為進一步規(guī)范臨床醫(yī)囑開具行為，確保醫(yī)囑內(nèi)容精準、執(zhí)行高效，保障患者診療安全與醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合最新《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《臨床診療指南》及臨床實踐反饋，特修訂本流程。本流程適用于各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師、護理人員及醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)人員，明確醫(yī)囑開具全流程要求，為臨床工作提供清晰可操作的規(guī)范指引。一、醫(yī)囑開具的前提條件臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑前，需滿足以下基礎(chǔ)條件：人員資質(zhì)合規(guī)：開具醫(yī)囑的醫(yī)師須具備合法有效的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍與診療行為相符；實習/進修醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，最終由帶教醫(yī)師審核確認。護理人員僅執(zhí)行醫(yī)囑（特殊授權(quán)除外），無醫(yī)囑開具權(quán)限。診療信息完備：醫(yī)師需明確患者當前診斷、診療計劃，結(jié)合病史、過敏史、實驗室/影像學(xué)結(jié)果綜合評估后開具醫(yī)囑。特殊診療項目（如手術(shù)、高風險藥物使用）需完成患者/家屬知情溝通，確保其了解診療目的、風險及注意事項。二、醫(yī)囑開具的核心流程（一）醫(yī)囑類型與適用場景臨床醫(yī)囑按執(zhí)行時效及性質(zhì)分為四類，開具時需根據(jù)患者病情選擇適配類型：長期醫(yī)囑：針對慢性病管理、長期治療需求（如高血壓患者降壓藥、糖尿病患者胰島素注射），有效期至醫(yī)師主動停止或患者出院/轉(zhuǎn)科，需注明開始日期及時間。臨時醫(yī)囑：針對單次或短期診療需求（如急診血常規(guī)、臨時鎮(zhèn)痛藥物），執(zhí)行一次后自動失效，需明確執(zhí)行時間范圍（如“24小時內(nèi)有效”）。備用醫(yī)囑（prn）：患者出現(xiàn)特定癥狀時執(zhí)行（如“疼痛時口服布洛芬”），需注明觸發(fā)條件、執(zhí)行頻次限制（如“q6hprn”），護士結(jié)合癥狀判斷執(zhí)行必要性。即刻醫(yī)囑（st）：針對緊急情況（如心臟驟停時腎上腺素注射），需立即執(zhí)行，開具后需口頭或系統(tǒng)通知執(zhí)行者優(yōu)先處理。（二）開具步驟與要求1.信息核對：開具前需再次核對患者身份（床號、姓名、住院號）、當前診斷、過敏史（尤其是藥物過敏）、肝腎功能等基礎(chǔ)指標，確保醫(yī)囑與病情匹配。若患者存在過敏史，需在醫(yī)囑中醒目標注（如“青霉素過敏，禁用β-內(nèi)酰胺類抗生素”）。2.醫(yī)囑內(nèi)容規(guī)范：項目名稱：藥品需使用通用名（如“注射用頭孢曲松鈉”），診療操作需采用《臨床診療指南》或機構(gòu)規(guī)范名稱（如“心電圖檢查（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)）”）。劑量與頻次：藥物劑量需結(jié)合患者體重、肝腎功能、病情計算（如“阿莫西林0.5gpotid”需符合成人常規(guī)劑量且無禁忌）；頻次需采用規(guī)范縮寫（如q8h、qd、bid），避免歧義（如“每日三次”需明確時間點或間隔）。給藥途徑與時間：途徑需精準（如“ivgtt”代表靜脈滴注，“po”代表口服）；時間需明確（如“早餐后”“睡前”），長期醫(yī)囑需注明“長期”或終止條件。附加說明：特殊要求需單獨標注（如“皮試陰性后使用”“空腹服用”“避光保存”），避免遺漏關(guān)鍵執(zhí)行條件。3.錄入與確認：電子醫(yī)囑系統(tǒng)中，醫(yī)師需逐項錄入信息，系統(tǒng)自動校驗（如藥物劑量超出常規(guī)范圍時彈出警示）；手寫醫(yī)囑需使用藍黑墨水筆，字跡清晰，注明開具時間、醫(yī)師簽名（實習/進修醫(yī)師需帶教醫(yī)師雙簽名）。開具后，醫(yī)師需自查醫(yī)囑邏輯（如“降糖藥”與“低血糖病史”是否沖突、“抗凝藥”與“手術(shù)計劃”是否矛盾），確認無誤后提交。（三）審核與生效機制1.層級審核：高風險醫(yī)囑（如化療藥物、特殊級抗生素、輸血醫(yī)囑、超說明書用藥等）需經(jīng)上級醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）審核簽字后方可生效；普通醫(yī)囑由開具醫(yī)師自查后，責任護士在執(zhí)行前再次核對（如藥物配伍禁忌、劑量合理性），發(fā)現(xiàn)疑問立即反饋醫(yī)師修正。2.生效確認：電子醫(yī)囑經(jīng)審核后自動生效，系統(tǒng)生成執(zhí)行單；手寫醫(yī)囑需經(jīng)審核醫(yī)師簽名后，由護士轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單（需雙人核對轉(zhuǎn)抄內(nèi)容），確保醫(yī)囑信息準確傳遞至執(zhí)行環(huán)節(jié)。三、特殊場景的醫(yī)囑處置規(guī)范（一）緊急搶救場景搶救時若無法及時開具書面醫(yī)囑，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者（護士）需復(fù)述確認（如“鹽酸腎上腺素1mgivst，確認無誤”），搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)師需補錄書面醫(yī)囑，注明“補錄搶救醫(yī)囑”及具體搶救時間（如“某年某月某日某時”），確保醫(yī)囑可追溯。（二）醫(yī)囑變更與停止1.長期醫(yī)囑調(diào)整：需停止原醫(yī)囑時，注明停止日期及時間（如“某年10月1日08:00停止”）；若僅調(diào)整劑量、頻次等，需先停止原醫(yī)囑，再開具新醫(yī)囑（避免信息混淆），特殊情況（如患者病情突變需臨時調(diào)整）需在醫(yī)囑中注明原因。2.臨時醫(yī)囑處置：未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑需及時取消，注明取消原因（如“患者拒絕”“檢查時機不適宜”）；已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑需標注執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名，便于追溯。（三）患者轉(zhuǎn)科與出院1.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：轉(zhuǎn)科前，經(jīng)治醫(yī)師需停止本科室所有長期醫(yī)囑，開具轉(zhuǎn)科相關(guān)醫(yī)囑（如“轉(zhuǎn)至心內(nèi)科，帶藥：阿司匹林100mgqd帶3天”），由上級醫(yī)師審核后生效，確保轉(zhuǎn)入科室接收時診療信息清晰。2.出院醫(yī)囑：需包含出院帶藥（明確劑量、頻次、療程）、康復(fù)注意事項、復(fù)診時間及科室、特殊醫(yī)囑（如“避免劇烈運動1月”），由經(jīng)治醫(yī)師開具，上級醫(yī)師審核，確?；颊叱鲈汉笤\療延續(xù)性。四、質(zhì)量管控與追溯機制（一）定期督查1.科室自查：各臨床科室質(zhì)控小組每周抽查≥20份在院患者醫(yī)囑，重點檢查高風險醫(yī)囑的開具規(guī)范性、審核流程完整性，每月向醫(yī)務(wù)部提交質(zhì)控報告。2.醫(yī)院督查：醫(yī)務(wù)部聯(lián)合護理部、藥學(xué)部每月開展全院醫(yī)囑質(zhì)量檢查，針對問題醫(yī)囑（如無指征用藥、劑量錯誤、配伍禁忌）進行歸因分析，向科室反饋整改要求，納入科室績效考核。（二）追溯與存檔1.電子醫(yī)囑：系統(tǒng)自動保留所有操作痕跡（開具人、時間、修改記錄、審核人），保存期限≥15年（符合病歷管理規(guī)定），便于醫(yī)療糾紛、醫(yī)保核查時追溯。2.手寫醫(yī)囑：需隨病歷歸檔保存，醫(yī)師簽名、時間需清晰可辨，修改處需雙簽名確認，確保醫(yī)囑真實性與可追溯性。五、附則1.版本更新：本流程自發(fā)布之日起實施，每1-2年由醫(yī)務(wù)部組織專家評審，結(jié)合最新醫(yī)療政策、診療指南及臨床反饋修訂，確保流程適配臨床需求。2.培訓(xùn)要求：新入職醫(yī)師、護理人員及轉(zhuǎn)崗人員需完成本流程培訓(xùn)并考核（考核通過率≥90%），方可獨立參與醫(yī)囑開具或執(zhí)行