(2025年)心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)生出科考試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，首診應(yīng)優(yōu)先采取的治療措施是？A.立即靜脈注射胺碘酮B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.口服美托洛爾25mgD.靜脈滴注低分子右旋糖酐答案：B2.房顫患者CHA2DS2-VASc評分為3分（男性），HAS-BLED評分為2分，抗凝治療首選方案是？A.無需抗凝，僅抗血小板B.華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）C.新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群）D.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷答案：C3.患者因“活動后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺底少許濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，律齊。其心功能分級（NYHA）應(yīng)為？A.Ⅰ級B.Ⅱ級C.Ⅲ級D.Ⅳ級答案：C4.高血壓危象（血壓220/130mmHg）伴急性左心衰竭時(shí)，首選的降壓藥物是？A.硝苯地平緩釋片口服B.硝普鈉靜脈泵入C.卡托普利舌下含服D.氫氯噻嗪口服答案：B5.典型穩(wěn)定型心絞痛的疼痛特點(diǎn)不包括？A.胸骨后壓榨性疼痛B.持續(xù)時(shí)間通常＜15分鐘C.含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解D.運(yùn)動或情緒激動時(shí)誘發(fā)，休息后加重答案：D6.急性心肌梗死患者發(fā)病后6小時(shí)，最具診斷價(jià)值的心肌損傷標(biāo)志物是？A.肌紅蛋白B.肌鈣蛋白I（cTnI）C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）D.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）答案：B7.β受體阻滯劑在心血管疾病中的禁忌證不包括？A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯C.竇性心動過緩（心率50次/分）D.慢性心力衰竭（NYHAⅡ級，已用ACEI和利尿劑）答案：D8.心包填塞的典型體征不包括？A.奇脈B.頸靜脈怒張C.心音遙遠(yuǎn)D.脈壓增大答案：D9.主動脈夾層患者最典型的癥狀是？A.活動后胸痛，休息緩解B.突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛，向腰背部放射C.夜間陣發(fā)性呼吸困難D.咳嗽伴粉紅色泡沫痰答案：B10.右心衰竭與肝硬化的主要鑒別點(diǎn)是？A.腹腔積液B.下肢水腫C.肝大D.頸靜脈怒張答案：D二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述急性左心衰竭的處理流程。答案：①體位：取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（6-8L/min），嚴(yán)重者無創(chuàng)正壓通氣；③鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射（呼吸抑制、昏迷者禁用）；④快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射，減輕容量負(fù)荷；⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（初始5-10μg/min）或硝普鈉（初始10μg/min）靜脈泵入，降低前后負(fù)荷；⑥正性肌力藥：洋地黃類（毛花苷C0.2-0.4mg靜脈注射，適用于房顫伴快速心室率）或左西孟旦（適用于低心排血量）；⑦病因治療：糾正心律失常、控制感染等誘因；⑧監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。2.房顫患者抗凝治療的決策依據(jù)及常用藥物選擇。答案：①評估血栓風(fēng)險(xiǎn)：采用CHA2DS2-VASc評分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝）；②評估出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED評分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎；③藥物選擇：無禁忌時(shí)首選新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群、利伐沙班），因其出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林；華法林適用于NOACs禁忌（如中重度二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后），需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0）；④抗血小板治療僅用于低血栓風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評分0分男性/1分女性）或抗凝禁忌者，療效弱于抗凝。3.穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別要點(diǎn)。答案：①發(fā)作誘因：穩(wěn)定型多為勞力、情緒激動等明確誘因；不穩(wěn)定型可在靜息或輕微活動時(shí)發(fā)作，無明確誘因；②持續(xù)時(shí)間：穩(wěn)定型通常＜15分鐘；不穩(wěn)定型＞20分鐘；③緩解方式：穩(wěn)定型含服硝酸甘油可迅速緩解；不穩(wěn)定型緩解不明顯或需多次給藥；④發(fā)作頻率：穩(wěn)定型發(fā)作頻率、程度長期穩(wěn)定；不穩(wěn)定型短期內(nèi)發(fā)作頻繁、程度加重；⑤心電圖變化：穩(wěn)定型發(fā)作時(shí)ST段壓低或T波倒置，緩解后恢復(fù)；不穩(wěn)定型發(fā)作時(shí)ST段抬高（變異型）或壓低更顯著，緩解后可能持續(xù)異常；⑥心肌損傷標(biāo)志物：穩(wěn)定型正常；不穩(wěn)定型可能輕度升高（但未達(dá)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)）。4.簡述高血壓的危險(xiǎn)分層依據(jù)及臨床意義。答案：危險(xiǎn)分層基于3個(gè)維度：①血壓水平（1-3級）；②心血管危險(xiǎn)因素（年齡＞55歲/男性＞65歲、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史）；③靶器官損害及臨床并發(fā)癥（左室肥厚、頸動脈斑塊、血肌酐升高、微量白蛋白尿、冠心病、腦卒中、慢性腎病等）。分層結(jié)果分為低危、中危、高危、很高危4層：①低危（1級+0-1危險(xiǎn)因素）：10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＜15%；②中危（1級+≥2危險(xiǎn)因素或2級+0-1危險(xiǎn)因素）：15%-20%；③高危（1-2級+靶器官損害或3級+0-1危險(xiǎn)因素）：20%-30%；④很高危（任何級別+臨床并發(fā)癥或糖尿病+靶器官損害）：＞30%。分層指導(dǎo)治療策略：低?？捎^察3-6個(gè)月后決定是否藥物治療；中危觀察1-3個(gè)月；高危及很高危需立即啟動藥物治療并強(qiáng)化干預(yù)。5.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療的適應(yīng)癥與禁忌癥。答案：適應(yīng)癥：①癥狀發(fā)作≤12小時(shí)，心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV）或新出現(xiàn)/可疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；②癥狀發(fā)作12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血癥狀、廣泛ST段抬高或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③心源性休克或急性心力衰竭，即使超過12小時(shí)也應(yīng)考慮。禁忌癥：①絕對禁忌：活動性內(nèi)出血、近期（3個(gè)月）腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷或缺血性卒中（除外3小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中）、未控制的嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）、懷疑主動脈夾層；②相對禁忌：2-4周內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷、10天內(nèi)胃腸出血、已知出血傾向、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全。三、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍）。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。急診心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（8分）2.為明確診斷需完善哪些檢查？（6分）3.請寫出急性期的核心治療原則。（6分）答案：1.最可能診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需鑒別疾病：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短，心肌損傷標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：胸背部撕裂樣疼痛，雙側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見主動脈內(nèi)膜撕裂；③肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損；④胃食管反流病：胸骨后灼燒感，與體位相關(guān)，抑酸治療有效。2.需完善檢查：①心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）、CK-MB；②凝血功能（PT、APTT、INR）；③血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；④床旁心臟超聲（評估室壁運(yùn)動、心功能）；⑤必要時(shí)行冠狀動脈CTA或急診冠脈造影（直接指導(dǎo)PCI）。3.急性期核心治療原則：①再灌注治療：發(fā)病2小時(shí)內(nèi)首選急診PCI（Door-to-Balloon時(shí)間≤90分鐘），若無條件轉(zhuǎn)院，予靜脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA）；②抗血小板：負(fù)荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝：普通肝素（70U/kg靜脈推注，后續(xù)15U/kg/h維持）或低分子肝素；④調(diào)脂：阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg口服（強(qiáng)化降脂）；⑤β受體阻滯劑：無禁忌（如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯）時(shí)予美托洛爾25-50mg口服（降低心肌耗氧）；⑥控制危險(xiǎn)因素：靜脈或口服降壓藥（如硝酸甘油）將血壓控制在140/90mmHg以下，調(diào)整降糖方案（必要時(shí)胰島素）；⑦監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律失常（如下壁心梗易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯）及心功能變化。病例2患者女性，72歲，因“活動后氣促5年，加重伴夜間不能平臥3天”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史30年，間斷服用“呋塞米”。查體：BP110/70mmHg，P118次/分，R24次/分，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300），心電圖：房顫心律，心室率118次/分，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈“二尖瓣型P波”（雙峰，峰距＞0.04秒）。問題：1.該患者心功能分級（NYHA）及主要病因是什么？（6分）2.分析本次病情加重的可能誘因。（6分）3.請制定詳細(xì)的治療方案。（8分）答案：1.心功能分級：NYHAⅣ級（不能從事任何體力活動，休息時(shí)亦有癥狀）。主要病因：風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄）導(dǎo)致的慢性心力衰竭急性加重。2.可能誘因：①心律失常（快速性房顫）：心室率增快（118次/分）增加心肌耗氧，縮短舒張期，減少左室充盈；②感染（未明確提及，但老年患者常見，需結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白判斷）；③利尿劑依從性差（“間斷服用”可能導(dǎo)致容量負(fù)荷增加）；④其他：勞累、情緒激動等（需追問病史）。3.治療方案：①一般治療：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（＜3g/d），監(jiān)測體重（每日晨起空腹體重），間斷高流量吸氧（2-4L/min）；②控制心室率：毛花苷C0.2-0.4mg靜脈注射（目標(biāo)靜息心率＜80次/分，活動后＜110次/分），效果不佳時(shí)加用β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，需評估是否存在嚴(yán)重低血壓或支氣管哮喘）；③利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射（監(jiān)測電解質(zhì)，避免低鉀），聯(lián)合螺內(nèi)酯20mg口服（拮抗醛固酮，減少利尿劑抵抗）；④抗凝：CHA2DS2-VASc評分（女性+年齡≥75歲+風(fēng)濕性瓣膜?。?分，需抗凝治療（華法林，INR目標(biāo)2.0-3.0；因二尖瓣狹窄為NO