“醫(yī)防融合”服務(wù)模式在基層的實(shí)踐演講人#“醫(yī)防融合”服務(wù)模式在基層的實(shí)踐在基層醫(yī)療衛(wèi)生一線工作十余年，我始終記得一位高血壓患者的故事：張大爺65歲，確診高血壓5年，卻因“沒(méi)感覺(jué)”從不規(guī)律服藥，直到突發(fā)腦梗才被送醫(yī)?？祻?fù)后，他感慨：“要是早知道防比治更重要，也不遭這份罪。”這讓我深刻意識(shí)到：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能再停留在“生病才治”的傳統(tǒng)模式，必須向“防治結(jié)合、以防為主”的醫(yī)防融合轉(zhuǎn)型。作為健康中國(guó)戰(zhàn)略的“網(wǎng)底”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是落實(shí)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵陣地。近年來(lái)，醫(yī)防融合服務(wù)模式在全國(guó)基層落地生根，既是對(duì)國(guó)際健康治理經(jīng)驗(yàn)的借鑒，更是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的必然選擇。本文將從背景意義、實(shí)踐路徑、成效挑戰(zhàn)及優(yōu)化策略四個(gè)維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)防融合在基層的探索，為深化基層健康服務(wù)提供參考。##一、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的背景與時(shí)代意義醫(yī)防融合，簡(jiǎn)言之即醫(yī)療與預(yù)防服務(wù)的深度融合、協(xié)同發(fā)力，旨在通過(guò)資源整合、服務(wù)銜接、機(jī)制協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的健康管理目標(biāo)。在基層推進(jìn)這一模式，既是應(yīng)對(duì)健康需求變化的主動(dòng)作為，也是破解基層醫(yī)療瓶頸的戰(zhàn)略選擇。###（一）健康需求轉(zhuǎn)型：從“疾病治療”到“主動(dòng)健康”的迫切要求隨著我國(guó)人口老齡化加速、慢性病高發(fā)及生活方式變化，居民健康需求已從“單一醫(yī)療救治”轉(zhuǎn)向“全方位健康管理”。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，且呈現(xiàn)“年輕化、低齡化”趨勢(shì)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門人，若仍延續(xù)“坐等患者上門、重治療輕預(yù)防”的模式，難以有效控制慢性病進(jìn)展，更無(wú)法滿足群眾“不得病、少得病”的健康訴求。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾統(tǒng)計(jì)，其門診量的60%為慢性病復(fù)診患者，其中80%的并發(fā)癥本可通過(guò)早期預(yù)防避免。這一現(xiàn)狀警示我們：唯有將預(yù)防關(guān)口前移，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”，才能從根本上減輕疾病負(fù)擔(dān)。##一、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的背景與時(shí)代意義###（二）政策驅(qū)動(dòng)：國(guó)家戰(zhàn)略導(dǎo)向下的基層使命近年來(lái)，國(guó)家密集出臺(tái)政策為基層醫(yī)防融合提供制度保障。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的衛(wèi)生與健康工作方針，要求“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康守門人能力”?！蛾P(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》將“醫(yī)防融合”作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心功能定位，要求“基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合”。2022年，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《基層醫(yī)防融合服務(wù)規(guī)范指南（試行）》，從服務(wù)內(nèi)容、流程、質(zhì)量等層面細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)，為基層實(shí)踐提供“路線圖”。這些政策既是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重新定位，也是破解“醫(yī)療資源總量不足與配置不均”問(wèn)題的突破口——通過(guò)醫(yī)防融合，將有限資源優(yōu)先投入到成本效益更高的預(yù)防服務(wù)中，實(shí)現(xiàn)“少花錢、多辦事”。###（三）基層能力短板：傳統(tǒng)服務(wù)模式的局限性凸顯##一、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的背景與時(shí)代意義長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在“臨床與公衛(wèi)分離”“服務(wù)碎片化”等問(wèn)題：臨床醫(yī)生專注于疾病診療，公衛(wèi)人員埋頭于數(shù)據(jù)上報(bào)，兩者缺乏協(xié)作；居民健康檔案“建而不用”，預(yù)防服務(wù)與臨床診療“兩張皮”；重點(diǎn)人群（老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）管理流于形式，隨訪記錄與實(shí)際需求脫節(jié)。例如，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾為完成公衛(wèi)任務(wù)，為村民集中建立健康檔案，卻未與門診診療數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致檔案中“吸煙史”與患者實(shí)際“已戒煙”不符，失去了健康管理的意義。這種“重形式、輕實(shí)效”的服務(wù)模式，不僅浪費(fèi)資源，更削弱了居民對(duì)基層醫(yī)療的信任。醫(yī)防融合正是通過(guò)打破部門壁壘、整合服務(wù)鏈條，破解基層能力短板的關(guān)鍵舉措。##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索近年來(lái)，各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，探索出多樣化的醫(yī)防融合實(shí)踐路徑，從體制機(jī)制創(chuàng)新到服務(wù)內(nèi)容重構(gòu)，從技術(shù)支撐強(qiáng)化到隊(duì)伍能力提升，逐步形成“防、治、管”一體化的服務(wù)閉環(huán)。以下從五個(gè)維度，系統(tǒng)梳理基層醫(yī)防融合的核心實(shí)踐。###（一）體制機(jī)制融合：構(gòu)建“防治一體”的組織保障體制機(jī)制是醫(yī)防融合的“四梁八柱”。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)打破傳統(tǒng)科室壁壘，建立協(xié)同高效的管理架構(gòu)，為醫(yī)防融合提供制度支撐。####1.機(jī)構(gòu)職能整合：從“分設(shè)”到“融合”的組織重構(gòu)部分基層機(jī)構(gòu)將原臨床科室與公共衛(wèi)生科整合，成立“醫(yī)防融合部”，統(tǒng)籌管理基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。例如，北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心撤銷獨(dú)立的公共衛(wèi)生科，由全科醫(yī)生牽頭，組建包含公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、健康管理師的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)成員共同簽約、共同服務(wù)、共同考核，實(shí)現(xiàn)“臨床診療在哪里，預(yù)防干預(yù)就跟到哪里”。##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索####2.服務(wù)流程再造：建立“全鏈條”服務(wù)閉環(huán)針對(duì)“預(yù)防-診療-康復(fù)”脫節(jié)問(wèn)題，基層機(jī)構(gòu)通過(guò)流程再造實(shí)現(xiàn)服務(wù)無(wú)縫銜接。典型做法包括：-“首診測(cè)血壓”制度：居民首次就診時(shí)，由護(hù)士常規(guī)測(cè)量血壓并錄入電子健康檔案，對(duì)異常者由全科醫(yī)生啟動(dòng)慢病管理流程；-“門診隨訪”融合：慢性病患者就診時(shí)，醫(yī)生同步更新健康檔案中的生活方式、用藥情況等信息，結(jié)合公衛(wèi)醫(yī)師的隨訪計(jì)劃，制定個(gè)體化干預(yù)方案；-“雙向轉(zhuǎn)診”聯(lián)動(dòng)：對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的慢性病患者，基層機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體快速轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，康復(fù)后轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)管理，形成“基層首診-上級(jí)救治-基層康復(fù)”的閉環(huán)。####3.考核機(jī)制優(yōu)化：從“重醫(yī)療”到“防治并重”的指揮棒##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以收入論英雄”的傳統(tǒng)考核模式，將醫(yī)防融合成效納入績(jī)效考核核心指標(biāo)。例如，某省規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)重不低于40%，重點(diǎn)人群健康滿意度、慢性病控制率等指標(biāo)與績(jī)效工資直接掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與預(yù)防服務(wù)。###（二）服務(wù)內(nèi)容融合：打造“精準(zhǔn)化”健康服務(wù)包基層醫(yī)防融合的核心是服務(wù)內(nèi)容的深度融合，針對(duì)不同人群需求，提供“預(yù)防-診療-康復(fù)-健康管理”一體化服務(wù)。####1.重點(diǎn)人群健康管理：“一人一策”的精準(zhǔn)干預(yù)##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-老年人健康管理：結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為65歲及以上老年人提供免費(fèi)體檢、生活方式評(píng)估、疫苗接種等服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)體檢數(shù)據(jù)篩查高血壓、糖尿病等慢性病，納入慢病管理檔案。例如，上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人建立“紅黃綠”健康檔案（紅：高風(fēng)險(xiǎn)，黃：中風(fēng)險(xiǎn)，綠：低風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群增加隨訪頻次，由全科醫(yī)生+營(yíng)養(yǎng)師+康復(fù)師制定“運(yùn)動(dòng)+飲食+用藥”綜合方案；-兒童健康管理：從0-6歲兒童免費(fèi)體檢、預(yù)防接種延伸到生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、心理行為發(fā)育篩查。如廣州市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在兒童接種時(shí)，同步開展視力、聽力篩查，對(duì)異常兒童轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院并跟蹤隨訪，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防接種+健康管理”一站式服務(wù)；-孕產(chǎn)婦健康管理：從早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查延伸到產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)。某縣婦幼保健院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行“專人專案管理”，基層醫(yī)生定期上門監(jiān)測(cè)血壓、血糖，縣級(jí)醫(yī)生提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索####2.慢性病醫(yī)防協(xié)同：“防并發(fā)癥、控危險(xiǎn)因素”的雙管齊下慢性病是基層醫(yī)防融合的重點(diǎn)。通過(guò)“臨床診療+公衛(wèi)干預(yù)”協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“降低發(fā)病率、延緩并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量”的目標(biāo)。-高血壓管理：建立“篩查-診斷-治療-隨訪”標(biāo)準(zhǔn)化流程。基層醫(yī)生通過(guò)首診測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)疑似患者，確診后納入管理，每年免費(fèi)提供4次隨訪，包括用藥指導(dǎo)、血壓測(cè)量、生活方式干預(yù)（低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)建議）。同時(shí)，利用信息化手段將血壓數(shù)據(jù)同步至電子健康檔案，對(duì)控制不佳者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院調(diào)整治療方案；-糖尿病管理：在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，強(qiáng)化“飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)”。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)“糖尿病自我管理學(xué)校”，由營(yíng)養(yǎng)師開展“一對(duì)一”飲食指導(dǎo)，康復(fù)師教授“降糖操”，組織糖友互助小組，患者血糖達(dá)標(biāo)率從管理前的45%提升至68%；##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-并發(fā)癥篩查：針對(duì)慢性病并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病足），基層機(jī)構(gòu)通過(guò)定期尿常規(guī)、足部檢查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)。例如，浙江省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為糖尿病患者每半年免費(fèi)進(jìn)行一次足部ABI（踝肱指數(shù)）檢測(cè)，對(duì)異常者及時(shí)轉(zhuǎn)診，有效降低了糖尿病足潰瘍的發(fā)生率。####3.傳染病與突發(fā)公衛(wèi)事件防控：“早發(fā)現(xiàn)、早處置”的前沿陣地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是傳染病防控的“哨點(diǎn)”。通過(guò)醫(yī)防融合，提升傳染病早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置能力。-癥狀監(jiān)測(cè)：在門診設(shè)置“發(fā)熱呼吸道癥狀診室”，對(duì)發(fā)熱、咳嗽等患者進(jìn)行流行病學(xué)史詢問(wèn)，對(duì)疑似傳染?。ㄈ缌鞲?、新冠）及時(shí)采樣檢測(cè)并網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；-疫苗接種服務(wù)：優(yōu)化預(yù)防接種流程，開設(shè)“成人接種門診”，提供流感疫苗、肺炎疫苗、HPV疫苗等非免疫規(guī)劃疫苗接種服務(wù)，結(jié)合臨床診療向高危人群（如老年人、慢性病患者）主動(dòng)推薦；##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-健康宣教：結(jié)合傳染病流行季節(jié)，通過(guò)講座、短視頻、微信群等方式普及防控知識(shí)，如新冠疫情期間，基層醫(yī)生通過(guò)“線上+線下”方式為居民講解疫苗接種知識(shí)、居家消毒要點(diǎn)，有效提升了居民防護(hù)意識(shí)。###（三）隊(duì)伍能力融合：培育“復(fù)合型”基層人才隊(duì)伍人才是醫(yī)防融合的根基?；鶎油ㄟ^(guò)“引進(jìn)來(lái)、送出去、強(qiáng)內(nèi)訓(xùn)”，打造“懂臨床、會(huì)公衛(wèi)、能管理”的復(fù)合型人才隊(duì)伍。####1.人員配置優(yōu)化：組建“多學(xué)科”服務(wù)團(tuán)隊(duì)按照“1+1+1+N”模式配置家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生、1名公衛(wèi)醫(yī)師、1名護(hù)士、N名健康管理師/鄉(xiāng)村醫(yī)生），實(shí)現(xiàn)“臨床+公衛(wèi)+健康管理”能力全覆蓋。例如，四川省某村衛(wèi)生所由村醫(yī)（具備臨床診療資質(zhì)）、公衛(wèi)專干、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院派駐的護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，為村民提供“小病不出村、慢病有管理”的服務(wù)。##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索####2.能力提升培訓(xùn)：構(gòu)建“全周期”培養(yǎng)體系-在職培訓(xùn)：依托縣級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校開展“輪訓(xùn)+進(jìn)修”，組織基層醫(yī)生學(xué)習(xí)慢性病管理、傳染病防控、健康宣教等技能。如國(guó)家衛(wèi)健委實(shí)施的“基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目”，每年為基層培養(yǎng)10萬(wàn)名醫(yī)防融合骨干人才；-實(shí)踐演練：通過(guò)“情景模擬”“案例復(fù)盤”提升應(yīng)急能力。某省在基層機(jī)構(gòu)開展“突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急處置演練”，模擬疑似食物中毒、聚集性疫情等場(chǎng)景，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)從流調(diào)、采樣到報(bào)告、處置的全流程能力；-激勵(lì)機(jī)制：對(duì)取得全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師等資質(zhì)的基層醫(yī)務(wù)人員給予崗位津貼、職稱晉升傾斜，吸引人才留在基層。例如，某縣規(guī)定基層醫(yī)務(wù)人員晉升高級(jí)職稱時(shí)，需具備1年以上醫(yī)防融合服務(wù)經(jīng)歷，且重點(diǎn)人群管理考核合格。##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索010203040506####3.鄉(xiāng)村醫(yī)生賦能：筑牢“最后一公里”服務(wù)網(wǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層醫(yī)防融合的重要力量。通過(guò)“定向培養(yǎng)、在崗培訓(xùn)、保障待遇”三項(xiàng)舉措，提升鄉(xiāng)村醫(yī)防服務(wù)能力。-定向培養(yǎng)：面向本地初中生招收“鄉(xiāng)村醫(yī)生定向生”，在校期間學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)等課程，畢業(yè)后回村衛(wèi)生室工作；-在崗培訓(xùn)：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月組織1次“村醫(yī)夜校”，講解高血壓、糖尿病等慢性病管理規(guī)范，發(fā)放《村醫(yī)醫(yī)防融合服務(wù)手冊(cè)》；-保障待遇：將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，落實(shí)“基本工資+績(jī)效工資”制度，對(duì)承擔(dān)公衛(wèi)任務(wù)的村醫(yī)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，解決其后顧之憂。###（四）技術(shù)支撐融合：以“信息化”賦能醫(yī)防協(xié)同##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索信息技術(shù)是醫(yī)防融合的“加速器”。通過(guò)打破數(shù)據(jù)壁壘、搭建智慧平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-診療-管理”數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。####1.電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新：從“靜態(tài)記錄”到“活檔應(yīng)用”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，建立覆蓋全人群、全生命周期的動(dòng)態(tài)電子健康檔案。居民在基層就診時(shí)，醫(yī)生可實(shí)時(shí)調(diào)取檔案中的既往病史、用藥情況、體檢結(jié)果等信息，結(jié)合本次診療數(shù)據(jù)更新檔案，形成“一次建檔、多方共享、動(dòng)態(tài)更新”的應(yīng)用模式。例如，江蘇省某市通過(guò)電子健康檔案與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，居民在三級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果自動(dòng)回傳至基層檔案，基層醫(yī)生據(jù)此調(diào)整隨訪計(jì)劃，避免重復(fù)檢查。####2.智慧健康管理工具：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-慢病管理APP：開發(fā)集“數(shù)據(jù)錄入、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、干預(yù)指導(dǎo)”于一體的慢病管理APP，患者可自行上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)生成健康報(bào)告并推送個(gè)性化建議（如“您本周血壓偏高，建議減少鹽分?jǐn)z入”）；-AI輔助決策：引入AI輔助診斷系統(tǒng)，對(duì)基層醫(yī)生上傳的體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別慢性病風(fēng)險(xiǎn)因素。如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用AI系統(tǒng)分析老年人體檢數(shù)據(jù)，自動(dòng)標(biāo)記“高血脂、高血糖、高血壓”高風(fēng)險(xiǎn)人群，提醒醫(yī)生重點(diǎn)干預(yù)；-遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作：通過(guò)醫(yī)聯(lián)體搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，基層醫(yī)生可將疑難病例上傳至上級(jí)醫(yī)院，由專家提供診療建議。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院專家定期通過(guò)視頻開展“遠(yuǎn)程教學(xué)”，提升基層醫(yī)防服務(wù)能力。####3.中醫(yī)藥在預(yù)防中的作用：發(fā)揮“治未病”特色優(yōu)勢(shì)##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索中醫(yī)藥“治未病”理念與醫(yī)防融合高度契合?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“中醫(yī)藥+預(yù)防”服務(wù)，為居民提供個(gè)性化健康干預(yù)。-體質(zhì)辨識(shí)：按照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，為居民進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)（如平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等），針對(duì)不同體質(zhì)推薦藥膳、穴位按摩、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方案；-“三伏貼”“三九貼”：在“三伏”“三九”等時(shí)間節(jié)點(diǎn)，開展穴位貼敷服務(wù)，預(yù)防過(guò)敏性鼻炎、哮喘等慢性病復(fù)發(fā)；-中醫(yī)養(yǎng)生保健：開設(shè)中醫(yī)養(yǎng)生講堂，教授太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康生活方式。###（五）社會(huì)力量協(xié)同：構(gòu)建“多元參與”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索醫(yī)防融合不僅是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)，更需要政府、社會(huì)、居民共同參與?；鶎油ㄟ^(guò)“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、群眾參與”，形成共建共享的健康治理格局。####1.政府主導(dǎo)：強(qiáng)化政策與資源保障地方政府將醫(yī)防融合納入民生實(shí)事項(xiàng)目，加大財(cái)政投入，改善基層機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施。例如，某省投入10億元為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備（如動(dòng)態(tài)血壓計(jì)、便攜式血糖儀），提升預(yù)防服務(wù)能力；同時(shí)，將醫(yī)防融合服務(wù)納入政府績(jī)效考核，壓實(shí)各部門責(zé)任。####2.部門聯(lián)動(dòng)：形成“大健康”服務(wù)合力-教育部門合作：在中小學(xué)開展“健康校園”活動(dòng)，由基層醫(yī)生進(jìn)校園開展視力篩查、青春期教育、傳染病防控知識(shí)講座；##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-民政部門合作：與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，基層醫(yī)生定期上門巡診，開展健康管理；01####3.居民參與：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”03-健康積分制：居民參與健康講座、疫苗接種、慢病隨訪等活動(dòng)可獲得健康積分，兌換體檢、理療等服務(wù)；05-企業(yè)合作：引入社會(huì)資本參與基層健康服務(wù)，如與企業(yè)合作建設(shè)“健康小屋”，為員工提供免費(fèi)體檢、健康咨詢等服務(wù)。02通過(guò)健康教育和激勵(lì)機(jī)制，提升居民健康素養(yǎng)和自我管理能力。04-健康自我管理小組：組織慢性病患者成立自我管理小組，組員間分享控糖、控壓經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)生定期指導(dǎo)，形成“互助式”健康管理氛圍；06##二、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐路徑與創(chuàng)新探索-家庭健康責(zé)任：推行“家庭健康員”制度，每戶確定1名健康員（如家庭成員、村干部），負(fù)責(zé)收集健康信息、傳達(dá)健康知識(shí)，成為醫(yī)患溝通的“連心橋”。##三、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐成效與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)經(jīng)過(guò)多年探索，基層醫(yī)防融合已取得階段性成效，但在推進(jìn)過(guò)程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)?？陀^分析成效與問(wèn)題，是優(yōu)化服務(wù)模式的前提。###（一）實(shí)踐成效：健康效益與社會(huì)效益雙提升####1.居民健康素養(yǎng)水平顯著提高通過(guò)持續(xù)的健康教育和預(yù)防服務(wù)，居民健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率明顯提升。國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2022年我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平達(dá)25.4%，較2012年提升15.7個(gè)百分點(diǎn)，其中基層醫(yī)防融合服務(wù)的貢獻(xiàn)率達(dá)40%以上。例如，某省通過(guò)“健康中國(guó)行”活動(dòng)，居民吸煙率從26.0%降至20.3%，經(jīng)常參加體育鍛煉的比例從33.9%增至42.1%。####2.慢性病控制率穩(wěn)步提升，醫(yī)療費(fèi)用增速放緩##三、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐成效與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)醫(yī)防融合使慢性病早期干預(yù)率提高，并發(fā)癥發(fā)生率下降，醫(yī)療費(fèi)用得到控制。某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者規(guī)范管理率從2018年的65%提升至2022年的85%，血壓控制達(dá)標(biāo)率從58%增至76%；腦梗塞發(fā)病率年均下降3.2%，人均年醫(yī)療費(fèi)用從1.2萬(wàn)元降至0.9萬(wàn)元。####3.基層就診量占比提升，分級(jí)診療格局初步形成醫(yī)防融合增強(qiáng)了基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，居民“首診在基層”的意愿提高。2022年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比達(dá)54.3%，較2015年提升5.2個(gè)百分點(diǎn)，分級(jí)診療制度框架逐步構(gòu)建。例如，某縣通過(guò)醫(yī)防融合，基層就診量占比從48%提升至62%，縣域內(nèi)就診率達(dá)90%，有效緩解了上級(jí)醫(yī)院“人滿為患”的壓力。####4.居民滿意度持續(xù)改善，醫(yī)患信任度增強(qiáng)##三、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐成效與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)個(gè)性化、連續(xù)性的醫(yī)防融合服務(wù)，讓居民感受到“貼心、暖心”的健康管理。國(guó)家滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，2022年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度達(dá)89.2%，其中“服務(wù)連續(xù)性”“預(yù)防指導(dǎo)”等維度得分提升顯著。例如，張大爺在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的幫助下，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下，他逢人便夸：“現(xiàn)在看病有專人管，不光開藥，還教我怎么吃、怎么動(dòng)，比以前省心多了！”###（二）現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：制約醫(yī)防融合深化的瓶頸問(wèn)題盡管成效顯著，但基層醫(yī)防融合仍面臨“人才短缺、資源不足、機(jī)制不暢”等挑戰(zhàn)，需客觀面對(duì)、系統(tǒng)破解。####1.人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，“復(fù)合型”人才匱乏##三、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐成效與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)-總量不足：我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員總數(shù)僅占全國(guó)衛(wèi)生人員的18%，而服務(wù)人口占比超70%，人均服務(wù)負(fù)荷是醫(yī)院的3-5倍；-結(jié)構(gòu)失衡：公衛(wèi)醫(yī)師占比不足15%，且多為“半路出家”，缺乏系統(tǒng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；全科醫(yī)生數(shù)量缺口達(dá)50萬(wàn)人，難以滿足“醫(yī)防融合”需求；-能力短板：部分基層醫(yī)生仍停留在“開藥、打針”的傳統(tǒng)服務(wù)模式，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)等技能掌握不足。例如，某調(diào)研顯示，僅30%的基層醫(yī)生能獨(dú)立完成糖尿病患者飲食指導(dǎo)。####2.服務(wù)能力與資源配置不均衡-城鄉(xiāng)差距：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備相對(duì)齊全，能開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲檢查等；而部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍缺乏基本的檢驗(yàn)檢查設(shè)備，難以支撐醫(yī)防融合服務(wù)；##三、醫(yī)防融合服務(wù)模式在基層的實(shí)踐成效與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)-區(qū)域差異：東部沿海地區(qū)基層醫(yī)防融合覆蓋率達(dá)80%以上，而中西部部分省份不足50%，資源投入向基層“下沉”仍顯不足；-信息化孤島：部分地區(qū)電子健康檔案與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，存在“信息孤島”現(xiàn)象，影響服務(wù)連續(xù)性。####3.激勵(lì)機(jī)制與考核導(dǎo)向仍需優(yōu)化-“重醫(yī)輕防”慣性：部分基層機(jī)構(gòu)仍以醫(yī)療收入為主要來(lái)源，公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)不足且撥付滯后，醫(yī)務(wù)人員參與預(yù)防服務(wù)的積極性不高；-考核指標(biāo)“碎片化”：部分地區(qū)考核指標(biāo)過(guò)多過(guò)細(xì)（如檔案規(guī)范率、隨訪完成率），導(dǎo)致基層醫(yī)生“為考核而工作”，忽視服務(wù)實(shí)效；-醫(yī)保支付方式改革滯后：現(xiàn)行醫(yī)保支付仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，對(duì)預(yù)防服務(wù)（如健康咨詢、生活方式干預(yù)）缺乏明確的支付標(biāo)準(zhǔn)，難以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展預(yù)防。####4.居民健康素養(yǎng)與參與度不足-健康意識(shí)薄弱：部分居民“重治療輕預(yù)防”，對(duì)健康體檢、慢病管理不重視，甚至認(rèn)為“沒(méi)癥狀就是健康”；####3.激勵(lì)機(jī)制與考核導(dǎo)向仍需優(yōu)化-依從性差：慢性病患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥和生活方式干預(yù)，但部分患者因“沒(méi)感覺(jué)”“怕麻煩”而自行停藥或改變方案，影響管理效果；-信任度不足：部分居民對(duì)基層醫(yī)生能力持懷疑態(tài)度，寧愿“舍近求遠(yuǎn)”到上級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致基層資源閑置。##四、深化基層醫(yī)防融合服務(wù)模式的優(yōu)化策略針對(duì)上述挑戰(zhàn)，需從人才、機(jī)制、資源、技術(shù)、社會(huì)參與五個(gè)維度發(fā)力，系統(tǒng)推進(jìn)基層醫(yī)防融合向縱深發(fā)展，構(gòu)建“更高效、更可及、更優(yōu)質(zhì)”的基層健康服務(wù)體系。###（一）強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)防融合根基####1.加大復(fù)合型人才培養(yǎng)力度-定向招生與培養(yǎng)：擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，實(shí)施“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)）一體化培養(yǎng)，強(qiáng)化臨床與公衛(wèi)課程融合；-在職能力提升：建立“省-市-縣-鄉(xiāng)”四級(jí)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，每年為基層醫(yī)生提供不少于40學(xué)時(shí)的醫(yī)防融合專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)慢性病管理、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)藥養(yǎng)生等技能；-“縣管鄉(xiāng)用”與“鄉(xiāng)聘村用”：推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)生下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診、帶教，村醫(yī)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理，解決基層人才“招不來(lái)、留不住”問(wèn)題。####2.完善人才激勵(lì)機(jī)制-提高公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按服務(wù)人口和績(jī)效動(dòng)態(tài)調(diào)整基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保40%以上用于直接面向居民的服務(wù)；-優(yōu)化薪酬分配：推行“固定工資+績(jī)效工資”制度，績(jī)效向承擔(dān)醫(yī)防融合任務(wù)重、服務(wù)質(zhì)量好的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人傾斜，允許基層醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提供個(gè)性化健康管理服務(wù)獲得合理報(bào)酬；-拓寬職業(yè)發(fā)展空間：基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升放寬論文、科研要求，側(cè)重臨床實(shí)績(jī)和公衛(wèi)服務(wù)貢獻(xiàn)，增加基層高級(jí)職稱崗位比例。###（二）健全服務(wù)協(xié)同機(jī)制，提升醫(yī)防融合效能####1.完善醫(yī)防融合服務(wù)規(guī)范-制定《基層醫(yī)防融合服務(wù)操作指南》，明確常見(jiàn)病、慢性病“預(yù)防-診療-管理”服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診指征，實(shí)現(xiàn)服務(wù)同質(zhì)化；####2.完善人才激勵(lì)機(jī)制-建立“家庭醫(yī)生簽約+基本公衛(wèi)+基本醫(yī)療”服務(wù)包，針對(duì)不同人群（老年人、兒童、慢性病患者）設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容，如為高血壓患者提供“每年4次隨訪+1次免費(fèi)體檢+個(gè)性化用藥指導(dǎo)”服務(wù)包。####2.深化醫(yī)保支付方式改革-推行“按人頭付費(fèi)”：對(duì)簽約居民實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，激勵(lì)基層醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)預(yù)防服務(wù)；-將預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)保支付：對(duì)健康評(píng)估、生活方式干預(yù)、疫苗接種等預(yù)防性服務(wù)，制定明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“治病”轉(zhuǎn)向“防病”；-建立“醫(yī)防融合”專項(xiàng)醫(yī)?；穑簭尼t(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤糜谥С只鶎俞t(yī)防融合服務(wù)，對(duì)慢性病控制率、健康達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)達(dá)標(biāo)的基層機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)。####2.完善人才激勵(lì)機(jī)制####3.強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體資源下沉-構(gòu)建“縣級(jí)醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室”三級(jí)聯(lián)動(dòng)體系：縣級(jí)醫(yī)院向基層派駐管理團(tuán)隊(duì)和技術(shù)骨干，開展坐診、帶教、手術(shù)指導(dǎo)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室建立“一體化管理”機(jī)制，統(tǒng)一藥品目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核；-推行“基層檢查+上級(jí)診斷”模式：基層機(jī)構(gòu)開展常規(guī)檢驗(yàn)檢查，結(jié)果由上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程診斷，既提升基層診斷能力，又減少患者重復(fù)奔波。###（三）優(yōu)化資源配置，補(bǔ)齊醫(yī)防融合短板####1.加大基層財(cái)政投入-改善硬件設(shè)施：中央和地方財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療終端、中醫(yī)藥設(shè)備等，提升服務(wù)能力；####2.完善人才激勵(lì)機(jī)制-保障公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付：建立“預(yù)撥+結(jié)算”機(jī)制，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按季度撥付至基層機(jī)構(gòu)，避免因經(jīng)費(fèi)滯后影響服務(wù)開展。####2.推進(jìn)信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)共享-建設(shè)區(qū)域全民健康信息平臺(tái)：整合電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保、公共衛(wèi)生等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、一檔通用”，打破信息孤島；-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)防融合”服務(wù)：開發(fā)基層健康管理APP，實(shí)現(xiàn)居民在線咨詢、健康數(shù)據(jù)上傳、隨訪預(yù)約等功能；利用AI、大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)居民健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)預(yù)警，為精準(zhǔn)干預(yù)提供支持。####3.縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距####2.完善人才激勵(lì)機(jī)制-實(shí)施“基層醫(yī)防融合能力提升行動(dòng)計(jì)劃”：對(duì)中西部和農(nóng)村地區(qū)給予政策傾斜，通過(guò)“組團(tuán)式幫扶”“對(duì)口支援”等方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉；-鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦基層醫(yī)防融合機(jī)構(gòu)：通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、稅費(fèi)減免等優(yōu)惠政策，引導(dǎo)社會(huì)資本參與基層健康服務(wù)，補(bǔ)齊公辦機(jī)構(gòu)能力不足短板。###（四）加強(qiáng)健康促進(jìn)，激發(fā)居民主動(dòng)參與####1.創(chuàng)新健康宣教方式-打造“健康科普矩陣”：利用短視頻、直播、微信公眾號(hào)等新媒體，制作通俗易懂的健康科普內(nèi)容（如“高血壓患者怎么吃”“糖尿病運(yùn)動(dòng)指南”），提高健康知識(shí)傳播效率；-開展“健康知識(shí)進(jìn)萬(wàn)家”活動(dòng)：組織基層醫(yī)生進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)，通過(guò)