重癥護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)2026重癥護(hù)理記錄單適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。記錄項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和專(zhuān)科操作及指導(dǎo)等。書(shū)寫(xiě)要求“日期/時(shí)間”欄，應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。使用中文和通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應(yīng)用漢字書(shū)寫(xiě)，禁用代號(hào)如葡萄糖不能用GS“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡(jiǎn)寫(xiě)如硝酸甘油只寫(xiě)硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間白天最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)，夜間最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)。病危病重患者每班必須小結(jié)一次！醫(yī)囑告病重、病危者，必須書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃，患者戴腕帶。危重患者出入水量記錄：書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄牽扯出入水量的，必須按攝入量和排出量的格式書(shū)寫(xiě)輸血患者的護(hù)理記錄：1）遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后輸入“xx”型懸浮紅細(xì)胞2u，血袋號(hào)xxxxxx，20滴/分。2）經(jīng)床邊觀察15分鐘，未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小兒20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求1h內(nèi)輸完，血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外。3）每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)）4）輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。輸血注意事項(xiàng)取血后30分鐘內(nèi)輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時(shí)間為準(zhǔn)）輸血前必須經(jīng)過(guò)兩人嚴(yán)格三查八對(duì)，夜晚一人值班時(shí)，請(qǐng)當(dāng)班醫(yī)生核對(duì)輸血必須使用輸血器和9號(hào)針頭或留置針，禁止用7號(hào)針頭和輸液器輸血輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥物，或與其他藥物共用一個(gè)通道，應(yīng)另建通道在輸入不同個(gè)體的兩袋血之間用生理鹽水沖管。大量輸入庫(kù)存血者，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，防止高血鉀和出血。保留空血袋24h，與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。并填寫(xiě)輸血登記本。、8）輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗(yàn)單專(zhuān)用紙上），嚴(yán)防遺失！一旦患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄；保留血袋和輸血器具，填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡上報(bào)輸血科；填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。10）掌握輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。病情及治療欄內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。重癥護(hù)理記錄的特點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，體現(xiàn)連續(xù)性、專(zhuān)科性！包括：1、護(hù)理措施；2、病情觀察；3、護(hù)患溝通；4、健康指導(dǎo)；5、執(zhí)行醫(yī)囑。但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念。重癥護(hù)理記錄應(yīng)反映的問(wèn)題能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程。能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過(guò)程。能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。重癥護(hù)理記錄要求?真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專(zhuān)業(yè)小組書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。是病人的主觀感受，必須注明“訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。能量化的盡量量化，不要寫(xiě)“病人血壓偏高”，應(yīng)寫(xiě)血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等；T\P\R\BP，不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀察體溫，護(hù)理記錄必須同時(shí)記錄T/P/R,必要時(shí)記錄血壓。?不要用模糊不清的詞或概念如：夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)），生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄），病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說(shuō)明病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題:患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)寫(xiě)告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。只有醫(yī)生可醫(yī)囑患者，護(hù)士應(yīng)寫(xiě)告知患者。護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫(xiě)遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫(xiě)遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣。床位、護(hù)理級(jí)別、飲食更改后，床尾卡和一覽別均要做相應(yīng)更改。如二級(jí)護(hù)理→一級(jí)護(hù)理；病?；颊咭挥[表插紅條。?注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中癱瘓患者指導(dǎo)姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等。留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫。吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量。拔尿管者，要寫(xiě)遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿。尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘后，再寫(xiě)開(kāi)放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄。間歇導(dǎo)尿的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等。大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等。重癥護(hù)理單需規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)；出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評(píng)價(jià)；體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)