等植物蛋白，以優(yōu)化氨基酸譜并減輕腎臟負擔。植物蛋白與動物蛋白配比電解質平衡要點鉀離子調控嚴格控制每日鉀攝入量（40-70mmol），避免高鉀血癥，需禁用香蕉、土豆等高鉀食物，并監(jiān)測透析前后血鉀水平。磷代謝管理限制磷攝入（800-1000mg/日），優(yōu)先選擇磷蛋白比低的食物（如雞蛋白），并聯(lián)合磷結合劑使用以降低血磷濃度。鈉與液體平衡根據(jù)患者容量狀態(tài)調整鈉攝入（2-3g/日）及液體入量（尿量+500ml），預防高血壓和肺水腫。方案制定與實施04PART配方組成要素碳水化合物與脂肪比例需根據(jù)患者代謝狀態(tài)調整葡萄糖與脂肪乳的供能比例，通常葡萄糖占總熱量的50%-70%，脂肪乳占30%-50%，以避免高血糖或脂代謝紊亂。030201氨基酸種類與劑量優(yōu)先選擇含必需氨基酸比例高的復合配方，劑量需結合患者蛋白質丟失量及透析頻率，通常每日1.2-1.5g/kg體重，以糾正負氮平衡。電解質與微量元素補充嚴格監(jiān)控鉀、磷、鎂等電解質水平，透析患者易缺乏水溶性維生素（如B族、C）及鋅、硒等微量元素，需通過腸外營養(yǎng)針對性補充。給藥途徑選擇中心靜脈通路適用于長期或全腸外營養(yǎng)支持，通過鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管，可耐受高滲透壓溶液，但需嚴格無菌操作以降低感染風險。透析導管雙腔利用在血液透析期間可通過透析導管另一腔輸注營養(yǎng)液，但需注意避免營養(yǎng)液與透析液成分沖突，并監(jiān)測血流動力學穩(wěn)定性。外周靜脈通路僅用于短期（<2周）或部分營養(yǎng)支持，需限制輸注液滲透壓（<900mOsm/L）以避免靜脈炎，常配合脂肪乳劑降低滲透壓。劑量調整策略每周監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白及體重變化，若出現(xiàn)負氮平衡或體重持續(xù)下降，需增加氨基酸或熱量供給5%-10%。動態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)患者活動度、感染狀態(tài)及透析頻率調整總熱量，靜息狀態(tài)下推薦25-35kcal/kg，合并高代謝疾病時可增至40kcal/kg。個體化熱量計算依據(jù)透析后血鉀、血磷水平實時調整配方，如高鉀血癥患者需減少鉀添加量，低磷血癥者需補充甘油磷酸鈉等磷制劑。反饋式電解質管理監(jiān)測與管理05PART電解質平衡監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，防止因透析或營養(yǎng)支持導致的電解質紊亂，尤其是高鉀血癥或低鈣血癥的風險。液體出入量記錄嚴格記錄患者每日液體攝入量與尿量、透析超濾量，避免容量負荷過重或脫水，維持血流動力學穩(wěn)定。營養(yǎng)指標評估監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標，評估腸外營養(yǎng)支持效果，及時調整營養(yǎng)配方。血糖與代謝狀態(tài)糖尿病患者需加強血糖監(jiān)測，腸外營養(yǎng)可能引發(fā)高血糖或低血糖，需動態(tài)調整胰島素用量。關鍵監(jiān)測參數(shù)并發(fā)癥預防措施導管相關感染防控嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，監(jiān)測導管出口處有無紅腫、滲液，必要時進行血培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)敗血癥。肝功能異常干預長期腸外營養(yǎng)可能引起膽汁淤積或肝酶升高，需減少脂肪乳劑用量或調整氨基酸配方，必要時聯(lián)合護肝治療。代謝性骨病預防血栓形成風險管理補充活性維生素D及鈣劑，控制血磷水平，避免繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進導致的骨礦物質代謝異常。對長期留置中心靜脈導管的患者，評估血栓風險，必要時使用抗凝藥物預防導管相關性血栓。長期管理流程多學科團隊協(xié)作由腎內科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士組成團隊，定期評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、透析充分性及并發(fā)癥，制定個體化方案。營養(yǎng)支持方案優(yōu)化根據(jù)患者代謝需求、殘余腎功能及透析頻率，動態(tài)調整腸外營養(yǎng)的熱量、蛋白質及微量元素配比?；颊呓逃c隨訪指導患者及家屬識別營養(yǎng)不良癥狀（如體重下降、乏力），建立定期隨訪機制，及時調整治療計劃。心理與社會支持關注患者因長期治療產生的焦慮或抑郁情緒，提供心理咨詢及社會資源鏈接，改善治療依從性。特殊情況處理06PART透析日營養(yǎng)管理透析過程中會導致氨基酸流失，需額外補充優(yōu)質蛋白，如乳清蛋白或大豆蛋白，建議每日攝入量按體重計算，避免負氮平衡。蛋白質補充策略嚴格監(jiān)測血鉀、血磷水平，限制高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入，同時根據(jù)尿量調整液體攝入量，防止容量負荷過重。電解質與水分控制透析日能量消耗增加，需提高碳水化合物比例，必要時添加中鏈甘油三酯（MCT）以快速供能，減少代謝負擔。能量供給優(yōu)化常見問題應對低血壓預防與處理透析中低血壓可能與營養(yǎng)狀態(tài)相關，建議透析前避免空腹，可補充含鈉食物或專用營養(yǎng)制劑以穩(wěn)定血壓。肌肉痙攣管理缺乏鈣、鎂或脫水易引發(fā)痙攣，需調整透析液電解質濃度，并指導患者攝入富含鎂的食物（如堅果、全谷物）。惡心嘔吐干預若因尿素氮升高