可卡因中毒合并心肌梗死個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，男性，45歲，已婚，務(wù)工人員，于2024年5月12日14:30因“持續(xù)性胸痛3小時，伴意識模糊1小時”由家屬陪同急診入院。入院時由120急救人員護(hù)送，攜帶急診心電圖及初步檢查報告，患者家屬代述患者近期精神狀態(tài)差，存在夜間失眠情況，未規(guī)律進(jìn)食。（二）現(xiàn)病史患者3小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛程度劇烈，NRS評分8分，伴大汗淋漓、胸悶、呼吸困難，疼痛放射至左肩背部，無惡心嘔吐、咯血等癥狀。家屬協(xié)助其自行服用“硝酸甘油片”1片（0.5mg）后，癥狀未緩解且呈進(jìn)行性加重。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，對時間、地點(diǎn)定向力障礙，家屬遂撥打120急救電話。急診途中，急救人員給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），監(jiān)測BP90/60mmHg、P120次/分、SpO286%，靜脈滴注生理鹽水500mL維持循環(huán)，送至我院急診科后，急查心電圖示“竇性心動過速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV”，以“急性心肌梗死、可卡因中毒？”收入心內(nèi)科CCU病房。（三）既往史可卡因吸食史10年，家屬代述患者平均每周吸食1-2次，吸食方式為鼻吸，末次吸食時間為入院前12小時，吸食量約0.3g，否認(rèn)注射吸毒史；曾因“可卡因中毒”于2021年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診治療，好轉(zhuǎn)后未繼續(xù)戒毒治療。高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，平時未規(guī)律服用降壓藥物，僅在頭暈時服用“硝苯地平片”，未監(jiān)測血壓變化。否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)青霉素、頭孢類等藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日20支；飲酒15年，每日飲用白酒約200mL；否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史；否認(rèn)放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物接觸史。家族史：父親患有高血壓，母親身體健康，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫38.2℃（腋溫），脈搏118次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：意識模糊，GCS評分12分（睜眼3分，語言回答4分，肢體活動5分），對疼痛刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。一般情況：全身皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部：頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性；氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.0cm，心界向左下擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力4級，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、腦膜刺激征）未引出。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢感覺對稱，無感覺減退或異常，共濟(jì)運(yùn)動檢查不配合（意識模糊）。（五）輔助檢查心電圖（2024-05-1215:00，急診科）：竇性心動過速（心率118次/分），V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯偏移。心肌酶譜（2024-05-1215:10，急診科）：肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（參考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）1250U/L（參考值25-200U/L），乳酸脫氫酶（LDH）350U/L（參考值109-245U/L）。血常規(guī)（2024-05-1215:15，急診科）：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比10%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化檢查（2024-05-1215:20，急診科）：葡萄糖11.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），血肌酐115μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶86U/L（參考值13-35U/L）。動脈血?dú)夥治觯?024-05-1215:25，未吸氧）：pH7.28（參考值7.35-7.45），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），PaO?58mmHg（參考值80-100mmHg），BE-6mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），HCO??15mmol/L（參考值22-27mmol/L），乳酸4.2mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。心臟超聲（2024-05-1216:30，CCU）：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm（參考值男性<55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑42mm（參考值男性<40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%（參考值50%-70%），前壁、前間壁室壁運(yùn)動減弱，室壁增厚率降低，左心房內(nèi)徑38mm（參考值<36mm），各瓣膜形態(tài)及活動正常，未見明顯瓣膜反流，肺動脈收縮壓35mmHg（參考值<30mmHg）。頭顱CT（2024-05-1217:00，急診科）：未見明顯腦出血、腦梗死灶，腦實(shí)質(zhì)密度均勻，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰。尿常規(guī)（2024-05-1218:00，CCU）：尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮體（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿可卡因代謝物（陽性）。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性胸痛：與冠狀動脈痙攣、心肌缺血壞死相關(guān)患者入院時主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評分8分，心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌酶譜（cTnI、CK-MB、CK）顯著升高，符合急性心肌梗死所致胸痛的臨床表現(xiàn)，且可卡因可引起冠狀動脈強(qiáng)烈痙攣，加重心肌缺血，進(jìn)一步加劇胸痛癥狀。（二）氣體交換受損：與急性左心衰竭致肺淤血、肺水腫相關(guān)患者入院時SpO?88%（未吸氧），口唇發(fā)紺，雙肺底聞及濕性啰音，動脈血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg、pH7.28、BE-6mmol/L，提示存在低氧血癥及代謝性酸中毒；心臟超聲示LVEF40%，前壁、前間壁室壁運(yùn)動減弱，左心室擴(kuò)大，表明心肌收縮功能下降，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，影響氣體交換功能。（三）意識障礙：與可卡因中毒致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及腦缺氧相關(guān)患者有明確可卡因吸食史（末次入院前12小時），尿可卡因代謝物陽性，入院時意識模糊，GCS評分12分，回答不切題；動脈血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg，存在腦缺氧，兩者共同作用導(dǎo)致意識障礙，需警惕病情進(jìn)展為昏迷。（四）有受傷的風(fēng)險：與意識模糊、肢體活動協(xié)調(diào)性下降相關(guān)患者意識模糊，對周圍環(huán)境認(rèn)知能力降低，肢體肌力4級，活動時易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)；且住院期間需臥床休息，翻身、起身時可能因判斷力下降發(fā)生墜床、跌倒，或因煩躁拉扯輸液管路導(dǎo)致針頭脫出，存在明確受傷風(fēng)險。（五）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）：與應(yīng)激狀態(tài)、出汗過多及飲食攝入不足相關(guān)患者入院時血鉀3.3mmol/L、血鈉132mmol/L，低于正常范圍；發(fā)病期間伴大汗淋漓，水分及電解質(zhì)丟失過多，且近期飲食不規(guī)律，攝入不足；同時，應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)醛固酮分泌增加，促進(jìn)鉀離子排泄，進(jìn)一步加重低鉀血癥，需及時糾正以防誘發(fā)心律失常。（六）體溫過高：與心肌梗死應(yīng)激反應(yīng)及可卡因?qū)w溫調(diào)節(jié)中樞的刺激相關(guān)患者入院時體溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高（感染指標(biāo)輕度異常），但無咳嗽、咳痰、咽痛等感染癥狀，考慮與急性心肌梗死所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及可卡因興奮中樞體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)，需與感染性發(fā)熱鑒別。（七）知識缺乏：與對可卡因危害、心肌梗死疾病認(rèn)知及護(hù)理要求不了解相關(guān)患者有10年可卡因吸食史，未認(rèn)識到毒品對心血管系統(tǒng)的危害；高血壓病史5年未規(guī)律服藥，對心肌梗死的誘因、臨床表現(xiàn)、治療及康復(fù)知識掌握不足；家屬對患者病情監(jiān)測、應(yīng)急處理及出院后護(hù)理方法不了解，存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。（八）潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、急性腎衰竭患者急性前壁、前間壁心肌梗死，心肌缺血壞死易導(dǎo)致心肌電活動紊亂，誘發(fā)室性早搏、室性心動過速等惡性心律失常；左心室射血分?jǐn)?shù)40%，心功能不全可能進(jìn)展為心源性休克（血壓已處于偏低水平，95/60mmHg）；同時，循環(huán)灌注不足及可卡因?qū)δI臟的毒性作用，可能引發(fā)急性腎衰竭，需密切監(jiān)測預(yù)防。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）急性胸痛護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：4小時內(nèi)患者胸痛NRS評分降至3分以下，24小時內(nèi)胸痛癥狀完全緩解，心電圖ST段逐漸回落。計劃：每30分鐘采用NRS評分評估胸痛程度、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；維持患者舒適體位，限制活動減少心肌耗氧；監(jiān)測心電圖動態(tài)變化，記錄ST段抬高及回落情況。（二）氣體交換受損護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：2小時內(nèi)SpO?維持在95%以上，24小時內(nèi)動脈血?dú)夥治鰌H、PaO?、BE恢復(fù)正常范圍，雙肺濕性啰音減少或消失。計劃：給予氧療（根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量/濃度），保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善肺淤血；每1小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及SpO?；記錄24小時出入量，控制液體入量；每日聽診肺部呼吸音，評估肺水腫改善情況。（三）意識障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：24小時內(nèi)患者意識恢復(fù)清醒，GCS評分≥14分，對時間、地點(diǎn)、人物定向力正常，無認(rèn)知功能障礙遺留。計劃：每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，記錄睜眼、語言及肢體活動情況；保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸；給予氧療改善腦缺氧；遵醫(yī)囑使用改善腦循環(huán)藥物；加強(qiáng)安全防護(hù)，防止意外受傷。（四）有受傷風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者無墜床、跌倒、管路脫出等受傷事件發(fā)生，家屬掌握安全防護(hù)方法。計劃：病床安裝床欄并固定，必要時使用約束帶（知情同意后）；病房地面保持干燥，清除障礙物；呼叫器放置于患者隨手可及處；意識模糊期間專人陪護(hù)，每30分鐘巡視一次；向家屬講解安全防護(hù)要點(diǎn)，指導(dǎo)協(xié)助患者翻身、起身方法。（五）電解質(zhì)紊亂護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：48小時內(nèi)血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，電解質(zhì)水平穩(wěn)定，無心律失常等并發(fā)癥。計劃：遵醫(yī)囑靜脈或口服補(bǔ)充鉀、鈉，控制補(bǔ)鉀速度（靜脈補(bǔ)鉀≤20mmol/h）；每4-6小時復(fù)查電解質(zhì)，監(jiān)測變化趨勢；指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鉀、鈉的食物（如香蕉、橙子、咸菜）；記錄尿量，避免補(bǔ)鉀期間尿量過少（<30mL/h）。（六）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：24小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無發(fā)熱相關(guān)不適（如頭痛、乏力）。計劃：每4小時監(jiān)測體溫，采用溫水擦浴物理降溫；若體溫>38.5℃遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚口服；保持病房通風(fēng)，室溫控制在22-24℃；補(bǔ)充水分，防止脫水；復(fù)查血常規(guī)，排除感染性發(fā)熱。（七）知識缺乏護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述可卡因?qū)π难芟到y(tǒng)的危害、心肌梗死治療及康復(fù)要點(diǎn)；家屬能掌握患者病情監(jiān)測方法、應(yīng)急處理措施及出院后護(hù)理要點(diǎn)，知識掌握率≥90%。計劃：制定分階段健康教育計劃（入院期、治療期、康復(fù)期、出院前）；采用口頭講解、手冊發(fā)放、視頻播放等方式開展教育；每階段末采用提問方式評估掌握情況，針對薄弱點(diǎn)強(qiáng)化指導(dǎo)；組織家屬參與健康教育，進(jìn)行護(hù)理操作示范（如血壓測量）。（八）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心源性休克、急性腎衰竭早期征象，干預(yù)后并發(fā)癥得到控制，無嚴(yán)重不良結(jié)局（如猝死、多器官衰竭）。計劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測心率、心律；每小時監(jiān)測血壓、尿量，記錄24小時出入量；每6-12小時復(fù)查心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)；備好搶救物品（除顫儀、臨時起搏器、搶救藥物）；掌握并發(fā)癥早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并配合處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持干預(yù)心電監(jiān)護(hù)與生命體征監(jiān)測：患者入CCU后立即連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置心率、血壓、SpO?、呼吸監(jiān)測報警閾值（心率50-120次/分，收縮壓80-110mmHg，SpO?≥90%），每15分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每30分鐘記錄一次。入院后1小時（15:30）患者心率升至125次/分，遵醫(yī)囑給予美托洛爾5mg靜脈推注，30分鐘后心率降至105次/分；16:00血壓降至88/55mmHg，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停硝酸甘油泵入，加快生理鹽水滴速（100mL/h），30分鐘后血壓回升至95/60mmHg。意識與胸痛監(jiān)測：每30分鐘評估胸痛NRS評分，15:30時患者胸痛評分仍為7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，16:00復(fù)查評分降至4分，17:30降至2分，20:00胸痛癥狀消失。每1小時評估GCS評分，18:00患者意識較前清醒，能正確回答姓名、住院地點(diǎn)，GCS評分13分；20:00能準(zhǔn)確回答時間，GCS評分14分；次日8:00意識完全清醒，GCS評分15分，定向力正常。實(shí)驗室與影像學(xué)監(jiān)測：入院后每6小時復(fù)查心肌酶譜，5月13日8:00（入院18小時）cTnI升至12.3ng/mL，CK-MB85U/L，提示心肌壞死仍在進(jìn)展；5月13日14:00（入院24小時）cTnI開始下降（9.8ng/mL），CK-MB72U/L，5月14日8:00（入院40小時）cTnI5.2ng/mL，CK-MB35U/L，心肌壞死逐漸停止。每12小時復(fù)查電解質(zhì)，5月12日20:00血鉀升至3.5mmol/L，5月13日8:00血鈉升至135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。5月13日10:00復(fù)查心臟超聲，LVEF升至45%，前壁室壁運(yùn)動較前改善，雙肺濕性啰音減少。（二）急性胸痛與氣體交換受損護(hù)理干預(yù)鎮(zhèn)痛與心肌保護(hù)：除嗎啡鎮(zhèn)痛外，遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服（入院時）、氯吡格雷600mg口服（入院時），之后改為阿司匹林100mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次口服抗血小板聚集；5月13日起給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時一次，預(yù)防血栓形成。指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30°），減少心臟前負(fù)荷，避免左側(cè)臥位壓迫心臟；限制床上活動，協(xié)助完成進(jìn)食、洗漱等生活護(hù)理，減少心肌耗氧。氧療與呼吸護(hù)理：入院時給予面罩吸氧（5L/min），SpO?升至92%；16:00改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），SpO?維持在95%-97%；5月13日8:00改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），14:00停用氧療，SpO?穩(wěn)定在96%-98%。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背（空心掌從下向上、從外向內(nèi)），指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），5月12日19:00患者咳出少量白色黏痰，雙肺濕性啰音減少；遵醫(yī)囑給予氨溴索30mg+生理鹽水20mL霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液促進(jìn)排出?？剐牧λソ咧委熥o(hù)理：入院時遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，1小時后患者開始排尿，2小時內(nèi)尿量達(dá)200mL，雙肺濕性啰音明顯減少；5月13日起改為呋塞米20mg口服，每日1次，記錄24小時出入量，5月12日總?cè)肓?800mL，總出量1500mL；5月13日總?cè)肓?500mL，總出量1600mL，保持負(fù)平衡促進(jìn)肺水腫消退。5月13日血壓穩(wěn)定后（95-105/60-70mmHg），遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，逐漸調(diào)整至10μg/min，擴(kuò)張冠狀動脈改善心肌供血，用藥期間每30分鐘監(jiān)測血壓，無低血壓發(fā)生。（三）意識障礙與安全防護(hù)護(hù)理干預(yù)呼吸道與誤吸預(yù)防：患者意識模糊期間取平臥位，頭偏向一側(cè)，口角稍向下，防止嘔吐物誤吸；每2小時清除口腔分泌物（用生理鹽水棉簽擦拭口腔，從臼齒處放入，避免刺激舌體引起嘔吐），17:00患者出現(xiàn)少量口腔分泌物，及時清除，未發(fā)生誤吸。5月12日20:00意識清醒后，指導(dǎo)患者緩慢飲水（每次10-20mL），觀察有無嗆咳，無嗆咳后逐漸增加飲水量。安全防護(hù)措施：病床兩側(cè)安裝床欄并拉起固定，床尾放置“防墜床”警示標(biāo)識；患者手腕佩戴身份識別腕帶，床頭卡注明“意識障礙、需陪護(hù)”；呼叫器固定在患者右手邊，指導(dǎo)患者有需求時按呼叫器；意識模糊期間由家屬專人陪護(hù)，護(hù)士每30分鐘巡視一次；5月12日19:00患者試圖自行坐起，陪護(hù)及時制止，護(hù)士再次向家屬強(qiáng)調(diào)陪護(hù)重要性，無墜床、跌倒事件發(fā)生。腦缺氧改善：除氧療外，遵醫(yī)囑給予胞磷膽堿鈉0.5g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)腦代謝；保持病房安靜，減少聲光刺激，避免患者情緒煩躁加重腦耗氧；5月13日患者意識完全清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行簡單認(rèn)知訓(xùn)練（如識別卡片、復(fù)述語句），無認(rèn)知功能障礙遺留。（四）電解質(zhì)紊亂與體溫過高護(hù)理干預(yù)電解質(zhì)補(bǔ)充：入院時遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注（滴速30滴/分），5月12日20:00復(fù)查血鉀3.5mmol/L，改為口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次；同時給予口服補(bǔ)液鹽（每袋沖調(diào)250mL溫水），指導(dǎo)患者分次口服（每次100mL，每日3次），5月13日8:00復(fù)查血鈉135mmol/L，停用口服補(bǔ)液鹽。飲食指導(dǎo)方面，5月13日起指導(dǎo)患者進(jìn)食香蕉（每日1根）、橙子（每日1個）補(bǔ)充鉀元素，適量食用咸菜（每日5g）補(bǔ)充鈉元素，避免過咸加重心臟負(fù)擔(dān)。體溫控制：入院時患者體溫38.2℃，給予溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處，每次擦拭15分鐘，擦拭后30分鐘測量體溫，16:00體溫降至37.8℃，18:00降至37.3℃，22:00恢復(fù)至36.8℃。期間每4小時監(jiān)測體溫，5月13日全天體溫維持在36.5-37.0℃，無發(fā)熱反復(fù)。復(fù)查血常規(guī)（5月13日8:00）：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，感染指標(biāo)較前下降，排除感染性發(fā)熱，考慮為應(yīng)激性發(fā)熱。（五）飲食與營養(yǎng)支持干預(yù)飲食過渡：入院后前24小時（5月12日14:30-5月13日14:30）因患者意識模糊且存在急性左心衰竭，給予禁食，通過靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g+氯化鉀1g，每日2次）維持營養(yǎng)。5月13日14:30患者意識清醒，SpO?穩(wěn)定在95%以上，雙肺濕性啰音基本消失，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），每次100mL，每日5次；5月14日改為半流質(zhì)飲食（面條、蒸蛋、豆腐腦），每次150-200mL，每日4次；5月15日過渡至軟食（米飯、魚肉、炒青菜），指導(dǎo)患者少食多餐，每餐七分飽，避免過飽加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)低鹽低脂飲食原則，每日鹽攝入量控制在3g以內(nèi)（避免食用咸菜、醬菜、腌肉），脂肪攝入量控制在50g以內(nèi)（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）；增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入（如魚肉、雞肉、豆制品，每日50-70g），多食用新鮮蔬菜（每日300g，如菠菜、芹菜、西蘭花）和水果（每日200g，如蘋果、香蕉）；指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快引起嗆咳或腹脹；戒煙戒酒，告知患者吸煙會加重冠狀動脈痙攣，飲酒會增加心臟負(fù)荷，家屬協(xié)助監(jiān)督。（六）心理護(hù)理與健康教育干預(yù)心理疏導(dǎo)：5月13日患者意識清醒后，護(hù)士主動與患者溝通，采用傾聽、共情的方式了解其心理狀態(tài)，患者表示因擔(dān)心病情預(yù)后及毒品戒斷問題感到焦慮。護(hù)士向患者解釋：“目前你的心肌梗死病情已得到控制，只要積極配合治療，心功能會逐漸恢復(fù)；可卡因確實(shí)會損傷心臟，但現(xiàn)在開始戒毒，配合心理治療，身體會慢慢好轉(zhuǎn)。”同時邀請心理科醫(yī)生會診，為患者制定認(rèn)知行為干預(yù)計劃，每周進(jìn)行2次心理疏導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識可卡因危害，樹立戒毒決心。家屬心理支持：5月13日組織家屬座談會，向家屬講解患者病情及治療方案，緩解家屬焦慮情緒；指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，避免指責(zé)患者吸毒行為，采用鼓勵性語言增強(qiáng)患者治療信心；告知家屬患者可能出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)（如煩躁、失眠、惡心），指導(dǎo)應(yīng)對方法（如煩躁時給予安撫、失眠時協(xié)助患者放松）。分階段健康教育：入院期（5月12日）：向家屬講解CCU管理制度、患者病情嚴(yán)重程度及配合要點(diǎn)（如陪護(hù)要求、探視時間）；治療期（5月13-14日）：向患者及家屬講解心肌梗死治療藥物作用（如阿司匹林抗血小板、美托洛爾減慢心率）、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)家屬觀察患者用藥后反應(yīng)（如有無出血、心率過慢）；康復(fù)期（5月15-16日）：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動（如屈伸關(guān)節(jié)、翻身），逐漸過渡到床邊站立、室內(nèi)行走，告知活動強(qiáng)度以不出現(xiàn)胸痛、胸悶為宜；出院前（5月18日）：總結(jié)疾病知識，指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查（1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心臟超聲），隨身攜帶急救藥物（硝酸甘油片），出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀時立即就醫(yī)；告知患者及家屬當(dāng)?shù)亟涠緳C(jī)構(gòu)聯(lián)系方式，鼓勵患者出院后繼續(xù)戒毒治療。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理干預(yù)心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)期間，密切觀察心率、心律變化，5月13日10:00患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏（3次/分），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈推注，30分鐘后早搏消失；指導(dǎo)患者避免情緒激動、用力排便等誘發(fā)心律失常的因素，保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mL口服，每日2次，預(yù)防便秘。心源性休克預(yù)防：每小時監(jiān)測血壓、尿量，5月13日6:00患者血壓降至85/55mmHg，尿量25mL/h，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg?min）靜脈泵入，調(diào)整泵速后血壓逐漸回升至95/65mmHg，尿量增加至40mL/h；保持靜脈通路通暢，備好搶救藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素）及設(shè)備（臨時起搏器），做好搶救準(zhǔn)備。急性腎衰竭預(yù)防：記錄24小時出入量，維持尿量≥30mL/h，5月12日患者尿量1500mL（入量1800mL），5月13日尿量2000mL（入量1600mL），無少尿發(fā)生；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），遵醫(yī)囑使用腎保護(hù)藥物（如腎衰寧膠囊4?？诜?，每日3次）；每12小時復(fù)查血肌酐、尿素氮，5月13日血肌酐105μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，5月14日恢復(fù)至正常范圍（肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L），無腎功能損傷。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理工作亮點(diǎn)病情監(jiān)測精準(zhǔn)及時：通過密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、胸痛變化及實(shí)驗室指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)患者心率加快、血壓下降、電解質(zhì)紊亂等異常情況，及時報告醫(yī)生并配合處理，有效防止病情惡化。例如，入院后及時發(fā)現(xiàn)血壓下降并暫停硝酸甘油泵入，避免了心源性休克進(jìn)展；早期識別偶發(fā)室性早搏，干預(yù)后未發(fā)展為惡性心律失常。護(hù)理措施針對性強(qiáng)：針對患者“急性胸痛”“氣體交換受損”等核心護(hù)理問題，采取嗎啡鎮(zhèn)痛、階梯氧療、利尿劑應(yīng)用等措施，快速緩解癥狀，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)（胸痛4小時內(nèi)緩解，SpO?2小時內(nèi)達(dá)標(biāo)）。同時，結(jié)合患者可卡因中毒特點(diǎn)，加強(qiáng)意識監(jiān)測與安全防護(hù)，避免了誤吸、墜床等不良事件。多維度護(hù)理協(xié)同：護(hù)理過程中整合生理護(hù)理（疼痛、呼吸、電解質(zhì)）、心理護(hù)理（焦慮疏導(dǎo)、戒毒支持）、健康教育（患者+家屬）及康復(fù)指導(dǎo)，形成全方位護(hù)理體系。例如，在糾正電解質(zhì)紊亂的同時，指導(dǎo)飲食補(bǔ)充；在治療心肌梗死的同時，開展毒品危害教育，促進(jìn)患者整體康復(fù)。（二）護(hù)理工作不足毒品相關(guān)評估與干預(yù)不足：入院時僅評估了患者可卡因吸食史的基本信息（年限、頻率、末次時間），未詳細(xì)評估成癮程度（如是否出現(xiàn)戒斷反應(yīng)）、既往戒毒治療情況及心理依賴程度，導(dǎo)致早期護(hù)理計劃中未納入戒斷反應(yīng)預(yù)防措施。患者5月14日出現(xiàn)輕微煩躁、失眠（戒斷早期表現(xiàn)），未能提前識別，直至家屬反饋后才采取干預(yù)措施。多學(xué)科協(xié)作深度不夠：患者同時存在“急性心