2023EASD糖網(wǎng)病篩查指南核心要點解析演講人012023EASD糖網(wǎng)病篩查指南核心要點解析2023EASD糖網(wǎng)病篩查指南核心要點解析作為臨床一線的內(nèi)分泌科醫(yī)生，我在日常工作中經(jīng)常遇到這樣的場景：一位確診2型糖尿病5年的患者因“視物模糊”就診，眼底檢查已進展為重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），錯過了最佳干預(yù)時機。這樣的案例讓我深刻認識到，糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱“糖網(wǎng)病”）作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，其早期篩查與干預(yù)對患者視力保護乃至生活質(zhì)量的決定性意義。2023年歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）發(fā)布的糖網(wǎng)病篩查指南，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對篩查策略進行了系統(tǒng)性優(yōu)化。本文將結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，對指南核心要點進行深度解析，旨在為同行提供可落地的實踐參考。一、糖網(wǎng)病篩查的循證基石與目標(biāo)人群界定：明確“為何篩”與“誰來篩”2023EASD糖網(wǎng)病篩查指南核心要點解析1.1篩查的循證基礎(chǔ)：從“延緩失明”到“成本效益”的雙重驅(qū)動糖網(wǎng)病的致盲風(fēng)險不容忽視：全球約1/3的糖尿病患者存在糖網(wǎng)病，其中每10例增殖期糖網(wǎng)?。≒DR）患者中約有1例在5年內(nèi)發(fā)展為法定盲（最佳矯正視力<0.05）。2023年指南更新了多項關(guān)鍵研究數(shù)據(jù)：英國UKPDS研究長期隨訪顯示，嚴(yán)格控制血糖可使糖網(wǎng)病風(fēng)險降低25%-30%；ETDRS研究進一步證實，早期激光治療可使高危PDR患者的嚴(yán)重視力喪失風(fēng)險降低50%以上。更重要的是，經(jīng)濟學(xué)模型分析表明，每投入1美元用于糖網(wǎng)病篩查，可節(jié)省7美元的晚期治療成本（如玻璃體切除術(shù)、抗VEGF注射）。這些證據(jù)共同構(gòu)成了篩查的“必要性”與“經(jīng)濟性”雙重支撐。022目標(biāo)人群的精細化分層：從“一刀切”到“個體化”2目標(biāo)人群的精細化分層：從“一刀切”到“個體化”2023年指南對目標(biāo)人群的界定較前版更為精準(zhǔn)，核心原則是“基于糖尿病類型、病程與風(fēng)險因素動態(tài)調(diào)整”：-1型糖尿?。═1D）：首次篩查時間從“發(fā)病后5年”提前至“發(fā)病后3-4年”（證據(jù)等級：1B）。這一調(diào)整基于T1D患者發(fā)病后10年糖網(wǎng)病患病率可達50%的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，且青春期血糖波動會加速病變進展。-2型糖尿病（T2D）：強調(diào)“確診即篩查”（證據(jù)等級：1A）。T2D患者在確診時往往已存在未被識別的病程（平均隱匿期3-5年），研究顯示確診時糖網(wǎng)病患病率已達34.6%，因此指南明確T2D患者應(yīng)在診斷后1年內(nèi)完成首次全面眼底檢查。2目標(biāo)人群的精細化分層：從“一刀切”到“個體化”-妊娠期糖尿?。℅DM）與糖尿病合并妊娠：妊娠前需進行基線篩查（證據(jù)等級：1B）；妊娠早中晚期（第1、24、36周）及產(chǎn)后6-12個月動態(tài)監(jiān)測（證據(jù)等級：2A）。妊娠期激素變化與血糖波動可加速糖網(wǎng)病進展，產(chǎn)后糖網(wǎng)病可能部分逆轉(zhuǎn)，因此產(chǎn)后隨訪對長期管理至關(guān)重要。-特殊人群：對青少年T2D患者（<18歲）、病程較長但從未篩查的老年患者（>65歲），指南建議“查漏補缺”——無論病程長短，均應(yīng)盡快完成首次篩查；合并高血壓、腎病、血脂異常或長期血糖控制不佳（HbA1c>9%）者，篩查頻率需相應(yīng)增加。033篩查的“時機窗口”理論：抓住“可逆期”的關(guān)鍵干預(yù)3篩查的“時機窗口”理論：抓住“可逆期”的關(guān)鍵干預(yù)指南首次明確提出“糖網(wǎng)病篩查時機窗口”概念：糖網(wǎng)病的進展分為“可逆期”（輕度NPDR、無臨床顯著黃斑水腫[CSME]）與“不可逆期”（中重度NPDR、PDR、CSME）。在可逆期通過代謝控制（血糖、血壓、血脂“三達標(biāo)”）或局部治療（激光、抗VEGF），可使90%以上的患者避免嚴(yán)重視力喪失。例如，ETDRS研究顯示，輕度NPDR患者經(jīng)5年嚴(yán)格血糖控制，僅10%進展至PDR，而對照組達27%。因此，篩查的核心目標(biāo)是在“不可逆期”到來前識別高風(fēng)險人群，為干預(yù)爭取時間。041傳統(tǒng)檢查手段的規(guī)范化操作：夯實“基礎(chǔ)篩查”質(zhì)量1傳統(tǒng)檢查手段的規(guī)范化操作：夯實“基礎(chǔ)篩查”質(zhì)量盡管新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)檢查仍是糖網(wǎng)病篩查的基石，2023年指南對其操作規(guī)范進行了細化：-散瞳眼底檢查：仍是中重度糖網(wǎng)病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，指南建議對所有首次篩查、視力異?；蚋唢L(fēng)險患者進行（證據(jù)等級：1B）。操作中需注意：散瞳劑使用后眼壓監(jiān)測（尤其合并青光眼風(fēng)險者），檢查時需充分暴露周邊視網(wǎng)膜（至赤道部），避免因“周邊病變漏診”導(dǎo)致誤判。-眼底彩色照相：作為基層篩查的主要工具，指南推薦采用“7標(biāo)準(zhǔn)視野照相法”（后極部3視野+周邊4視野），圖像分辨率需≥200萬像素（證據(jù)等級：2A）。對于無法散瞳或配合度差的患者，可選用“免散瞳眼底照相”，但其對周邊病變的敏感度較散瞳降低約15%，需結(jié)合OCT檢查補充。1傳統(tǒng)檢查手段的規(guī)范化操作：夯實“基礎(chǔ)篩查”質(zhì)量-裂隙燈生物顯微鏡+前置鏡：對疑似CSME或前部糖網(wǎng)病（如虹膜新生血管）患者，需聯(lián)合使用三面鏡或90D前置鏡進行周邊視網(wǎng)膜檢查，可發(fā)現(xiàn)約20%單純眼底照相遺漏的病變。052新興技術(shù)的整合應(yīng)用：提升“早期診斷”效能2新興技術(shù)的整合應(yīng)用：提升“早期診斷”效能2023年指南的最大亮點之一是對新興技術(shù)的推薦，強調(diào)“多模態(tài)影像聯(lián)合”以實現(xiàn)早期精準(zhǔn)診斷：-光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：從“輔助檢查”升級為“一線篩查工具”（證據(jù)等級：1A）。OCT對黃斑水腫的敏感度高達95%，可檢測出臨床不可見的“亞臨床黃斑水腫”（CME），其“中心凹厚度（CMT）”和“視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度（IRT）”是評估療效的核心指標(biāo)。指南建議：所有首次篩查患者均需行OCT檢查，若CMT增厚>290μm或存在視網(wǎng)膜囊樣水腫，需立即啟動抗VEGF治療。-OCT血管成像（OCTA）：作為“無創(chuàng)血管造影”技術(shù)，OCTA可清晰顯示視網(wǎng)膜毛細血管血管叢（RPC）的形態(tài)，量化“無灌注區(qū)（NP）”“微動脈瘤（MA）”“靜脈串珠（VB）”等指標(biāo)。指南推薦對疑似“重度NPDR或高危PDR”患者行OCTA檢查，其檢測NP區(qū)的敏感度（88%）顯著優(yōu)于熒光素眼底血管造影（FFA，76%），且無造影劑過敏風(fēng)險。2新興技術(shù)的整合應(yīng)用：提升“早期診斷”效能-人工智能（AI）輔助篩查：指南首次將AI納入糖網(wǎng)病篩查流程，推薦使用FDA/NMPA批準(zhǔn)的AI系統(tǒng)（如IDx-DR、Retmarker）對眼底照片進行初篩（證據(jù)等級：2B）。AI的優(yōu)勢在于“批量處理”與“標(biāo)準(zhǔn)化判讀”，可降低基層醫(yī)生經(jīng)驗不足導(dǎo)致的漏診率，但強調(diào)“AI判讀需由眼科醫(yī)生復(fù)核”，尤其對“臨界病例”（如輕度NPDR）需結(jié)合OCT進一步確認。063篩查路徑的個體化選擇：構(gòu)建“分層篩查”體系3篩查路徑的個體化選擇：構(gòu)建“分層篩查”體系基于風(fēng)險分層，指南提出“三級篩查路徑”：-一級篩查（基層醫(yī)療機構(gòu)）：適用于低風(fēng)險人群（T1D病程<5年、T2D確診<1年、HbA1c<7%、無眼底病變史）。采用“免散瞳眼底照相+AI初篩”，陰性者1-2年復(fù)查；陽性者轉(zhuǎn)診二級中心。-二級篩查（區(qū)域醫(yī)療中心）：適用于中高風(fēng)險人群（有糖網(wǎng)病病史、血糖控制不佳、合并腎病/高血壓）。采用“散瞳眼底照相+OCT+OCTA”，明確分期后制定管理方案。-三級篩查（眼科專科中心）：適用于高危PDR、CSME或需激光/抗VEGF治療者，進行FFA（評估新生血管、滲漏范圍）、視野檢查（評估周邊視野缺損）等進一步檢查。071基于風(fēng)險分層的動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“精準(zhǔn)監(jiān)測”1基于風(fēng)險分層的動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“精準(zhǔn)監(jiān)測”2023年指南摒棄了“固定1年篩查1次”的“一刀切”模式，提出“風(fēng)險響應(yīng)式篩查頻率”：-無糖網(wǎng)?。∟oDR）或輕度NPDR：若HbA1c<7%、血壓<130/80mmHg，可每2年篩查1次；若存在1項危險因素（如HbA1c>8%、高血壓、吸煙），則縮短至1年1次。-中度NPDR：每6個月篩查1次，需密切監(jiān)測黃斑中心凹厚度與視網(wǎng)膜新生血管（NV）形成。-重度NPDR或高危PDR：每3個月篩查1次，一旦發(fā)現(xiàn)NV進展或玻璃體出血，需立即啟動激光或抗VEGF治療。082血糖控制對篩查頻率的影響：動態(tài)“風(fēng)險再評估”2血糖控制對篩查頻率的影響：動態(tài)“風(fēng)險再評估”指南強調(diào)“血糖控制狀態(tài)是調(diào)整篩查頻率的核心變量”。例如，T2D患者若從“HbA1c>9%”降至“<7%”，即使存在輕度NPDR，篩查頻率也可從“每年1次”延長至“每2年1次”；反之，若血糖控制惡化（HbA1c波動>2%），即使原本無糖網(wǎng)病，也需提前至“確診即篩查”。這一策略旨在避免“過度篩查”帶來的醫(yī)療資源浪費與“篩查不足”導(dǎo)致的延誤治療。093妊娠期女性的特殊監(jiān)測策略：兼顧“母嬰安全”3妊娠期女性的特殊監(jiān)測策略：兼顧“母嬰安全”04030102妊娠期糖網(wǎng)病進展風(fēng)險較非妊娠期升高2-3倍，指南對其監(jiān)測頻率進行細化：-妊娠前已確診糖網(wǎng)?。喝焉锩?個月檢查1次，直至產(chǎn)后6個月。-妊娠前無糖網(wǎng)?。喝焉锏?次產(chǎn)檢（<12周）基線檢查，妊娠24-28周復(fù)查，妊娠32周后每2周復(fù)查1次，產(chǎn)后6-12周復(fù)查。-妊娠期新發(fā)或進展性糖網(wǎng)病：需聯(lián)合內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、眼科多學(xué)科管理，必要時提前終止妊娠以保護視力。101分期診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：與國際指南接軌1分期診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：與國際指南接軌2023年EASD指南與AAO（美國眼科學(xué)會）糖網(wǎng)病分期標(biāo)準(zhǔn)保持一致，采用“國際臨床糖網(wǎng)病嚴(yán)重程度分級表（ETDRS）”：|分期|眼底特征|管理策略||------|----------|----------||無糖網(wǎng)?。∟oDR）|無異常|代謝控制+定期隨訪||輕度NPDR|微動脈瘤（<10個），無明顯出血|每年篩查1次||中度NPDR|微動脈瘤（10-20個），出血斑（<20個），棉絮斑（<2個）|每6個月篩查1次||重度NPDR|符合以下任一：①微動脈瘤（>20個）；②出血斑（>50%視網(wǎng)膜）；③靜脈串珠（≥2個象限）；④視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）（≥1個象限）|每3個月篩查1次，評估激光指征||高危PDR|符合以下任一：①新生血管（NV）；②玻璃體/視網(wǎng)膜前出血|立即轉(zhuǎn)診眼科，72小時內(nèi)啟動激光治療||分期|眼底特征|管理策略||CSME|黃斑區(qū)硬性滲出（伴中心凹增厚）、視網(wǎng)膜囊樣水腫、棉絮斑（累及中心凹）|抗VEGF治療±激光|112轉(zhuǎn)診指征的細化：避免“延誤治療”2轉(zhuǎn)診指征的細化：避免“延誤治療”指南明確“需立即轉(zhuǎn)診眼科”的“紅色預(yù)警信號”：-突發(fā)性視力下降（伴眼前黑影飄動或閃光感）；-眼底檢查見玻璃體積血、視網(wǎng)膜前纖維膜牽拉；-OCT提示視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔；-OCTA顯示大面積無灌注區(qū)（>10個視盤面積）或新生血管。對于“橙色預(yù)警信號”（如中度NPDR、HbA1c>9%），建議2周內(nèi)轉(zhuǎn)診；對于“黃色預(yù)警信號”（如輕度NPDR、血壓控制不佳），建議1個月內(nèi)轉(zhuǎn)診。123多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建：全程化管理3多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建：全程化管理指南強調(diào)糖網(wǎng)病管理需“內(nèi)分泌科-眼科-護理團隊”三方協(xié)作：-內(nèi)分泌科：負責(zé)血糖、血壓、血脂“三達標(biāo)”（HbA1c<7%、血壓<130/80mmHg、LDL-C<1.8mmol/L），調(diào)整降糖方案（如優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑，其對糖網(wǎng)病有明確獲益）；-眼科：負責(zé)病變分期、激光/抗VEGF治療、術(shù)后隨訪；-護理團隊：負責(zé)患者教育（如“三自管理”：自測血糖、自測視力、定期自查眼底）、心理支持（糖網(wǎng)病抑郁發(fā)生率高達30%）、遠程隨訪管理。131老年與合并癥患者：平衡“獲益”與“風(fēng)險”1老年與合并癥患者：平衡“獲益”與“風(fēng)險”-對行動不便者，開展“上門篩查”或“遠程醫(yī)療”（如手機APP上傳眼底照片，AI初篩）；老年糖網(wǎng)病患者常合并白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性等眼病，且可能存在認知障礙、行動不便。指南建議：-對合并白內(nèi)障者，采用“虹膜周切術(shù)+超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)”聯(lián)合眼底檢查，提高眼底可見度；-對認知障礙者，由家屬協(xié)助記錄視力變化，簡化篩查流程（如免散瞳照相+OCT）。142青少年與年輕患者：關(guān)注“生長發(fā)育”的影響2青少年與年輕患者：關(guān)注“生長發(fā)育”的影響-監(jiān)測頻率：每年1次全面檢查，若血糖控制不佳（HbA1c>8%）或合并肥胖/高血壓，縮短至每6個月1次；青少年T2D患者發(fā)病年齡低、病程長，且青春期激素變化可加速糖網(wǎng)病進展。指南特別強調(diào)：-首次篩查時間：T1D發(fā)病后3-4年或12歲（以較晚者為準(zhǔn)）；T2D確診時即篩查；-治療選擇：避免使用激光（可能影響視功能發(fā)育），優(yōu)先抗VEGF治療（雷珠單抗在青少年中已證實安全有效）。153資源有限地區(qū)的篩查策略：因地制宜“保基本”3資源有限地區(qū)的篩查策略：因地制宜“?；尽?4030102在基層醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，指南提出“簡化設(shè)備+分層轉(zhuǎn)診”模式：-基礎(chǔ)設(shè)備：配備便攜式眼底照相機（如CanonCR2-45FX）、手持OCT（如ZeissCirrusHD-OCT便攜版）；-人員培訓(xùn)：通過“線上培訓(xùn)+線下實操”培養(yǎng)基層醫(yī)生掌握眼底照相判讀與OCT操作；-遠程會診：建立“區(qū)域糖網(wǎng)病篩查中心”，通過5G網(wǎng)絡(luò)傳輸圖像，由上級醫(yī)院醫(yī)生遠程出具報告，陽性患者轉(zhuǎn)診治療。161依從性問題的應(yīng)對：破解“不想查”“查不起”的困境1依從性問題的應(yīng)對：破解“不想查”“查不起”的困境04030102臨床中，約40%的糖尿病患者因“無癥狀”“怕麻煩”“經(jīng)濟原因”拒絕篩查。指南建議：-加強患者教育：通過“糖網(wǎng)病視力損失模擬體驗”“成功案例分享”等方式，提高其對篩查重要性的認知；-簡化篩查流程：推行“一站式服務(wù)”（內(nèi)分泌科開單→眼科檢查→當(dāng)場出報告），減少患者往返次數(shù)；-醫(yī)保政策支持：推動將糖網(wǎng)病篩查納入慢病醫(yī)保報銷目錄（如部分地區(qū)已將眼底照相、OCT納入醫(yī)保，報銷比例達50%-70%）。172醫(yī)療資源的優(yōu)化配置：構(gòu)建“分級診療”網(wǎng)絡(luò)2醫(yī)療資源的優(yōu)化配置：構(gòu)建“分級診療”網(wǎng)絡(luò)03-推廣“AI+遠程醫(yī)療”模式：AI系統(tǒng)完成基層初篩，上級醫(yī)生遠程復(fù)核，陽性患者定向轉(zhuǎn)診，可提高篩查效率3-5倍。02-建立“省級-市級-縣級”三級糖網(wǎng)病篩查中心，明確各級職責(zé)（省級負責(zé)疑難病例會診與質(zhì)控，市級負責(zé)中高風(fēng)險人群篩