皮膚牽引的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，78歲，因“跌倒后左髖部疼痛、活動受限4小時”于2025年10月15日10:00急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦，自動體位（入院時由家屬輪椅推送）。主訴左髖部持續(xù)性疼痛，疼痛評分（NRS）7分，活動時疼痛加劇，休息后稍緩解。否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前在家中行走時不慎滑倒，左側(cè)臀部著地，當即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，伴左下肢活動受限。家屬立即撥打急救電hua，送至我院急診。急診行左髖關(guān)節(jié)X線片檢查示：左側(cè)gu骨粗隆間骨折（Evans分型Ⅱ型），骨折斷端輕度移位。急診予左下肢皮膚牽引臨時固定，牽引重量3kg，為進一步治療收入我科。入院時患者無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，二便未解。（三）既往史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgpobid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg?！?型糖尿病”病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gpoqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、輸血史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，問答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：左髖部腫脹明顯，*局部皮膚無破損，皮溫稍高，左腹gu溝中點下方壓痛（+），大粗隆處叩痛（+），左下肢呈短縮、外旋畸形（外旋約60°），短縮約3-。左髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，左下肢感覺正常，足背動脈搏動有力，末梢血運良好，足趾活動正常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（±），其余未見異常?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學檢查：左髖關(guān)節(jié)X線片（2025年10月15日急診）：左側(cè)gu骨粗隆間可見骨折線，骨折斷端輕度移位，gu骨頸干角減小，周圍軟組織腫脹。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.生理評估：患者老年女性，存在高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病，骨折后疼痛明顯，左下肢活動受限，生活自理能力部分缺失（Barthelx評分45分，屬于中度依賴）。皮膚狀況：全身皮膚完整，左髖部皮膚腫脹，無破損，其余部位皮膚彈性稍差。營養(yǎng)狀況：BMI21.5kg/m2，營養(yǎng)中等，食欲尚可。睡眠狀況：因疼痛影響睡眠，入院前一晚睡眠約4小時。2.心理評估：患者因突然受傷及擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分（SAS）55分，表現(xiàn)為煩躁、對治療信心不足，依賴家屬陪伴。3.社會評估：患者育有1子2女，子女均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用?；颊咂綍r與老伴同住，老伴身體健朗，能提供一定照顧。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與gu骨粗隆間骨折及皮膚牽引有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風險：與皮膚牽引、長期臥床、*局部皮膚受壓及營養(yǎng)不良有關(guān)。3.有肢體血液循環(huán)障礙的風險：與皮膚牽引力量不當、體位不當有關(guān)。4.軀體活動障礙：與骨折、疼痛及皮膚牽引限制有關(guān)。5.焦慮：與擔心骨折預后及治療效果有關(guān)。6.知識缺乏：與對皮膚牽引護理、骨折康復知識不了解有關(guān)。7.有便秘的風險：與長期臥床、活動減少、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。8.有感染的風險：與糖尿病基礎(chǔ)疾病、機體抵抗力下降有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，NRS評分≤3分。2.患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等發(fā)生。3.患者左下肢血液循環(huán)良好，無腫脹加重、感覺異常、末梢發(fā)涼等情況。4.患者在牽引期間能保持正確體位，逐步進行適當?shù)墓δ苠憻?，未出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分，能積極配合治療護理。6.患者及家屬掌握皮膚牽引護理、骨折康復相關(guān)知識，能正確配合護理操作。7.患者排便規(guī)律，無便秘發(fā)生。8.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標在正常范圍。（三）護理措施1.疼痛護理：①評估疼痛情況：每4小時評估患者疼痛NRS評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。②體位護理：保持患肢外展中立位，牽引繩與患肢長軸一致，避免過度牽拉加重疼痛。③物理止痛：指導患者采用聽音樂、深呼吸、放松訓練等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。④藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mgpoq12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。2.皮膚護理：①牽引部位皮膚護理：每日觀察牽引膠布粘貼處皮膚情況，有無發(fā)紅、瘙癢、水皰等，保持*局部皮膚清潔干燥，避免潮濕。如發(fā)現(xiàn)膠布松動或污染，及時更換。②壓瘡預防：每2小時協(xié)助患者翻身一次（翻身時保持患肢牽引穩(wěn)定，避免扭曲），翻身順序為仰臥位→右側(cè)臥位→仰臥位→左側(cè)臥位。使用氣墊床，在骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置軟枕或減壓墊。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔，促進血液循環(huán)。③營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，增強皮膚抵抗力。3.血液循環(huán)護理：①觀察指標：每2小時觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈搏動情況及腫脹程度，記錄患肢末梢血運情況。②牽引重量管理：嚴格按照醫(yī)囑維持牽引重量3kg，不可隨意增減。定期檢查牽引裝置，確保牽引錘懸空，無著地或ka住現(xiàn)象。③體位管理：避免患肢過度屈曲或外旋，防止影響血液循環(huán)。如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚發(fā)涼、蒼白或青紫、感覺麻木、足背動脈搏動減弱或消失、腫脹明顯加重等情況，立即報告醫(yī)生處理。4.軀體活動與功能鍛煉：①體位指導：告知患者牽引期間需保持患肢外展中立位，嚴禁內(nèi)收、內(nèi)旋，以防骨折斷端移位。②肌肉鍛煉：指導患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組；踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓練，每個動作保持5秒，每組30次，每日3-4組。③健肢鍛煉：鼓勵患者進行健側(cè)肢體的主動活動，如直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸等，防止健肢肌肉萎縮。④翻身訓練：協(xié)助患者翻身時，采用軸線翻身法，兩人協(xié)作，一人固定患肢牽引裝置，另一人協(xié)助患者翻身，確?；贾冀K保持牽引狀態(tài)。5.心理護理：①溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。②健康教育：向患者及家屬詳細講解骨折治療過程、皮膚牽引的目的和重要性、預后情況等，消除患者的顧慮，增強其治療信心。③家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。6.健康教育：①牽引護理知識：向患者及家屬講解皮膚牽引的注意事項，如不可隨意增減牽引重量、保持牽引裝置穩(wěn)定、避免牽引膠布脫落等。②病情觀察知識：指導家屬觀察患者患肢末梢血運、疼痛情況及皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員。③飲食指導：告知患者合理飲食的重要性，指導其進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維飲食，控制血壓、血糖。④康復鍛煉知識：詳細示范功能鍛煉的方法和要領(lǐng)，指導患者及家屬正確進行鍛煉，強調(diào)循序漸進，避免過度活動。7.便秘預防護理：①飲食指導：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、火龍果等。②排便習慣培養(yǎng)：指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，每日早餐后或晚餐后協(xié)助患者在床上使用便器排便。③腹部按摩：每日順時針方向按摩患者腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進腸蠕動。④藥物干預：如患者出現(xiàn)便秘傾向，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，必要時使用開塞露塞肛。8.感染預防護理：①體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，如體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因。②血糖控制：遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，空腹血糖每日1次，餐后2小時血糖每周2次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，將血糖控制在理想范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L）。③口腔護理：每日協(xié)助患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預防口腔感染。④呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身拍背，預防肺部感染。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年10月15日）患者于10:00由急診收入病房，責任護士立即接待患者，進行入院評估，測量生命體征T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%。協(xié)助患者平臥于氣墊床，檢查皮膚牽引裝置，確認牽引重量3kg，牽引繩與患肢長軸一致，患肢處于外展中立位，無扭曲。評估患者疼痛NRS評分7分，立即遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及住院注意事項，講解皮膚牽引的目的和護理要點。協(xié)助患者更換病號服，指導患者禁食水，為次日相關(guān)檢查做準備。12:00巡視患者，患者訴疼痛有所緩解，NRS評分5分，左髖部腫脹無加重，患肢皮膚溫度正常，足背動脈搏動有力，末梢血運良好。16:00再次評估疼痛NRS評分4分，指導患者進行深呼吸放松訓練。18:00協(xié)助患者進食流質(zhì)飲食，指導其多飲水。20:00評估患者睡眠情況，患者仍有疼痛不適，難以入睡，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服助眠。22:00巡視患者，患者已入睡，生命體征平穩(wěn)，患肢牽引裝置完好。（二）入院第2日（2025年10月16日）6:00測量生命體征T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg?；颊咴V夜間睡眠約5小時，疼痛NRS評分3分。協(xié)助患者完成晨間護理，包括口腔護理、溫水擦浴。7:00監(jiān)測空腹血糖7.0mmol/L，記錄于血糖監(jiān)測單。8:00協(xié)助患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，指導其每組20次，每日3組，患者能配合完成。9:00遵醫(yī)囑陪同患者行左髖關(guān)節(jié)CT檢查，檢查過程中保持患肢牽引穩(wěn)定，返回病房后再次確認牽引裝置無誤。10:00查看牽引部位皮膚，無發(fā)紅、瘙癢等異常。12:00協(xié)助患者進食午餐，為患者提供魚肉、蔬菜等食物，指導其細嚼慢咽。14:00評估患者焦慮情緒，SAS評分52分，與患者溝通交流，進一步講解治療方案和預后，患者情緒稍有緩解。16:00協(xié)助患者翻身至右側(cè)臥位，保持患肢外展中立位，檢查骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅。18:00監(jiān)測餐后2小時血糖9.2mmol/L，告知患者需繼續(xù)控制飲食。20:00指導患者進行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓練，患者能完成每組30次。（三）入院第3日（2025年10月17日）6:00生命體征T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP128/78mmHg。患者訴疼痛NRS評分2分，睡眠良好，約6小時。7:00空腹血糖6.8mmol/L。協(xié)助患者完成晨間護理后，指導其進行功能鍛煉，gu四頭肌等長收縮訓練能順利完成每組20次，踝關(guān)節(jié)訓練完成每組30次。9:00檢查牽引膠布粘貼處皮膚，發(fā)現(xiàn)*局部有輕微發(fā)紅，立即用溫水擦拭，保持皮膚干燥，并更換寬松的牽引帶。10:00與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個性化飲食方案，強調(diào)低鹽、低脂、低糖，增加膳食纖維攝入。12:00協(xié)助患者進食午餐，患者食欲良好，進食量充足。14:00患者訴有便意，協(xié)助其在床上使用便器排便，過程順利，無便秘。16:00協(xié)助患者翻身至左側(cè)臥位，檢查皮膚情況，骨隆突處無發(fā)紅。18:00餐后2小時血糖8.8mmol/L，較前有所下降。20:00患者情緒穩(wěn)定，與家屬聊天，SAS評分48分，焦慮情緒緩解。（四）入院第4-7日（2025年10月18日-21日）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫維持在36.5-36.8℃，血壓125-135/75-85mmHg，心率78-85次/分。疼痛NRS評分穩(wěn)定在2-3分，未再使用止痛藥物。牽引部位皮膚發(fā)紅消退，保持完整干燥?；贾┥已\良好，無腫脹加重?；颊吣茏灾鬟M行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練和踝關(guān)節(jié)訓練，動作規(guī)范，力度適中。每日協(xié)助患者翻身4-5次，皮膚完整，無壓瘡跡象?；颊吲疟阋?guī)律，每日1次，無便秘?？崭寡强刂圃?.5-6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5-9.0mmol/L。焦慮情緒明顯緩解，SAS評分45分，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。期間遵醫(yī)囑完成各項術(shù)前檢查，如凝血功能、肝腎功能復查等，結(jié)果均在正常范圍。醫(yī)生評估患者病情后，決定于入院第8日行手術(shù)治療。（五）入院第8日（手術(shù)當日，2025年10月22日）6:00生命體征T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg?？崭寡?.6mmol/L。協(xié)助患者完成術(shù)前準備，包括備皮、導尿、更換手術(shù)衣等。向患者及家屬交代術(shù)前注意事項，緩解其緊張情緒。8:00患者被接入手術(shù)室，術(shù)后于14:00返回病房，麻醉未醒，帶回硬膜外麻醉導管一根，導尿管一根，靜脈輸液通路一條。立即測量生命體征T36.5℃，P90次/分，R21次/分，BP140/85mmHg，SpO?97%。協(xié)助患者平臥，保持患肢外展中立位，去除皮膚牽引，觀察患肢手術(shù)部位敷料有無滲血滲液，足背動脈搏動有力，末梢血運良好。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）。16:00患者麻醉清醒，訴手術(shù)部位疼痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg硬膜外腔注射，30分鐘后評估疼痛NRS評分3分。協(xié)助患者進行床上翻身，保持患肢舒適體位。18:00協(xié)助患者進食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐。20:00生命體征平穩(wěn)，患者安靜休息。（六）入院第9-14日（術(shù)后恢復期，2025年10月23日-28日）術(shù)后第1日（10月23日）：患者生命體征平穩(wěn)，T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP132/82mmHg。手術(shù)部位敷料干燥，無滲血滲液。疼痛NRS評分3-4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予止痛藥物。協(xié)助患者進行踝泵運動、gu四頭肌等長收縮訓練，指導其逐步增加訓練強度。拔除導尿管，患者能自主排尿。術(shù)后第2-3日（10月24日-25日）：患者體溫正常，疼痛評分降至2-3分。開始協(xié)助患者坐起，在床邊進行輕微活動，指導其使用助行器站立，患肢部分負重。手術(shù)部位愈合良好，無紅腫熱痛。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖6.4-6.7mmol/L，餐后2小時血糖8.2-8.8mmol/L。術(shù)后第4-6日（10月26日-28日）：患者活動能力逐漸恢復，能在助行器輔助下緩慢行走。功能鍛煉內(nèi)容增加膝關(guān)節(jié)屈伸訓練、髖關(guān)節(jié)外展訓練等。患者食欲良好，睡眠正常，情緒積極。復查左髖關(guān)節(jié)X線片示：骨折復位良好，內(nèi)固定在位。醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，準予出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院初期患者疼痛明顯，通過及時評估疼痛評分，采取藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，NRS評分從7分降至2-3分，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為后續(xù)治療和康復奠定了良好基礎(chǔ)。2.皮膚護理措施到位：在皮膚牽引期間，密切觀察牽引部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理輕微發(fā)紅問題，同時加強壓瘡預防護理，每2小時翻身、使用氣墊床、骨隆突處放置減壓墊等，確?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.功能鍛煉指導循序漸進：根據(jù)患者病情恢復情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，從入院時的肌肉等長收縮訓練，到術(shù)后的關(guān)節(jié)活動訓練、負重訓練，逐步增加訓練強度和難度，患者能積極配合，未出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。4.心理護理貫穿全程：針對患者的焦慮情緒，通過多次溝通交流、健康教育、家庭支持等方式，逐步緩解患者的焦慮，SAS評分從55分降至45分，使患者能以積極的心態(tài)配合治療護理。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：在皮膚牽引護理知識講解方面，雖然向患者及家屬介紹了基本注意事項，但對于牽引重量為何不能隨意增減、體位不當可能導致的嚴重后果等內(nèi)容講解不夠深入，部分家屬仍存在疑惑，在后續(xù)護理中需要進一步加強健康教育的深度和廣度。2.功能鍛煉指導的個性化不足：雖然制定了功能鍛煉計劃，但在實際指導過程中，對于患者