血脂異常及藥品治療現(xiàn)實(shí)狀況阜外心血管病醫(yī)院第1頁(yè)血脂異常是血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白—膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超出正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低下。高脂血癥是指TC或（和）LDL-C或（和）TG增高。血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）發(fā)生發(fā)展及其引發(fā)心血管事件（CVE）中起非常主要作用。第2頁(yè)

關(guān)于血脂異常一些共識(shí)：第3頁(yè)①冠心病人即使總膽固醇水平在“正?！狈秶?，仍可從降脂治療獲益。②從二級(jí)預(yù)防角度看，冠心病人可能需要將LDL-C降至更低。

第4頁(yè)降脂治療可使一部分冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展減慢或回縮。第5頁(yè)大量資料已無(wú)可爭(zhēng)辯地證實(shí)TC（或）LDL-C升高是冠心病最主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因之一，而各種治療干預(yù)，尤其是他汀類(lèi)對(duì)降低TC或LDL-C，對(duì)降低冠心病患病率，病死率及粥樣斑塊回縮含有必定療效。第6頁(yè)從流行病學(xué)及多項(xiàng)研究薈萃分析必定了TG升高為冠心病一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)原因。第7頁(yè)

美國(guó)Framingham心臟研究發(fā)覺(jué)冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性在LDL-C水平固定情況下,伴隨HDL-C水平下降冠心病危險(xiǎn)性增加,HDL-C水平增加冠心病危險(xiǎn)性下降。第8頁(yè)臨床上血脂異?？煞譃?種類(lèi)型<1>高膽固醇血癥，相當(dāng)于高脂蛋白血癥分型中ⅡA亞型。<2>高甘油三酯血癥：相當(dāng)于Ⅳ型。<3>混合型高脂血癥：相當(dāng)于ⅡB型。<4>低高密度脂蛋白血癥。第9頁(yè)按原因可分為：<1>原發(fā)性高脂血癥（或血脂異常）：即未找到系統(tǒng)性疾病引發(fā)血脂異常，往往因?yàn)檫z傳原因或后天環(huán)境原因，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見(jiàn)。<2>繼發(fā)性高脂血癥（或血脂異常）：是指繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，如：糖尿病、甲狀腺功效低下、腎病綜合征等。第10頁(yè)凡有血脂異常人，從預(yù)防冠心病觀點(diǎn)看，都需要調(diào)脂（降脂），如一級(jí)預(yù)防。已經(jīng)有冠心病及其它動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)該是調(diào)脂重點(diǎn)對(duì)象。如二級(jí)預(yù)防。第11頁(yè)P(yáng)TCA或其它介入治療及CABG術(shù)后患者也要進(jìn)行調(diào)脂治療。

第12頁(yè)調(diào)脂（降脂）目標(biāo)水平冠心病一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防，調(diào)脂目標(biāo)水平不一樣，我國(guó)《血脂異常防治提議》要求：1）無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者：TC<5.72mmol/L(220mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<3.64mmol/L(140mg/d1)。第13頁(yè)2）無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者：TC<5.2mol/L(200mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<3.12mmol/L(120mg/d1)。3）有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或冠心病者,屬于冠心病二級(jí)預(yù)防：TC<4.68mmol/L(180mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<2.60mmol/L(100mg/d1)。第14頁(yè)

HDL-C目標(biāo)值是越高越好，普通認(rèn)為最少應(yīng)>40mg/d1，TG暫定為<1.70mmol/L(150mg/d1)對(duì)于冠心病患者二級(jí)預(yù)防當(dāng)前國(guó)際上對(duì)要求LDL-C目標(biāo)值為2.60mmol/L(100mg/d1),尚在探索最正確水平。

第15頁(yè)血脂異常何時(shí)開(kāi)始藥品治療血脂異常治療包含非藥品治療及藥品治療。不論是冠心病一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防都需要非藥品治療何時(shí)開(kāi)始藥品治療要視患者發(fā)生冠心病或冠心病事件危險(xiǎn)程度及其基礎(chǔ)血脂異常水平。

第16頁(yè)一級(jí)預(yù)防，按國(guó)內(nèi)提議：無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子：TC>6.24mmol/L(240mg/d1),LDL-C>4.16mmol/L(160mg/d1)；有冠心病危險(xiǎn)因子：TC>5.72mmol/L(220mg/d1),LDL-C>3.64mmol/L(140mg/d1)。

第17頁(yè)當(dāng)前主張?jiān)贏CS患者中越早用調(diào)脂藥品越好。第18頁(yè)

調(diào)脂藥品種類(lèi)很多，西藥及中藥都有不少品種，臨床試驗(yàn)證實(shí)較為有用西藥有4大類(lèi)：1）HMG-COA還原酶抑制劑，即他汀類(lèi)。其作用機(jī)理是抑制體內(nèi)膽固醇合成酶即HMG-COA還原酶，從而限制膽固醇合成，并能增加肝臟LDL受體合成。LDL受體加速合成，數(shù)量增加，活性增強(qiáng)，能夠加速血中LDL及VLDL殘粒去除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。第19頁(yè)現(xiàn)有6種他汀類(lèi)，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，還有以洛伐他汀為主要成份血脂康。他汀類(lèi)普通慣用劑量可使LDL-C降低10%--60%，TG降低10%--50%，HDL-C升高5—10%。但要注意，假如大劑量應(yīng)用可使少數(shù)病人肝轉(zhuǎn)氨酶升高，引發(fā)肌痛及肌炎。若與貝特類(lèi)適用需尤其小心，以防肌炎及橫紋肌溶解發(fā)生急性腎功效衰竭。

第20頁(yè)2）貝特類(lèi)（貝丁酸類(lèi)）：其作用機(jī)理是激活過(guò)氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR）增強(qiáng)脂蛋白酶作用，使血中富含TG乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。進(jìn)而降低SLDL水平。慣用劑量可使TG降低40%--50%，HDL-C升高20%。對(duì)輕中度升高LDL-C也有所下降。

第21頁(yè)國(guó)內(nèi)慣用貝特類(lèi)有微?；侵Z貝特（力平脂），苯扎貝特（必降脂），吉非羅齊（諾衡）。這類(lèi)藥品常有副作用為胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹，白細(xì)胞下降及較氨酶升高。貝特類(lèi)藥品主要適合用于TG升高為主患者。3）煙酸：國(guó)人往往難以忍受，應(yīng)用不多，從略。4）酸酸鰲合劑（膈置劑）國(guó)內(nèi)實(shí)用極少，從略。第22頁(yè)血脂異常藥品治療調(diào)脂治療應(yīng)在非藥品治療基礎(chǔ)上，依據(jù)血脂異常類(lèi)型及程度；患者疾病種類(lèi)、危險(xiǎn)因子；藥品作用機(jī)理與副作用；以及調(diào)脂治療目標(biāo)來(lái)選擇用藥。

第23頁(yè)1．高膽固醇血癥（ⅡA型）：TG、HDL-C正常，則首選他汀類(lèi)藥品。慣用劑量為洛伐他汀10—80mg/d，辛伐他汀5—40mg/d，普伐他汀5—40mg/d，氟伐他汀20—80mg/d，阿伐他汀10—80mg/d，西伐他汀0.3—0.8mg/d，血脂康0.3-0.6g/d。第24頁(yè)

2．混合型高脂血癥（IIB型）：現(xiàn)有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。<1>TG升高<3.4—4.5mmol/L(<300—400mg/d1)，而TC或LDL-C很高，則首先他汀類(lèi)。他汀類(lèi)現(xiàn)有強(qiáng)力降低TC、LDL-C作用，也有輕度降低TG作用。<2>TG顯著升高，如>5.65mmol/L(500mg/d1)以上，TC或LDL-C輕中度增高，有誘發(fā)急性胰腺炎危險(xiǎn)，

第25頁(yè)則應(yīng)首選貝特類(lèi)，降低TG，改變SLDL，升高HDL-C，從而改進(jìn)致動(dòng)脈粥樣硬化表型。<3>假如TC或LDL-C升高不顯著，TG升高也不嚴(yán)重，二者盡管都顯著超出正常，則選他汀類(lèi)或者貝特類(lèi)都能夠。假如病人是冠心病或其它動(dòng)脈動(dòng)粥樣硬化患者，則他汀類(lèi)更加好些。第26頁(yè)3．高甘油三酯血癥：首先強(qiáng)調(diào)非藥品治療，包含控制飲食、減輕體重，降低飲酒尤其應(yīng)戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜選貝特類(lèi)。如已確診冠心病或其它心血管病或糖尿病患者，宜用貝特類(lèi)，目標(biāo)是將TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。第27頁(yè)4．低高密度脂蛋白癥（HDL-C低下）：?jiǎn)渭僅DL-C低下應(yīng)以非藥品治療為基礎(chǔ)。他汀類(lèi)、貝特