2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范考試試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)可以使用。A.無(wú)正式中文譯名B.有正式中文譯名C.國(guó)際通用D.最新出現(xiàn)答案：A解析：病歷書(shū)寫(xiě)以中文為主，當(dāng)遇到無(wú)正式中文譯名的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)，可使用通用的外文縮寫(xiě)。這是為了準(zhǔn)確記錄一些專業(yè)領(lǐng)域特定的、尚未有規(guī)范中文表述的內(nèi)容。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時(shí)B.患者就診后1小時(shí)內(nèi)C.患者就診后2小時(shí)內(nèi)D.患者就診后3小時(shí)內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄要求接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，這樣能保證記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，避免因時(shí)間間隔導(dǎo)致信息遺忘或不準(zhǔn)確。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄需要在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面、系統(tǒng)地記錄患者入院時(shí)的基本情況、現(xiàn)病史、既往史等重要信息，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。4.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄時(shí)間精確到時(shí)、分，能夠準(zhǔn)確反映病情發(fā)生發(fā)展的起始點(diǎn)，對(duì)于判斷病情變化、評(píng)估治療時(shí)機(jī)等具有重要意義。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，可詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息，有助于醫(yī)護(hù)人員了解手術(shù)情況，為術(shù)后護(hù)理和治療提供參考。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B解析：出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過(guò)、治療效果、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，方便患者后續(xù)的康復(fù)和復(fù)診。7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者死亡的時(shí)間、原因、診療經(jīng)過(guò)等情況，對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理、醫(yī)學(xué)研究等都有重要價(jià)值。8.病案首頁(yè)中，“主要診斷”是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)（）的疾病診斷。A.最主要原因B.最先發(fā)現(xiàn)C.最嚴(yán)重D.治療時(shí)間最長(zhǎng)答案：A解析：主要診斷是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)最主要原因的疾病診斷，它反映了患者本次住院的核心問(wèn)題，是醫(yī)保結(jié)算、統(tǒng)計(jì)分析等的重要依據(jù)。9.病案首頁(yè)中，“出院診斷”填寫(xiě)的是患者出院時(shí)（）的診斷。A.初步B.確定C.可能D.待查答案：B解析：出院診斷應(yīng)填寫(xiě)患者出院時(shí)確定的診斷，是經(jīng)過(guò)一系列檢查、治療后明確的疾病診斷結(jié)果。10.病案首頁(yè)中，“手術(shù)及操作名稱”填寫(xiě)時(shí)，一般應(yīng)按照（）填寫(xiě)。A.手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣B.《手術(shù)操作分類編碼》C.患者的描述D.科室的常用術(shù)語(yǔ)答案：B解析：手術(shù)及操作名稱按照《手術(shù)操作分類編碼》填寫(xiě)，便于統(tǒng)一管理、統(tǒng)計(jì)和交流，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。11.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、指導(dǎo)意見(jiàn)等，體現(xiàn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和診療水平。12.下列哪種情況不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（）。A.客觀B.真實(shí)C.詳細(xì)D.隨意答案：D解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，隨意書(shū)寫(xiě)不符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，會(huì)影響病歷的質(zhì)量和醫(yī)療信息的可靠性。13.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上。A.紅線B.藍(lán)線C.黑線D.雙線答案：D解析：病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，然后在旁邊書(shū)寫(xiě)正確的內(nèi)容，并注明修改時(shí)間和修改人，以保證病歷的原始性和可追溯性。14.病案首頁(yè)中，“出生日期”應(yīng)填寫(xiě)（）。A.公歷日期B.農(nóng)歷日期C.患者記憶中的日期D.以上都可以答案：A解析：病案首頁(yè)中出生日期填寫(xiě)公歷日期，方便統(tǒng)一管理和信息統(tǒng)計(jì)。15.下列關(guān)于病程記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者病情的變化B.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成C.病程記錄應(yīng)包括對(duì)病情的分析和診療措施的調(diào)整D.病程記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)答案：B解析：病程記錄雖然實(shí)習(xí)醫(yī)生可以參與書(shū)寫(xiě)，但不能單獨(dú)完成，需要上級(jí)醫(yī)師審核、修改和簽字確認(rèn)，以保證記錄的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。16.病案首頁(yè)中，“入院病情”分為（）種情況。A.2B.3C.4D.5答案：C解析：入院病情分為4種情況，分別為“1-有”“2-臨床未確定”“3-情況不明”“4-無(wú)”，用于描述患者入院時(shí)病情的已知程度。17.病歷書(shū)寫(xiě)中，搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A解析：搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，由于搶救過(guò)程緊張，可能無(wú)法及時(shí)記錄，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記能保證記錄的準(zhǔn)確性和完整性。18.病案首頁(yè)中，“出院科別”填寫(xiě)患者出院時(shí)所在的（）。A.科室B.病區(qū)C.病房D.床號(hào)答案：A解析：出院科別填寫(xiě)患者出院時(shí)所在的科室，反映患者出院時(shí)的醫(yī)療歸屬。19.病歷書(shū)寫(xiě)中，“會(huì)診記錄”應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)和（）。A.會(huì)診醫(yī)生姓名B.會(huì)診時(shí)間C.會(huì)診科室D.以上都是答案：D解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)生姓名、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室等，全面記錄會(huì)診的情況。20.病案首頁(yè)中，“住院費(fèi)用”應(yīng)按照（）進(jìn)行填寫(xiě)。A.實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用B.醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用C.患者預(yù)交的費(fèi)用D.科室估算的費(fèi)用答案：A解析：住院費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用填寫(xiě)，準(zhǔn)確反映患者住院期間的醫(yī)療花費(fèi)。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這些基本要求是保證病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容全面，涵蓋一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等方面，能為醫(yī)生了解患者的整體健康狀況提供依據(jù)。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化B.重要的檢查及檢驗(yàn)結(jié)果C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)E.診療措施的調(diào)整答案：ABCDE解析：病程記錄記錄患者住院期間的病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師和會(huì)診意見(jiàn)以及診療措施的調(diào)整等情況，反映了患者病情的動(dòng)態(tài)變化和治療過(guò)程。4.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）。A.手術(shù)日期B.術(shù)前診斷C.術(shù)中診斷D.手術(shù)名稱E.手術(shù)人員答案：ABCDE解析：手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、手術(shù)過(guò)程等內(nèi)容，是手術(shù)情況的重要記錄。5.病案首頁(yè)中，“其他診斷”是指除主要診斷外的其他（）的疾病診斷。A.次要B.并存C.伴隨D.并發(fā)癥E.合并癥答案：ABCDE解析：其他診斷包括除主要診斷外的次要、并存、伴隨、并發(fā)癥、合并癥等疾病診斷，全面反映患者的健康狀況。6.病歷書(shū)寫(xiě)中，需要由患者或其近親屬簽字確認(rèn)的有（）。A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療同意書(shū)D.特殊檢查同意書(shū)E.病危（重）通知書(shū)答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、特殊檢查同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等涉及患者重大權(quán)益和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的文件，需要由患者或其近親屬簽字確認(rèn)。7.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷可以由患者自行保管C.病歷保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，妥善保管病歷E.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料答案：ABCDE解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，門（急）診病歷可由患者自行保管，病歷保管期限按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立管理制度妥善保管，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料，這些都是保障患者權(quán)益和醫(yī)療信息安全的重要措施。8.病案首頁(yè)中，“損傷、中毒的外部原因”填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述（）。A.損傷或中毒的性質(zhì)B.發(fā)生的地點(diǎn)C.發(fā)生的時(shí)間D.致傷物E.受傷的方式答案：ABCDE解析：損傷、中毒的外部原因填寫(xiě)時(shí)，要詳細(xì)描述損傷或中毒的性質(zhì)、發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間、致傷物、受傷方式等，有助于分析傷害的原因和預(yù)防類似事件的發(fā)生。9.病歷書(shū)寫(xiě)中，下列哪些情況需要進(jìn)行上級(jí)醫(yī)師審核簽字（）。A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄E.死亡記錄答案：ABCDE解析：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等重要病歷文件都需要上級(jí)醫(yī)師審核簽字，以保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。10.病案首頁(yè)中，“新生兒出生體重”應(yīng)填寫(xiě)新生兒出生后（）小時(shí)內(nèi)的體重。A.1B.2C.3D.4E.6答案：AB解析：新生兒出生體重填寫(xiě)新生兒出生后1-2小時(shí)內(nèi)的體重，這個(gè)時(shí)間段的體重能較準(zhǔn)確地反映新生兒出生時(shí)的身體狀況。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，復(fù)寫(xiě)病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，保證病歷書(shū)寫(xiě)的字跡清晰、持久。2.門（急）診病歷可以不記錄患者的過(guò)敏史。（）答案：錯(cuò)誤解析：門（急）診病歷應(yīng)記錄患者的過(guò)敏史，這對(duì)于避免藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。3.病程記錄中，病情穩(wěn)定的患者可以幾天記錄一次。（）答案：正確解析：對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，病程記錄可以間隔幾天記錄一次，但要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理確定記錄間隔時(shí)間。4.病案首頁(yè)中，“主要診斷”一旦確定，就不能更改。（）答案：錯(cuò)誤解析：在某些情況下，如進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)更準(zhǔn)確的診斷等，主要診斷可以進(jìn)行更改，但需要遵循相關(guān)的規(guī)定和程序。5.手術(shù)記錄可以由參加手術(shù)的實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生不能單獨(dú)完成，需上級(jí)醫(yī)師審核簽字。6.出院記錄中，“出院情況”應(yīng)填寫(xiě)患者出院時(shí)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況。（）答案：正確解析：出院記錄中的出院情況應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)患者出院時(shí)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況，反映患者的康復(fù)狀況。7.病案首頁(yè)中，“出院去向”可以填寫(xiě)“回家”“轉(zhuǎn)院”“死亡”等。（）答案：正確解析：出院去向可根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)回家、轉(zhuǎn)院、死亡等，便于統(tǒng)計(jì)和管理。8.病歷書(shū)寫(xiě)中，醫(yī)生可以根據(jù)自己的判斷隨意修改患者的診斷。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)生修改患者診斷需要有充分的依據(jù)和合理的理由，不能隨意修改，要遵循醫(yī)療規(guī)范和程序。9.病案首頁(yè)中，“性別”填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的生理特征填寫(xiě)“男”或“女”。（）答案：正確解析：病案首頁(yè)中性別根據(jù)患者生理特征填寫(xiě)男或女，保證信息的準(zhǔn)確性。10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡病例討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成，通過(guò)討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范。答：病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范包括以下幾個(gè)方面：（1）客觀真實(shí)準(zhǔn)確：病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，不得虛構(gòu)或篡改信息。（2）及時(shí)完整：各項(xiàng)病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保內(nèi)容完整，不遺漏重要信息。（3）規(guī)范清晰：使用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)可使用；書(shū)寫(xiě)工整、字跡清晰，避免錯(cuò)別字和涂改；按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)。（4）簽名審核：病歷書(shū)寫(xiě)完畢后，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)簽全名，上級(jí)醫(yī)師要進(jìn)行審核簽字，保證病歷質(zhì)量。（5）保護(hù)隱私：在病歷書(shū)寫(xiě)和保管過(guò)程中，要注意保護(hù)患者的隱私，防止信息泄露。2.簡(jiǎn)述病案首頁(yè)填寫(xiě)的主要注意事項(xiàng)。答：病案首頁(yè)填寫(xiě)的主要注意事項(xiàng)如下：（1）主要診斷選擇：綜合考慮確定導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)最主要原因的疾病診斷，注意遵循相關(guān)的選擇原則，避免選擇不準(zhǔn)確。（2）其他診斷填寫(xiě)：全面填寫(xiě)除主要