青霉菌肺炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，退休工人，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天，加重3天”于2025年10月15日收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史8年，GOLD分級Ⅱ級，長期規(guī)律吸入沙美特羅替ka松粉吸入劑（50/250μgbid）。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認吸煙、飲酒史。（二）主訴與現病史患者10天前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，無咳痰，伴低熱，體溫波動于37.5-37.8℃，自行口服“阿莫西林膠囊”（0.5gtid）3天，癥狀無明顯緩解。3天前咳嗽加重，出現咳黃綠色黏痰，量約50ml/d，痰中偶帶血絲，發(fā)熱明顯升高，最高達39.2℃，伴胸悶、氣促，活動后明顯加重，夜間不能平臥，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比11.2%；胸部CT示：雙肺下葉可見斑片狀、條索狀高密度影，內可見空氣支氣管征，部分病灶內可見小結節(jié)影；血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg。急診以“肺炎”收入院。（三）既往史與個人史既往史：2型糖尿病病史12年，COPD病史8年，均如上所述。否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史。個人史：生于本地，退休前從事倉庫管理工作，長期接觸潮濕環(huán)境，否認粉塵、化學物質接觸史，否認疫區(qū)旅居史。婚育史：已婚，配偶及子女均體健。家族史：否認家族遺傳性疾病史。（四）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（未吸氧）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫半坐臥位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓呈桶狀胸，雙側呼吸動度減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數13.2×10?/L，中性粒細胞百分比85.6%，淋巴細胞百分比9.8%，血紅蛋白130g/L，血小板計數256×10?/L；C反應蛋白（CRP）128mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml；血糖（空腹）8.9mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%；肝腎功能、電解質、心肌酶譜均未見明顯異常；痰涂片（入院當日）：可見大量革蘭氏陽性球菌及真菌孢子；痰培養(yǎng)+藥敏（入院第2天）：培養(yǎng)出青霉菌，對兩性霉素B、伊曲康唑敏感，對氟康唑耐藥；真菌D-葡聚糖檢測（入院第2天）：186pg/ml（正常參考值<70pg/ml）；GM試驗（入院第2天）：0.85（正常參考值<0.5）。2.影像學檢查：胸部CT（入院當日）：雙肺下葉見大片狀高密度影，密度不均勻，內可見空氣支氣管征，部分病灶內可見直徑約0.5-1.0-的小結節(jié)影，邊界欠清，雙肺上葉可見散在肺大泡，縱隔內未見腫大淋巴結，雙側胸腔未見積液。胸部CT（入院第7天）：雙肺下葉病灶較前有所吸收，密度降低，范圍縮小，小結節(jié)影數量減少。3.其他檢查：肺功能檢查（入院第10天，病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC62%，FEV?占預計值65%，提示中度阻塞性通氣功能障礙；心電圖（入院當日）：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：青霉菌肺炎；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2型糖尿病。2.鑒別診斷：（1）細菌性肺炎：患者咳黃綠色黏痰，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比升高，需與細菌性肺炎鑒別，但痰培養(yǎng)檢出青霉菌，真菌相關指標升高，抗生素治療無效，可資鑒別。（2）肺結核：患者有低熱、咯血癥狀，需與肺結核鑒別，但胸部CT未見結核典型的空洞、條索狀影，痰找抗酸桿菌陰性，可排除。（3）肺癌：老年患者，痰中帶血，胸部CT有結節(jié)影，需與肺癌鑒別，但患者急性起病，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰，抗感染治療后病灶吸收，可暫排除，后續(xù)需隨訪觀察。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損與肺部感染導致肺通氣及換氣功能障礙有關。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關。3.體溫過高與肺部真菌感染引起的炎癥反應有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、感染消耗增加及食欲下降有關。5.焦慮與疾病x快、擔心預后及治療效果有關。6.有感染擴散的風險與機體免疫力低下、病原菌侵襲有關。7.知識缺乏與患者及家屬對青霉菌肺炎的病因、治療及護理知識不了解有關。8.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、電解質紊亂、低血糖或高血糖、藥物不良反應（如兩性霉素B的腎毒性、伊曲康唑的胃腸道反應）。（二）預期目標1.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在95%以上，呼吸困難、胸悶癥狀緩解。2.患者能有效咳嗽咳痰，氣道分泌物減少，肺部啰音減輕或消失。3.患者體溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者感染得到有效控制，無感染擴散跡象。7.患者及家屬能掌握青霉菌肺炎的相關知識，主動參與護理過程。8.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現與處理。（三）護理計劃內容針對以上護理問題及預期目標，制定詳細的護理計劃，包括病情觀察、氧療護理、呼吸道護理、發(fā)熱護理、營養(yǎng)支持、心理護理、感染控制、健康教育及并發(fā)癥預防等方面，確保護理措施的針對性和有效性。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置在呼吸監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?每1小時1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及溫度變化，記錄24小時出入量。觀察咳嗽、咳痰的性質、顏色、量及氣味，若痰中血絲增多或出現大咯血，立即報告醫(yī)生。監(jiān)測血糖水平，每日空腹及三餐后2小時各測1次血糖，根據血糖結果及時調整降糖藥物劑量。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT、真菌D-葡聚糖、GM試驗及肝腎功能、電解質等指標，觀察感染控制情況及藥物不良反應。每周復查胸部CT，評估肺部病灶吸收情況。入院第1天，患者體溫波動于38.5-39.0℃，SpO?90-92%（鼻導管吸氧3L/min），遵醫(yī)囑予物理降溫及藥物降溫后，體溫逐漸降至37.5℃左右；第3天，體溫恢復至37.0℃以下，SpO?維持在95%以上。（二）氧療護理根據患者血氣分析結果及SpO?水平給予合理氧療。入院時患者未吸氧狀態(tài)下PaO?65mmHg，SpO?90%，給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，維持SpO?在93-95%。密切觀察氧療效果，若患者呼吸困難加重、SpO?持續(xù)低于90%，及時調整氧療方式，必要時改用面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調節(jié)氧流量或停止吸氧。每日更換鼻導管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無破損、干燥出血。氧療期間，患者未出現氧中毒或二氧化碳潴留跡象，SpO?穩(wěn)定在目標范圍。（三）呼吸道護理1.有效咳嗽咳痰指導：指導患者取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手按壓腹部，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液從深部咳出。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打背部，力度以患者能耐受為宜，促進痰液松動排出。2.霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化時指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化后及時協(xié)助患者漱口、拍背，促進痰液排出。觀察霧化吸入后的效果，若痰液仍黏稠，可適當增加霧化次數。3.保持呼吸道通暢：若患者痰液黏稠難以咳出，遵醫(yī)囑給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時間不超過15秒，避免負壓過大損傷氣道黏膜。吸痰后觀察痰液的性質、顏色及量，并記錄。經過上述護理，患者痰液逐漸由黃綠色黏痰變?yōu)榘咨√?，量減少，肺部濕性啰音逐漸減輕，入院第7天肺部啰音基本消失。（四）發(fā)熱護理當患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富處）、冰袋冷敷額頭（注意避免凍傷）。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（必要時）。降溫過程中密切觀察患者體溫變化、面色、脈搏等情況，防止發(fā)生虛脫。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥，避免受涼。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml（糖尿病患者根據血糖情況調整），以補充水分，促進毒素排出。記錄體溫變化趨勢，繪制體溫單。入院第1天下午，患者體溫達39.2℃，給予溫水擦浴30分鐘后體溫降至38.0℃，隨后遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液，1小時后體溫降至37.3℃。第2天起體溫波動于36.8-37.2℃，發(fā)熱癥狀得到有效控制。（五）用藥護理1.抗真菌藥物護理：患者痰培養(yǎng)提示青霉菌對兩性霉素B敏感，但考慮到兩性霉素B腎毒性較大，患者雖目前腎功能正常，但年齡較大，醫(yī)生綜合評估后先給予伊曲康唑注射液0.2givgttq12h（第1-2天），之后改為0.2givgttqd（第3天起）。用藥前嚴格核對藥物名稱、劑量、有效期，確保用藥安全。伊曲康唑注射液需用生理鹽水稀釋，輸注時間不少于1小時，輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應。若出現胃腸道反應，可遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑。定期復查肝腎功能，監(jiān)測藥物對肝腎功能的影響。入院第3天，患者出現輕微惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0gpotid，癥狀緩解。2.降糖藥物護理：患者有2型糖尿病病史，入院后繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯合格列齊特緩釋片60mgqd，同時監(jiān)測血糖變化。告知患者按時服藥，不可漏服或隨意增減劑量。若患者進食量減少，及時報告醫(yī)生，防止發(fā)生低血糖。入院第4天，患者早餐后2小時血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑將格列齊特緩釋片劑量調整為80mgqd，調整后血糖逐漸控制在7.0-9.0mmol/L。3.其他藥物護理：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mgivq12h化痰，氨茶堿注射液0.25givgttqd平喘，頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq12h（入院第1-3天，排除細菌感染后停用）。用藥過程中觀察藥物療效及不良反應，如氨茶堿需監(jiān)測血藥濃度，防止出現心律失常、惡心嘔吐等毒性反應；頭孢哌酮舒巴坦鈉需注意有無過敏反應。（六）營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，入院時患者血清白蛋白32g/L，輕度營養(yǎng)不良。根據患者糖尿病病情及營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的糖尿病飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜等，控制碳水化合物的攝入量，避免食用高糖、高脂肪食物。每日總熱量按30kcal/kg計算，蛋白質占總熱量的15-20%，脂肪占20-30%，碳水化合物占50-60%。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。鼓勵患者進食，若食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如糖尿病專用營養(yǎng)粉）口服或鼻飼。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、體重等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持效果。經過護理，患者食欲逐漸改善，入院第10天血清白蛋白升至35g/L，體重較入院時增加0.5kg。（七）心理護理患者因病情較重、x快，擔心治療效果及預后，出現焦慮情緒，表現為煩躁、失眠、不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持和安慰。向患者講解青霉菌肺炎的病因、治療方案及預后，告知患者只要積極配合治療，大部分患者預后良好，緩解其焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。通過心理護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。（八）感染控制護理嚴格執(zhí)行無菌操作技術，操作前后認真洗手，戴口罩、手套。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次60分鐘）?；颊呤褂玫牟途?、水杯等個人用品專人專用，每日消毒。限制探視人員，避免交叉感染。觀察患者有無感染擴散跡象，如體溫再次升高、咳嗽咳痰加重、呼吸困難加劇等，一旦出現及時報告醫(yī)生?；颊叩奶狄骸⒎置谖锏劝锤腥拘詮U物處理，用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L）浸泡消毒后再傾倒。護理人員在接觸患者痰液、分泌物后，及時進行手消毒。通過嚴格的感染控制措施，患者感染得到有效控制，未發(fā)生交叉感染及感染擴散。（九）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解青霉菌肺炎的病因（如長期接觸潮濕環(huán)境、免疫力低下等）、臨床表現、診斷方法、治療方案及預后，提高其對疾病的認識。2.用藥指導：告知患者及家屬各類藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應，強調按時按量服藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量。指導患者觀察藥物不良反應，如出現惡心、嘔吐、皮疹等及時報告醫(yī)護人員。3.飲食指導：指導患者遵循糖尿病飲食原則，合理搭配膳食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪食物，多吃新鮮蔬菜和水果（血糖控制穩(wěn)定時）。告知患者多飲水的重要性，每日飲水量保持在1500-2000ml。4.生活指導：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動。保持居住環(huán)境干燥、通風，避免長期處于潮濕環(huán)境，減少真菌滋生。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手揉眼睛、摳鼻子，防止真菌侵入。5.復查指導：告知患者出院后定期復查血常規(guī)、肝腎功能、胸部CT、血糖等指標，出院后1周、1個月、3個月各復查1次，如有不適及時就診。（十）并發(fā)癥預防與護理1.呼吸衰竭：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，若出現呼吸急促、呼吸困難加重、SpO?持續(xù)低于90%、意識改變等，及時報告醫(yī)生，做好氣管插管、機械通氣的準備。2.電解質紊亂：監(jiān)測患者電解質水平，鼓勵患者正常進食飲水，若出現嘔吐、腹瀉等，及時補充電解質，遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療。3.血糖異常：嚴格監(jiān)測血糖，根據血糖結果調整降糖藥物劑量，指導患者合理飲食，避免低血糖或高血糖的發(fā)生。若出現低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗等），立即給予糖水或含糖食物口服，并監(jiān)測血糖。4.藥物不良反應：密切觀察抗真菌藥物、降糖藥物等的不良反應，定期復查肝腎功能，及時發(fā)現并處理藥物不良反應。經過上述全面的護理干預，患者病情逐漸好轉，入院第10天，咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀基本消失，體溫正常，SpO?維持在96-98%（未吸氧），肺部啰音消失，血常規(guī)、CRP、真菌D-葡聚糖等指標恢復正常，胸部CT示雙肺下葉病灶明顯吸收?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲正常，血糖控制穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生，于2025年10月25日出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、痰液變化及各項檢查指標，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。例如，患者入院第3天出現輕微惡心，及時報告醫(yī)生并給予對癥處理，緩解了患者不適。2.呼吸道護理到位：通過有效咳嗽咳痰指導、霧化吸入、翻身拍背等措施，促進了患者痰液排出，保持了呼吸道通暢，改善了肺部通氣功能，促進了肺部病灶吸收。3.多學科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，針對患者的糖尿病病情及營養(yǎng)需求，制定了個性化的治療和護理方案，實現了對患者的全面管理。4.心理護理有效：及時發(fā)現患者的焦慮情緒，通過溝通交流、心理支持等措施，緩解了患者的焦慮，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.