克羅恩病合并肛瘺及肛周膿腫個案護理克羅恩病是一種病因未明的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性腸病，可累及胃腸道任何部位，以回腸末端和結(jié)腸多見。肛瘺及肛周膿腫是克羅恩病常見的肛周并發(fā)癥，發(fā)生率約為15%-40%，不僅加重患者軀體痛苦，還嚴重影響其生活質(zhì)量。本文通過對1例克羅恩病合并肛瘺及肛周膿腫患者的護理過程進行詳細闡述，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，32歲，已婚，育有1子，職業(yè)為軟件工程師。因“反復(fù)腹痛、腹瀉5年，肛周腫痛伴流膿1月余”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴腹瀉，每日3-5次，為黃色稀便，無黏液膿血，無里急后重感。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查示“回腸末端及結(jié)腸多發(fā)潰瘍”，病理活檢提示“非干酪性肉芽腫”，診斷為“克羅恩病”，予美沙拉嗪腸溶片1.0gpotid治療，癥狀緩解后自行停藥。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，間中予激素治療（具體不詳），病情控制不佳。1月余前患者出現(xiàn)肛周持續(xù)性腫痛，逐漸加重，伴發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，自行外用“痔瘡膏”無效，后肛周出現(xiàn)破潰，有黃色膿性分泌物溢出，遂來我院就診，門診以“克羅恩病、肛周膿腫、肛瘺”收入院。（二）入院查體T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，體重58kg，身高175cm，BMI18.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛周檢查：肛周皮膚紅腫，范圍約5cm×4cm，以截石位6點至11點處明顯，觸痛明顯，6點處可見一破潰口，直徑約0.5cm，有黃色膿性分泌物溢出，按壓周圍組織有膿液流出；指檢：肛門括約肌張力可，直腸黏膜光滑，于截石位6點處可觸及條索狀硬結(jié)通向肛內(nèi)，距肛緣約3cm處可觸及凹陷性缺損，指套無染血。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb92g/L，PLT356×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）89.6mg/L；血沉（ESR）65mm/h；白蛋白（ALB）28.5g/L；糞便常規(guī)+潛血：黃色稀便，WBC3-5/HP，潛血陽性；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常。2.影像學檢查：盆腔MRI平掃+增強：肛周軟組織腫脹，可見不規(guī)則長T1長T2信號影，邊界不清，增強掃描呈環(huán)形強化，考慮肛周膿腫；于截石位6點處可見一瘺管影，自肛周破潰口通向直腸壁，瘺管走行迂曲，考慮肛瘺（復(fù)雜性）。腹部CT：回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，符合克羅恩病表現(xiàn)。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查（入院后第3天）：進鏡至回腸末端約20cm，回腸末端及回盲部可見多發(fā)縱行潰瘍，表面覆黃白苔，周圍黏膜充血水腫；升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸可見散在阿弗他潰瘍；乙狀結(jié)腸及直腸黏膜未見明顯異常。病理活檢（回腸末端）：黏膜慢性炎癥，可見非干酪性肉芽腫。（四）入院診斷1.克羅恩?。ɑ啬c末端及結(jié)腸型，活動期，中度）；2.肛周膿腫（復(fù)雜性）；3.肛瘺（復(fù)雜性，經(jīng)括約肌型）；4.中度貧血；5.低蛋白血癥。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與肛周膿腫炎癥刺激、瘺管分泌物刺激及腸道炎癥有關(guān)患者主訴肛周持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為7分，排便及行走時疼痛加重；右下腹陣發(fā)性隱痛，NRS評分為4分。疼痛導(dǎo)致患者精神萎靡，睡眠質(zhì)量下降，每晚睡眠時間約4-5小時。（二）體溫過高：與肛周膿腫感染有關(guān)患者入院時體溫38.2℃，入院前曾出現(xiàn)高熱達38.9℃，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP及ESR顯著升高，提示存在感染性炎癥反應(yīng)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與克羅恩病長期腹瀉、腸道吸收障礙及感染消耗有關(guān)患者BMI18.9kg/m2，呈輕度營養(yǎng)不良；Hb92g/L，為中度貧血；ALB28.5g/L，存在低蛋白血癥。患者主訴近1個月來體重下降5kg，食欲差，每日進食量約為平時的1/2。（四）排便形態(tài)改變：腹瀉與克羅恩病腸道炎癥導(dǎo)致腸道蠕動加快、吸收功能下降有關(guān)患者每日腹瀉3-5次，為黃色稀便，偶伴腹痛，排便后腹痛可稍緩解。腹瀉導(dǎo)致肛周皮膚受到刺激，加重肛周不適。（五）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、病程長、治療效果不確定及肛周疾病帶來的羞恥感有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情預(yù)后，擔心疾病影響工作及家庭生活，夜間入睡困難，存在明顯焦慮情緒。（六）有皮膚完整性受損的風險：與肛周膿腫破潰、瘺管分泌物刺激、腹瀉及營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚抵抗力下降有關(guān)患者肛周皮膚紅腫、破潰，有膿性分泌物溢出，腹瀉時糞便刺激肛周皮膚，易導(dǎo)致皮膚破損加重。（七）知識缺乏：與對克羅恩病的疾病知識、治療方案、肛周護理及飲食管理了解不足有關(guān)患者既往自行停用美沙拉嗪，對克羅恩病的慢性復(fù)發(fā)性特點認識不足；對肛周膿腫及肛瘺的護理方法不了解，未進行正確的肛周清潔；飲食上未注意避免刺激性食物，導(dǎo)致病情加重。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者肛周疼痛NRS評分降至4分以下，腹痛NRS評分降至2分以下；2.體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）；3.患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，Hb升至95g/L以上，ALB升至30g/L以上；4.腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次；5.患者焦慮情緒有所緩解，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達6小時以上；6.肛周皮膚紅腫減輕，破潰口無明顯擴大，分泌物減少；7.患者了解克羅恩病的基本知識及肛周護理方法。（二）長期護理目標（入院8-30天及出院后）1.患者肛周疼痛及腹痛完全緩解；2.肛周膿腫愈合，肛瘺癥狀得到控制；3.患者營養(yǎng)狀況明顯改善，Hb升至110g/L以上，ALB升至35g/L以上，BMI達到20kg/m2以上；4.排便形態(tài)恢復(fù)正常，每日排便1-2次，為成形軟便；5.患者焦慮情緒消失，能夠積極配合治療及護理；6.肛周皮膚保持完整，無破損及感染；7.患者熟練掌握克羅恩病的自我管理方法，包括用藥、飲食、復(fù)查等。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早晚各評估1次肛周疼痛及腹痛情況，并記錄于護理單上。當患者主訴疼痛加重時，及時重新評估。2.體位護理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如側(cè)臥位或俯臥位，避免仰臥位壓迫肛周膿腫部位。臥床休息時可在臀部下方墊氣圈，減輕局部壓力。3.局部護理：給予肛周膿腫破潰口及瘺管外口溫水坐浴，每日2次，每次15-20分鐘，水溫控制在40-43℃，促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。坐浴后用無菌紗布輕輕擦干肛周皮膚，保持局部干燥。4.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪注射液100mgimq8h止痛，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。對于腹痛患者，遵醫(yī)囑予匹維溴銨片50mgpotid，調(diào)節(jié)腸道平滑肌運動，減輕腹痛癥狀。5.分散注意力：指導(dǎo)患者通過聽音樂、看電影、與家人朋友聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感知。經(jīng)過上述護理措施，患者入院第3天肛周疼痛NRS評分降至5分，腹痛NRS評分降至3分；入院第7天肛周疼痛NRS評分降至3分，腹痛NRS評分降至1分。（二）體溫過高護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢。當體溫超過38.5℃時，每1小時測量1次，并及時報告醫(yī)生。2.物理降溫：當體溫在38.5℃以下時，采用溫水擦浴的方式進行物理降溫，擦浴部位包括額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘。3.藥物降溫：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片0.5gpoprn，用藥后30分鐘至1小時觀察體溫變化。4.補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分丟失，促進毒素排出。對于飲水困難者，遵醫(yī)囑予靜脈補液，如0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2.0givgttqd。5.感染控制：遵醫(yī)囑予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5givgttq8h抗感染治療，嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉等。患者入院第2天體溫降至37.8℃，入院第4天體溫恢復(fù)至正常范圍，后續(xù)監(jiān)測體溫均正常。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量、體重變化，每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（包括白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等），了解營養(yǎng)狀況改善情況。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食。根據(jù)患者的口味及耐受情況，制定個性化飲食計劃。每日熱量供給約35kcal/kg，蛋白質(zhì)供給約1.5-2.0g/kg。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、咖啡、濃茶等；避免食用高纖維食物，如芹菜、韭菜、粗糧等，減少腸道刺激。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，每餐不宜過飽。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：由于患者白蛋白水平較低，腸道吸收功能較差，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500mlpoqd，分2-3次服用，補充營養(yǎng)。服用時注意溫度適宜，避免過冷或過熱刺激腸道。4.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予靜脈輸注白蛋白注射液10givgttqod，提升白蛋白水平；予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，補充蛋白質(zhì)；予脂肪乳注射液250mlivgttqod，補充能量。輸液過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等。5.貧血糾正：遵醫(yī)囑予琥珀酸亞鐵片0.2gpotid補鐵治療，同時予維生素C片0.2gpotid，促進鐵的吸收。指導(dǎo)患者飯后服用鐵劑，以減少胃腸道刺激。經(jīng)過護理，患者入院第7天Hb升至96g/L，ALB升至31.2g/L；入院第14天Hb升至105g/L，ALB升至33.5g/L；入院第21天Hb升至112g/L，ALB升至36.0g/L，BMI升至19.5kg/m2。（四）排便護理1.排便監(jiān)測：記錄患者每日排便次數(shù)、糞便性狀、顏色及量，觀察有無黏液膿血便。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予蒙脫石散3gpotid，保護腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)；予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gpotid，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道功能。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.肛周皮膚護理：腹瀉后及時用溫水清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清洗后用柔軟的毛巾或無菌紗布輕輕拍干，避免摩擦。肛周皮膚紅腫處涂抹氧化鋅軟膏，保護皮膚黏膜，防止皮膚破損。4.排便習慣養(yǎng)成：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，避免久蹲廁所，排便時避免過度用力，防止肛周膿腫及肛瘺加重?；颊呷朐旱?天腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次；入院第10天排便次數(shù)恢復(fù)至每日1-2次，為成形軟便。（五）心理護理1.溝通交流：每日與患者進行至少30分鐘的溝通交流，傾聽患者的主訴及擔憂，給予情感支持。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕患者的顧慮。2.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時及入院后每周進行1次評估?；颊呷朐簳rSAS評分為65分，存在中度焦慮；入院第7天SAS評分為55分，焦慮程度減輕；入院第14天SAS評分為45分，焦慮情緒基本緩解。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。向家屬介紹患者的病情及護理要點，指導(dǎo)家屬參與患者的護理過程，增強患者的治療信心。4.放松訓練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進行。通過放松訓練，緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量?；颊呷朐旱?天睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達6-7小時；入院第14天焦慮情緒基本消失，能夠積極配合治療及護理。（六）肛周皮膚及創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面評估：每日觀察肛周膿腫破潰口及瘺管外口的大小、深度、分泌物的顏色、性質(zhì)及量，記錄創(chuàng)面愈合情況。2.創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水沖洗肛周創(chuàng)面2次，沖洗時動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面組織。沖洗后用無菌紗布輕輕蘸干創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥。3.敷料更換：根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況更換敷料，分泌物較多時，每日更換2-3次；分泌物較少時，每日更換1次。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。4.藥物外用：遵醫(yī)囑予重組人表皮生長因子凝膠涂抹于肛周創(chuàng)面，每日2次，促進創(chuàng)面愈合。涂抹時用無菌棉簽均勻涂抹，厚度約0.1-0.2mm。患者入院第10天肛周皮膚紅腫明顯減輕，破潰口分泌物明顯減少；入院第20天肛周膿腫破潰口基本愈合，瘺管外口分泌物明顯減少。（七）疾病治療配合及健康指導(dǎo)1.藥物治療護理：患者克羅恩病處于活動期，遵醫(yī)囑予阿達木單抗注射液40mg皮下注射，第0、2周各1次，以后每2周1次。注射前向患者解釋藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，消除患者的顧慮。注射時選擇腹部或大腿外側(cè)皮下注射，輪換注射部位，避免在同一部位反復(fù)注射。注射后觀察30分鐘，觀察患者有無皮疹、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)。同時繼續(xù)予美沙拉嗪腸溶片1.0gpotid，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。2.手術(shù)治療配合：患者肛周膿腫及肛瘺經(jīng)保守治療后癥狀改善，于入院第15天在腰麻下行“肛周膿腫切開引流術(shù)+肛瘺掛線術(shù)”。術(shù)前做好心理護理，向患者解釋手術(shù)的目的、過程及術(shù)后注意事項，緩解患者的緊張情緒；做好皮膚準備，術(shù)前1天予肛周皮膚清潔，剃除肛周毛發(fā)；術(shù)前禁食禁水8小時。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、創(chuàng)面出血情況及疼痛情況，遵醫(yī)囑予止血、止痛、抗感染治療。指導(dǎo)患者術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，避免劇烈運動，防止掛線過早脫落導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)。3.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放克羅恩病健康教育手冊，講解克羅恩病的慢性復(fù)發(fā)性特點、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。（2）用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行停藥或增減藥量。告知患者各類藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，如美沙拉嗪可能引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，阿達木單抗可能引起感染、皮疹等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。（3）飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)堅持高熱量、高蛋白、高維生素、少渣飲食，逐漸增加食物種類及量，避免食用引起過敏或不耐受的食物。（4）肛周護理指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持肛周清潔，每日溫水坐浴1-2次，每次15-20分鐘。保持大便通暢，避免便秘及腹瀉。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查血常規(guī)、生化指標、CRP、ESR及腸鏡檢查，以便及時調(diào)整治療方案。（6）運動指導(dǎo)：出院后根據(jù)身體恢復(fù)情況逐漸增加運動量，如散步、慢跑等，避免劇烈運動，增強體質(zhì)，提高免疫力。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者的疼痛特點，采用體位護理、局部坐浴、藥物干預(yù)及分散注意力等綜合護理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.全面營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食計劃，并結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持，使患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為疾病的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護理貫穿全程：通過溝通交流、心理評估、家庭支持及放松訓練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.精細化肛周護理：采用創(chuàng)面沖洗、敷料更換、藥物外用等精細化護理措施，促進了肛周創(chuàng)面的愈合，減少了感染的發(fā)生。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了健康