醫(yī)學婦科宮外孕超聲鑒別案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為從業(yè)十余年的婦科護理工作者，我始終記得帶教時帶教老師說過的一句話：“宮外孕是婦科的‘隱形炸彈’，早一秒識別，就能多一分挽救患者生命的希望?！痹趮D科急診中，異位妊娠（宮外孕）因其起病急、進展快、易誤診的特點，始終是威脅育齡女性生命健康的重要急癥。而超聲檢查作為目前臨床最常用的輔助診斷手段，其精準的影像鑒別能力直接關系到早期診斷的成功率。這些年，我參與過數十例宮外孕患者的救治，最深的體會是：超聲鑒別不僅需要影像科醫(yī)生的專業(yè)判斷，更需要臨床護理團隊在接診、評估、觀察過程中與超聲結果形成“信息閉環(huán)”——從患者主訴的細枝末節(jié)，到體征變化的動態(tài)監(jiān)測，護理人員的敏銳觀察往往能為超聲鑒別提供關鍵線索，也能為后續(xù)治療爭取黃金時間。前言今天，我將以2023年參與的一例典型宮外孕病例為切入點，結合超聲鑒別要點與整體護理實踐，與各位同仁共同梳理宮外孕的臨床應對邏輯，希望能為臨床教學提供一份“可觸摸”的參考。02病例介紹病例介紹2023年7月15日晚21:30，急診室推進來一位面色蒼白的女性患者，手捂下腹部，表情痛苦?；颊邚埮?，28歲，主訴“停經42天，右下腹痛6小時，加劇1小時”。陪同的丈夫說，妻子平時月經規(guī)律（周期28-30天），末次月經6月3日，7天前自測尿妊娠試驗陽性，但未做過超聲檢查。6小時前無誘因出現右下腹脹痛，未重視；1小時前排便后突感右下腹撕裂樣劇痛，伴惡心、肛門墜脹感，休息后無緩解，遂急診就診。接診時，我快速測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏112次/分（細速），呼吸22次/分，血壓90/55mmHg（較基礎值偏低，患者平時血壓約110/70mmHg）。查體：患者呈強迫屈曲體位，全腹壓痛（+），右下腹反跳痛（+），肌緊張（+），移動性濁音（+）；婦科檢查：陰道無異常出血，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿觸痛（+），子宮前位稍增大，右附件區(qū)可觸及邊界不清的包塊，壓痛明顯。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（較1周前體檢的125g/L下降），白細胞11.2×10?/L（輕度升高）；血β-HCG5800IU/L（提示妊娠狀態(tài)）；凝血功能未見異常。超聲檢查（經陰道）是關鍵環(huán)節(jié)。超聲科王醫(yī)生報告：宮腔內未探及孕囊及卵黃囊；右側附件區(qū)可見一3.2cm×2.8cm混合回聲包塊，邊界欠清，內可見不規(guī)則無回聲區(qū)；子宮直腸陷凹探及液性暗區(qū)，深度約3.5cm（提示盆腔積液）；CDFI顯示包塊周邊可見豐富血流信號。結合臨床，超聲診斷傾向“右側輸卵管妊娠（破裂可能）”。此時，患者訴頭暈加重，脈搏升至120次/分，血壓85/50mmHg，后穹窿穿刺抽出不凝血5ml——所有線索指向“宮外孕破裂伴腹腔內出血”。立即啟動急診手術流程，術中證實為右側輸卵管壺腹部妊娠破裂，腹腔積血約800ml，術后病理回報符合輸卵管妊娠改變。03護理評估護理評估從接診到手術，護理評估貫穿始終。這例患者的評估過程，讓我深刻體會到“動態(tài)、多維度評估”的重要性——不僅要關注當前癥狀，更要結合病史、輔助檢查，預判病情走向。健康史評估通過與患者及家屬溝通，詳細追問病史：患者既往體健，無慢性疾病史；孕2產0（人工流產1次，1年前）；無輸卵管手術史，但近2年有反復盆腔炎病史（曾因“下腹痛、白帶增多”就診，診斷為慢性輸卵管炎）。這些信息中，“慢性輸卵管炎”是宮外孕的高危因素——炎癥可導致輸卵管黏膜粘連、管腔狹窄，阻礙受精卵正常運行，增加異位著床風險。身體狀況評估癥狀評估：停經史、腹痛（從脹痛到撕裂樣劇痛的演變）、肛門墜脹感（血液積聚直腸子宮陷凹刺激直腸）、頭暈（貧血或休克早期表現）是宮外孕的“四大典型癥狀”。需注意，部分患者可能無明顯停經史（如月經周期短或不規(guī)則者），易被誤診為“月經不調”或“盆腔炎”，因此需結合血β-HCG判斷妊娠狀態(tài)。體征評估：生命體征（血壓下降、脈搏增快提示休克）、腹部體征（壓痛、反跳痛、移動性濁音提示腹腔內出血）、婦科體征（宮頸舉痛、后穹窿飽滿是輸卵管妊娠的特征性體征）。本例患者的體征與宮外孕破裂表現高度吻合。心理社會評估患者年輕，初次妊娠（雖曾人工流產，但本次為計劃內妊娠），突然面臨“宮外孕”診斷，且需手術治療，焦慮與恐懼明顯。入院時反復詢問：“孩子保不住了嗎？會不會影響以后懷孕？”其丈夫也表現出緊張，多次要求“一定要保住輸卵管”。心理評估提示：患者存在“預期性悲傷”（對妊娠失敗的失落）、“疾病不確定感”（對治療效果的擔憂）及“角色適應不良”（從“準媽媽”到“患者”的身份轉變）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，本例患者的主要護理診斷如下：急性疼痛與輸卵管妊娠破裂、血液刺激腹膜有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：患者主訴右下腹撕裂樣劇痛，VAS疼痛評分7分（0-10分）；查體有壓痛、反跳痛。依據：血壓90/55mmHg（逐漸下降），脈搏細速（112次/分→120次/分），血紅蛋白較前下降（102g/L），后穹窿穿刺抽出不凝血。（二）體液不足（有進一步減少的風險）與腹腔內出血導致有效循環(huán)血量減少有關焦慮與疾病突發(fā)、擔心預后及生育功能有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據：患者反復詢問病情，表情緊張，入睡困難；家屬頻繁追問手術風險。02依據：患者入院時對“宮外孕”認知僅停留在“孩子不在子宮里”，不了解破裂風險及治療必要性；對術后護理、復查要求無明確認知。（四）知識缺乏（特定的）缺乏宮外孕相關知識及圍手術期注意事項05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限性。針對本例患者，我們制定了“2小時內控制休克傾向、48小時內疼痛緩解、住院期間焦慮程度降低、出院前掌握康復要點”的分層目標，并通過“急救-支持-教育”三位一體的措施落實。急性疼痛的護理目標：2小時內疼痛評分降至4分以下，48小時內疼痛緩解（VAS≤3分）。措施：環(huán)境與體位：保持病房安靜，協(xié)助患者取半臥位（減少血液對膈肌的刺激，緩解疼痛）；避免不必要的翻動，防止包塊進一步破裂。疼痛監(jiān)測：每15-30分鐘評估疼痛性質、部位、程度（VAS評分）及伴隨癥狀（如惡心、出冷汗），若疼痛突然加劇或范圍擴大，立即通知醫(yī)生（警惕內出血增加）。藥物干預：遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內注射（注意：未明確診斷前禁用強效鎮(zhèn)痛藥，但本例已明確宮外孕破裂，鎮(zhèn)痛可緩解患者應激反應）；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，有無呼吸抑制等不良反應。體液不足的護理目標：30分鐘內建立有效靜脈通路，2小時內血壓回升至≥95/60mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)。措施：快速補液：立即開放2條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于用藥），先輸注乳酸林格液1000ml（快速靜滴），隨后根據血壓、中心靜脈壓（CVP）調整補液速度；同時備同型紅細胞2U，做好輸血準備（本例患者血紅蛋白102g/L，暫未達到輸血指征，但需動態(tài)監(jiān)測）。生命體征監(jiān)測：每10分鐘測量血壓、脈搏、呼吸1次，記錄尿量（留置導尿）；若血壓持續(xù)下降、尿量＜30ml/h，提示休克加重，需立即加快補液并通知醫(yī)生。體液不足的護理術前準備：完善交叉配血、備皮、藥敏試驗，通知手術室急診手術；向患者及家屬簡要說明手術必要性（“目前腹腔內持續(xù)出血，手術是最快止血的方法”），避免因溝通延遲影響搶救。焦慮的護理目標：住院24小時內焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，能配合治療。措施：情感支持：主動傾聽患者訴求（如“我本來期待當媽媽的……”），用共情語言回應：“我能理解你現在的難過，很多姐妹遇到這種情況都會覺得委屈?！北苊饪斩窗参浚ㄈ纭皼]事的”），而是傳遞希望：“現在及時手術，能最大程度保護你的生育功能?！毙畔⑼该鳎河猛ㄋ渍Z言解釋病情（“胚胎長在輸卵管里，輸卵管很細，容不下寶寶長大，所以破裂出血了，手術要把出血的地方止住”）；介紹主刀醫(yī)生經驗（“張主任做過200多例宮外孕手術，技術很成熟”），降低不確定感。家屬參與：單獨與患者丈夫溝通，說明其情緒對患者的影響：“你先穩(wěn)住，她看到你安心，自己也會放松些?！敝笇湮栈颊叩氖帧⑤p聲安慰，給予情感支撐。知識缺乏的護理目標：出院前能復述宮外孕的誘因、術后注意事項及復查時間。措施：術前教育：用圖文手冊講解“為什么會得宮外孕”（重點強調盆腔炎的影響）、“手術方式選擇”（本例為腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，保留輸卵管）；解釋“為什么不能等”（“出血不止會休克，甚至危及生命”）。術后教育：術后6小時清醒后，指導“早活動”（術后24小時可下床，預防腸粘連）、“飲食過渡”（先流質，逐步恢復正常飲食，多吃鐵含量高的食物如瘦肉、菠菜）；強調“禁盆浴、性生活1個月”（避免感染）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理宮外孕患者的并發(fā)癥主要與出血、手術相關，本例患者術后重點觀察以下并發(fā)癥：失血性休克觀察要點：術后24小時內是關鍵期。需監(jiān)測血壓（＜90/60mmHg）、心率（＞100次/分）、意識（淡漠或煩躁）、皮膚（濕冷、蒼白）、尿量（＜30ml/h）。護理措施：術后返回病房立即連接心電監(jiān)護，每30分鐘記錄生命體征；若發(fā)現血壓下降、心率增快，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補液或使用血管活性藥物（如多巴胺）；保持平臥位，抬高下肢15-20（增加回心血量）。腹腔內再出血觀察要點：患者訴腹痛加劇、腹脹；腹部體征（壓痛、反跳痛復現）；引流管引出鮮紅色血液（＞100ml/h）；血紅蛋白持續(xù)下降（每小時下降＞10g/L）。護理措施：妥善固定腹腔引流管（本例術后放置引流管），觀察引流液顏色、量、性質；若引流液為鮮紅色且量多，立即通知醫(yī)生，必要時二次手術；避免患者劇烈咳嗽、用力排便（增加腹壓誘發(fā)再出血）。感染觀察要點：術后3天體溫＞38.5℃；切口紅腫、滲液；陰道分泌物異常（膿性、有異味）；血常規(guī)白細胞＞15×10?/L。護理措施：嚴格無菌操作（換藥、會陰護理）；指導患者勤換衛(wèi)生巾（保持外陰清潔）；遵醫(yī)囑使用抗生素（本例術后予頭孢呋辛+甲硝唑預防感染）；鼓勵患者深呼吸、咳嗽（預防肺部感染）。07健康教育健康教育宮外孕患者的健康教育需貫穿住院全程，重點在于“預防復發(fā)”“生育指導”及“癥狀識別”。本例患者出院時，我們通過“口頭講解+書面手冊+微信隨訪”三重方式強化教育：疾病認知教育“宮外孕不是偶然事件，這次的發(fā)生和你之前的盆腔炎有關?！蔽抑钢謨陨系妮斅压苁疽鈭D解釋：“輸卵管發(fā)炎后，里面的‘小絨毛’（纖毛）擺動變慢，受精卵走不動，就容易停在輸卵管里。所以以后如果有下腹痛、白帶多，一定要及時看醫(yī)生，別拖成慢性炎癥?！毙g后康復指導“回家后1個月內別提重物（＞5kg），別做劇烈運動（比如跑步、跳操）?！蔽疫f過一張“活動禁忌清單”，“洗澡只能淋浴，別盆浴；如果出現發(fā)熱（＞38℃）、腹痛加劇、陰道大出血（多于月經量），馬上來醫(yī)院?！鄙媱澲笇Э紤]到患者有生育需求，我特別強調：“術后3個月可以開始備孕，但備孕前一定要做輸卵管造影——看看輸卵管通不通。如果另一側輸卵管正常，懷孕概率還是很高的；如果兩邊都不太好，可能需要輔助生殖（比如試管嬰兒）?！毙睦碇С盅永m(xù)出院前，我加了患者微信：“有什么想不通的，或者復查結果看不懂，隨時發(fā)消息。”后來她告訴我，術后2周曾因“偶爾下腹隱痛”焦慮，發(fā)消息咨詢后，我確認是“術后組織修復的正常反應”，她才放下心來。08總結總結這例宮外孕患者的救治，像一面鏡子，映照出超聲鑒別與護理實踐的深度融合——超聲為診斷提供了“影像證據”，而護理評估則為診斷提供了“臨床場景”；手術解決了“出血”的危機，而整體護理則解決了“身心”的需求