ICS11.020CCSC50老年人跌倒風(fēng)險評估及干預(yù)措施Riskassessmentandinterventionme杭州市健康促進(jìn)協(xié)會發(fā)布T/HHPA001—2025 32規(guī)范性引用文件 33術(shù)語和定義 34基本要求 44.1動態(tài)評估原則 44.2評估場所 44.3評估人員資質(zhì) 44.4分層分級管理 54.5環(huán)境安全 54.6家屬參與 55風(fēng)險評估 55.1風(fēng)險初篩 55.2風(fēng)險二篩 55.3跌倒多因素風(fēng)險評估 65.4環(huán)境風(fēng)險評估 6干預(yù)措施 6.1基本要求 6.2干預(yù)措施等級 6.3基礎(chǔ)干預(yù) 6.4風(fēng)險干預(yù) 6.5綜合干預(yù) 6.6營養(yǎng)干預(yù) 6.7運(yùn)動干預(yù) 6.8認(rèn)知干預(yù) 6.9精神/心理干預(yù) 附錄A（規(guī)范性）與藥物相關(guān)性跌倒的強(qiáng)相關(guān)和弱相關(guān)藥物及預(yù)防管理措施 21附錄B（規(guī)范性）防跌倒?fàn)I養(yǎng)管理流程 24參考文獻(xiàn) 25T/HHPA001—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由杭州市健康促進(jìn)協(xié)會提出，杭州市五云山醫(yī)院（杭州市健康促進(jìn)研究院）歸口。本文件起草單位：杭州市五云山醫(yī)院（杭州市健康促進(jìn)研究院）、杭州市第三社會福利院、杭州市拱墅區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：陳建芬、陳小燕、范為群、沈小華、張小蘭、俞衛(wèi)華、錢玥、沈瑜、劉琳、方俠輝、湯謹(jǐn)衣、管偉華、吳雙軍、董曲文、徐哲峰、支尼亞、張潔、陳麗珠、余長青、張純、王如意。T/HHPA001—20258老年人跌倒風(fēng)險評估及干預(yù)措施本文件規(guī)定了老年人跌倒的基本要求、風(fēng)險評估及綜合干預(yù)措施等。本文件適用于居家照護(hù)、社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的65歲及以上老年人。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。基于老年綜合評估構(gòu)建老年人跌倒風(fēng)險評估量表及信效度驗(yàn)證護(hù)理與康復(fù)2024年8月第23卷第8期JGJ450老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1跌倒falldown突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或更低的平面上。3.2高風(fēng)險跌倒人群highriskoffalls通過標(biāo)準(zhǔn)化評估工具確認(rèn)跌倒風(fēng)險評分≥中風(fēng)險等級的老年人。3.3多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)multidisciplinaryinterventionteam由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥劑、心理等組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)。3.4陪護(hù)能力弱poorcaregivingability指陪護(hù)者在履行照護(hù)職責(zé)時，因知識、技能、體力或心理等方面不足，導(dǎo)致無法有效滿足被照護(hù)者的基本需求或安全保障。3.5基礎(chǔ)干預(yù)basicintervention對老年人開展的防跌倒相關(guān)健康教育、運(yùn)動指導(dǎo)及環(huán)境改造等基礎(chǔ)預(yù)防措施。3.6風(fēng)險干預(yù)riskintervention對老年人疾病、藥物、視力、聽力、軀體功能、營養(yǎng)、認(rèn)知、精神/心理、健康能力等跌倒風(fēng)險因素采取的預(yù)防性醫(yī)療措施。3.7綜合干預(yù)comprehensiveintervention由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、心理師等組成的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對高風(fēng)險老年人進(jìn)行醫(yī)療、T/HHPA001—2025護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等全面評估，并進(jìn)行綜合干預(yù)。3.8基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)basicnursingintervention護(hù)士對老年人開展的預(yù)防跌倒相關(guān)護(hù)理巡查、環(huán)境排查及日常宣教等基礎(chǔ)預(yù)防措施。3.9風(fēng)險護(hù)理干預(yù)riskcareintervention護(hù)士對老年人開展的針對跌倒相關(guān)風(fēng)險因素的預(yù)防護(hù)理措施。3.10綜合護(hù)理干預(yù)comprehensivenursingintervention護(hù)士對老年人開展的涵蓋生理、心理、社會等多層面的跌倒預(yù)防護(hù)理措施。3.11依從性管理compliancemanagement是指通過一系列的方法和措施，幫助患者遵循醫(yī)療建議，提高其在治療過程中的依從性，以達(dá)到更好的治療效果和健康結(jié)局。3.12MoCA蒙特利爾認(rèn)知評估是蒙特利爾認(rèn)知評估（MontrealCognitiveAssessment）的縮寫。它是一種用于評估認(rèn)知功能的工具，由加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所的納斯雷丁（ZiadS.Nasreddine）博士等人于2004年開發(fā)。4基本要求4.1動態(tài)評估原則4.1.1所有老年人每年至少應(yīng)進(jìn)行一次跌倒風(fēng)險篩查，對結(jié)果為中高風(fēng)險的老年人應(yīng)進(jìn)行跌倒多因素風(fēng)險評估；如近期有發(fā)生跌倒以及存在明顯病情變化或正在用藥調(diào)整的老年人，應(yīng)24小時內(nèi)對其進(jìn)行評估。4.1.2跌倒高風(fēng)險的居家老年宜每6個月進(jìn)行復(fù)評。4.1.3跌倒高風(fēng)險的住院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人宜每1個月進(jìn)行復(fù)評。4.1.4首次入院或入住機(jī)構(gòu)時應(yīng)進(jìn)行評估，高風(fēng)險者應(yīng)每日監(jiān)測。4.2評估場所4.2.1一般性評估實(shí)施場所在老年人所在的居所、社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或醫(yī)院均可開展。4.2.2專業(yè)性評估實(shí)施場所具備軀體功能測試和其他專業(yè)性評估場地及設(shè)備的機(jī)構(gòu)，設(shè)有跌倒風(fēng)險評估工作站的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或設(shè)有跌倒風(fēng)險評估門診的醫(yī)院。4.3評估人員資質(zhì)4.3.1一般性評估人員資質(zhì)應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書或康復(fù)師執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)護(hù)工作者，或通過老年人跌倒風(fēng)險評估相關(guān)培訓(xùn)并考核合格的老年專業(yè)相關(guān)工作人員。4.3.2專業(yè)性評估人員資質(zhì)應(yīng)為從事老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)并取得初級（師）及以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)護(hù)人員，并通過老年人跌倒風(fēng)險評估相關(guān)培訓(xùn)且考核合格者。T/HHPA001—20254.4分層分級管理應(yīng)按低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險制定不同等級干預(yù)方案。4.5環(huán)境安全所有干預(yù)場所應(yīng)符合《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》。4.6家屬參與老年人家屬應(yīng)簽署《跌倒風(fēng)險知情同意書》并接受防跌倒健康教育。5風(fēng)險評估5.1風(fēng)險初篩所有老年人應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險初篩，應(yīng)由有資質(zhì)的評估人員進(jìn)行。風(fēng)險初篩宜使用工具《Morse跌倒評估量表》，詳見表1.表1Morse跌倒風(fēng)險評估表（MFS）否0是否0是0否0是00注：得分0分-24分，低風(fēng)險；得分25分-5.2風(fēng)險二篩5.2.1評估方法5.2.1.1提問法8T/HHPA001—2025應(yīng)向老年人提出以下問題：a)“您在過去一年內(nèi)發(fā)生過幾次跌倒？”b)“您發(fā)生跌倒后是否就醫(yī)治療？”c)“您發(fā)生跌倒后是否需要協(xié)助才能起來？”d)“您有出現(xiàn)過意識喪失或暈厥的情況嗎？5.2.1.2應(yīng)采用衰弱評估量表（FARIL）進(jìn)行衰弱評估，見表2。表2衰弱評估量表（FARIL）過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到1在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難1在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(qū)（100m）較困難1醫(yī)生曾告訴你存在5種以上如下疾?。?15.2.2二篩判定對于初篩評估結(jié)果為低風(fēng)險的老年人，且二篩符合下列情況之一可（應(yīng)）直接判定為跌倒高風(fēng)險。a)過去1年的跌倒次數(shù)≥2次；b)跌倒后出現(xiàn)損傷且需就醫(yī)；c)跌倒后不能自行起來需他人協(xié)助；d)出現(xiàn)過意識喪失或疑似暈厥；e)經(jīng)《衰弱評估量表（FARIL）》評估為衰弱綜合征。5.3跌倒多因素風(fēng)險評估5.3.1基本要求針對初篩、二篩結(jié)果為中風(fēng)險及以上老年人應(yīng)再進(jìn)行跌倒多因素風(fēng)險評估。5.3.2評估內(nèi)容宜應(yīng)采用《老年人跌倒風(fēng)險評估量表》進(jìn)行多因素風(fēng)險評估（見表3），并將各項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)累加，評估累計得分在0分-20分為低風(fēng)險，在21分-40分為中風(fēng)險，≥41分為高風(fēng)險。表3老年人跌倒風(fēng)險評估量表24T/HHPA001—20256546822255422224122633339.2握力測定男性<28kg/女性<18kg/不能配合22248T/HHPA001—20259.53m起立行走試驗(yàn)時間≥12s/步態(tài)不穩(wěn)/不552225.3.3評估方法5.3.3.1年齡應(yīng)按實(shí)際年齡進(jìn)行記分。5.3.3.2跌倒史應(yīng)提問老年人“您近一年內(nèi)共發(fā)生過幾次跌倒？”根據(jù)其回答進(jìn)行記分。5.3.3.3認(rèn)知功能應(yīng)采用以下提問與量表組合的方式進(jìn)行評估：a)應(yīng)提問老年人“您覺得自己是否需要跌倒預(yù)防？您會忘記自己需要預(yù)防跌倒嗎？”有跌倒史的回答不需要或會忘記則記分。b)3.2-3.3選用MiniCog評估量表進(jìn)行測試（見表4根據(jù)量表評估結(jié)果選擇記分；另外，對有認(rèn)知障礙或癡呆診斷的可直接計分。表4MiniCog評估量表復(fù)述正確1-2個詞語得“1分”復(fù)述正確3個詞語得“2分”要求被測試者在紙上畫出這個時間點(diǎn)分”5.3.3.4精神與心理應(yīng)采用以下提問與量表組合的方式進(jìn)行評估：a)提問老年人“是否害怕跌倒？”回答“是”則記分。b)提問老年人“您是否容易情緒激動？”回答“是”則記分c)選用PHQ-2量表進(jìn)行測評（見表5根據(jù)結(jié)果記分；對有抑郁癥診斷的可直接計分。表5PHQ-2量表T/HHPA001—20255.3.3.5疾病相關(guān)癥狀（累計記分？）應(yīng)采用以下提問與量表組合的方式進(jìn)行評估：a)提問老年人“您在休息、活動或改變體位時（比如下蹲后站起）是否有頭暈、眩暈或眼前發(fā)黑的情況？”任何一項(xiàng)回答有則記分；b)提問老年人“您近一個月內(nèi)大部分時間是否存在疲乏、無力？”“您白天是否過半時間需臥床或坐椅？”任何一項(xiàng)回答是則記分。或采用日常生活能力《Barthel指數(shù)評定量表》進(jìn)行評估（見表6當(dāng)評分≤70分則記分；表6Barthel指數(shù)評定量表150-250--350--450-550-650-750-850950500說明：總分≤40分重度依賴；41分-6c)詢問及評估老年人下肢是否存在“麻木、震顫、僵硬、變形、偏癱、殘缺”，符合其中一項(xiàng)則記分；d)詢問老年人是否存在“腹瀉、尿頻（日間>6次）、尿急、夜尿增多(≥2次）”,符合其中一項(xiàng)則記分；e)詢問老年人是否存在“入睡困難、早醒、易醒、嗜睡、睡眠不足”，符合其中一項(xiàng)則記分。（對有睡眠障礙診斷的可直接計分f)詢問老年人是否存在“疼痛”，回答“是”則使用《數(shù)字評分量表》進(jìn)行疼痛評分（見表7）。表7數(shù)字評分量表0123456789T/HHPA001—20255.3.3.6視聽功能a)視力(宜)選用《WHO視力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)（2023）》進(jìn)行測評（見表8單側(cè)或雙側(cè)眼只要符合輕度視力障礙及以上等級則相應(yīng)記分，雙眼記分的則單眼不累計記分；表8WHO視力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)（2023）盲說明：較好眼最佳矯正視力：指雙眼分別矯正（眼鏡或手術(shù)后）后b)聽力（宜）選用《WHO聽力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)（2021）》進(jìn)行測評（見表9單側(cè)或雙側(cè)耳只要符合輕度聽力損失及以上等級則（相）應(yīng)記分，雙耳記分的則單耳不累計記分。表9WHO聽力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)（2021）僅能聽清大聲說話，無法參與群體對僅能感知環(huán)境聲（如敲門聲言語識（如手語、唇讀人工耳蝸是唯一選擇5.3.3.7藥物因素應(yīng)詢問或評估患者是否有服用“鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、麻醉止痛藥、利尿藥、降壓藥、抗心律失常藥、降糖藥、瀉藥、散瞳劑”，符合一種或兩種及以上的相應(yīng)記分。5.3.3.8環(huán)境因素應(yīng)對老年人以下情況進(jìn)行評估：a)評估老年人鞋子、褲子穿戴是否符合防跌要求，不符則記分；b)評估老年人是否有攜帶管道（比如各類引流袋）或靜脈輸液治療，符合一項(xiàng)則記分；c)評估老年人是否需要拐杖、助行器或輪椅輔助，符合一項(xiàng)則記分；d)評估老年人是否獨(dú)居、無陪護(hù)或陪護(hù)能力弱，符合一項(xiàng)則記分。5.3.3.9營養(yǎng)與軀體功能T/HHPA001—2025應(yīng)采用以下提問與量表組合的方式進(jìn)行評估：a)應(yīng)詢問或測量老年人身高、體重，計算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，符合量表指標(biāo)的則記分；b)應(yīng)測量老年人上肢握力，符合量表指標(biāo)則記分。握力測量要求：測握力時，要求老年人保持直立位，手臂伸直，不能曲腕、曲肘，用最大力氣完成，雙手測2次，記錄最大數(shù)值，如不能配合則停止測量；c)應(yīng)測量老年人小腿圍，符合量表指標(biāo)則記分。小腿圍測量要求：測小腿圍時，座椅高度適中（46cm患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持90度，測量小腿最粗的位置；d)應(yīng)測量老年人5次起立試驗(yàn)時間（表10符合量表指標(biāo)則記分；表105次起立試驗(yàn)e)測量老年人3m起立行走試驗(yàn)時間（表11符合量表指標(biāo)則記分；表113m起立行走試驗(yàn)4.受試者以盡可能快的速度走到3米線處，雙腳均過線后再f)測量老年人全足距站立時間（附表12符合量表指標(biāo)則記分。表12平衡測試。5.3.3.10跌倒相關(guān)健康能力應(yīng)分別提問老年人以下問題，當(dāng)回答不知道或知道的數(shù)不足實(shí)際數(shù)的60%則分別記分：a)“您知道自己存在哪些風(fēng)險會導(dǎo)致跌倒嗎？”;T/HHPA001—2025b)“您知道自己該怎么預(yù)防跌倒嗎？”;c)“如果您跌倒了，您知道該怎么做嗎？”（附表13）。表13跌倒自救和求救要點(diǎn)5.4環(huán)境風(fēng)險評估應(yīng)對居家或住院老年人采用《老年人居家/住院環(huán)境安全核查表》進(jìn)行環(huán)境風(fēng)險評估（見表14經(jīng)評估居家或住院項(xiàng)目均達(dá)標(biāo)則為低風(fēng)險；有3項(xiàng)以下未達(dá)標(biāo)則為中風(fēng)險，應(yīng)1周內(nèi)完成整改；有3項(xiàng)及以上未達(dá)標(biāo)則為高風(fēng)險，應(yīng)立即整改，且應(yīng)72小時內(nèi)復(fù)評。表14老年人居家/住院環(huán)境安全核查表2.通道寬度≥80cm（輪椅可通過）3.地面平整無雜物（電線、地毯邊緣固定無卷曲）4.夜間有自動感應(yīng)照明燈或小夜燈2.床頭設(shè)置一鍵呼叫鈴或電話3.夜間照明：床邊至衛(wèi)生間路徑有連續(xù)夜燈4.避免使用過高/過軟床墊（建議床墊厚度≤20cm）2.淋浴區(qū)配備防滑地墊+墻面扶手，建議使用浴凳4.洗漱用品放置于腰部高度，避免彎腰取物2.柜體地面無油漬水漬，及時清理4.避免使用需彎腰操作的下拉式儲物柜2.樓梯兩側(cè)安裝連續(xù)扶手（高度75-85cm）4.避免使用深色地毯（易混淆臺階邊緣）8T/HHPA001—20252.家中無散養(yǎng)寵物（防絆倒）6干預(yù)措施6.1基本要求應(yīng)依據(jù)“以人為本”的理念，根據(jù)老年人個體跌倒風(fēng)險因素，結(jié)合老年人及其照顧者對跌倒的看法、態(tài)度與老年人的跌倒預(yù)防措施偏好制定個體化多因素跌倒干預(yù)方案，以提高干預(yù)依從和效果。6.2干預(yù)措施等級根據(jù)風(fēng)險等級將干預(yù)措施對應(yīng)分為三個等級。低風(fēng)險采取一級干預(yù)，也為基礎(chǔ)干預(yù)；中風(fēng)險采取二級干預(yù)，是基礎(chǔ)干預(yù)加風(fēng)險干預(yù)；高風(fēng)險采取三級干預(yù)，是基礎(chǔ)干預(yù)加上綜合干預(yù)。6.3基礎(chǔ)干預(yù)6.3.1健康教育6.3.1.1應(yīng)定期對老年人開展健康教育。當(dāng)入院、出院及病情變化時必須進(jìn)行，且每月應(yīng)進(jìn)行一次。6.3.1.2開展形式可采取口頭健康教育、視頻健康教育、發(fā)放宣傳手冊、開展專題健康講座、設(shè)置宣傳欄、開展咨詢服務(wù)等。6.3.2運(yùn)動指導(dǎo)6.3.2.1應(yīng)定期開展運(yùn)動指導(dǎo)。6.3.2.2開展頻次為每周≥3次，每次30分鐘；開展形式為八段錦、太極拳、肌力操等。6.3.3環(huán)境改造在環(huán)境風(fēng)險因素評估分析后，應(yīng)對存在的風(fēng)險因素建立控制措施并進(jìn)行整改。6.4風(fēng)險干預(yù)6.4.1疾病風(fēng)險應(yīng)根據(jù)評估、檢查明確診斷，積極治療跌倒相關(guān)疾病，以對風(fēng)險癥狀進(jìn)行干預(yù)。6.4.2藥物風(fēng)險醫(yī)生和藥師應(yīng)協(xié)同做好藥物調(diào)整方案，以替代或減量高風(fēng)險藥物，護(hù)士應(yīng)做好用藥的宣教及使用情況觀察。6.4.3視力障礙經(jīng)評估，有視力障礙的老年人應(yīng)配鏡矯正，并進(jìn)行環(huán)境改造。環(huán)境改造宜采取對比色標(biāo)識，如臺階邊緣貼熒光條等。6.4.4聽力障礙經(jīng)評估，有聽力障礙的老年人應(yīng)配助聽器或人工耳蝸，必要時結(jié)合語言康復(fù)。6.4.5軀體功能障礙T/HHPA001—2025經(jīng)評估，有軀體功能障礙的老年人應(yīng)定期進(jìn)行多樣化的身體活動，側(cè)重于平衡和肌力的訓(xùn)練，每周≥3次。6.4.6營養(yǎng)風(fēng)險經(jīng)評估有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人，應(yīng)保證充足的能量、蛋白質(zhì)、維生素D及鈣等的攝入。6.4.7認(rèn)知障礙經(jīng)評估有認(rèn)知障礙的老年人，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)識訓(xùn)練和社會支持。必要時，采取藥物干預(yù)、24小時照護(hù)或和佩戴防走失定位設(shè)備。6.4.8精神/心理障礙對有精神或心理障礙的老年人，應(yīng)進(jìn)行物理干預(yù)、心理干預(yù)和社會支持，必要時采取藥物干預(yù)。6.4.9健康能力不足對于健康能力不足的老年人應(yīng)進(jìn)行防跌倒相關(guān)的健康教育，如跌倒的危險因素、預(yù)防措施以及跌倒后的應(yīng)急與自救等。6.5綜合干預(yù)對高風(fēng)險老年人應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等全面評估，并制定綜合干預(yù)措施。6.5.1醫(yī)療干預(yù)6.5.1.1應(yīng)積極治療與跌倒相關(guān)的原發(fā)疾病。6.5.1.2應(yīng)根據(jù)跌倒風(fēng)險情況和風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行非藥物干預(yù)，如營養(yǎng)、運(yùn)動、心理處方等。6.5.1.3應(yīng)根據(jù)檢查評估結(jié)果和治療原則進(jìn)行藥物干預(yù)。6.5.1.4應(yīng)評估跌倒風(fēng)險相關(guān)用藥，針對藥物作用和副作用制定預(yù)防管理措施。6.5.1.5在藥物品類選擇及劑量使用時，應(yīng)考慮這些藥物增加老年人跌倒風(fēng)險強(qiáng)弱關(guān)系，具體參見附錄A《與藥物相關(guān)性跌倒的強(qiáng)相關(guān)和弱相關(guān)藥物及預(yù)防管理措施》。6.5.2護(hù)理干預(yù)6.5.2.1護(hù)理干預(yù)分級應(yīng)根據(jù)風(fēng)險級別采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。低風(fēng)險采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，中風(fēng)險采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)加風(fēng)險護(hù)理干預(yù)的方式，高風(fēng)險采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)加風(fēng)險護(hù)理干預(yù)加綜合護(hù)理干預(yù)的方式。6.5.2.2基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)a)應(yīng)開展護(hù)理巡查及病情觀察，鼓勵老年人參與各種形式的健康促進(jìn)活動及合適的運(yùn)動鍛煉；b)應(yīng)確保環(huán)境安全，應(yīng)及時排查不安全因素并整改，且應(yīng)教會老年人使用安全設(shè)施；c)應(yīng)開展防跌倒日常宣教，宣教內(nèi)容如下：——穿合適衣褲及防滑鞋；——洗澡時使用防滑墊，夜間起床開啟夜燈；——地面潮濕或有水跡時勿行走并及時告知護(hù)士；——個人物品及呼叫鈴放置易取處，應(yīng)保持房間及通道整潔通暢；——起床活動時應(yīng)遵守“三步曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走；——出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、無力、步態(tài)不穩(wěn)不能行走時，應(yīng)立即原地坐下或靠墻坐并呼叫他人幫助。8T/HHPA001—20256.5.2.3風(fēng)險護(hù)理干預(yù)a)應(yīng)關(guān)注易引起跌倒的風(fēng)險癥狀，并告知防范重點(diǎn)；b)應(yīng)觀察特殊藥使用后不良反應(yīng)，并開展安全用藥指導(dǎo)；c)應(yīng)組織開展提升下肢肌力和平衡能力的操術(shù)；d)應(yīng)協(xié)助康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；e)應(yīng)指導(dǎo)助行工具的正確使用；f)應(yīng)觀察營養(yǎng)指標(biāo)，評估BMI、肌力、握力和小腿圍；g)應(yīng)觀察及評估精神、心理和認(rèn)知狀況，給予心理支持；h)應(yīng)開展跌倒危險因素和預(yù)防措施的健康教育。6.5.2.4綜合護(hù)理干預(yù)a)應(yīng)向老年人及其家屬或者陪護(hù)人員告知其風(fēng)險等級，必要時需有陪護(hù)能力的專人陪護(hù)；b)入院8小時內(nèi)應(yīng)與老年人及其家屬簽署《高危跌倒風(fēng)險告知書》；c)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助各項(xiàng)檢查、治療及活動；d)應(yīng)確保跌倒高風(fēng)險警示標(biāo)識的使用，老年人身上或床邊應(yīng)有醒目的高風(fēng)險跌倒警示標(biāo)識；e)應(yīng)進(jìn)行日常生活能力評估，并根據(jù)結(jié)果予以指導(dǎo)；f)應(yīng)制定并執(zhí)行防跌倒健康教育計劃，并評估患者及家屬的掌握度；g)應(yīng)開展心理護(hù)理，協(xié)同各專科做好康復(fù)護(hù)理。6.6營養(yǎng)干預(yù)6.6.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估應(yīng)依據(jù)表15對有跌倒風(fēng)險人群進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估（見表15微型營養(yǎng)評估簡表），并根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估結(jié)果，進(jìn)行防跌倒?fàn)I養(yǎng)分級管理，改善營養(yǎng)狀況，降低跌倒的發(fā)生風(fēng)險。表15微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）>3kg無近三個月心理壓力有無>23<31評價標(biāo)準(zhǔn)：12～14分，營養(yǎng)正常；8～11分，營養(yǎng)6.6.2營養(yǎng)管理6.6.2.1基本要求老年人營養(yǎng)管理基本原則是營養(yǎng)均衡充足、食物豐富多樣、保證充足的能量供給。食物應(yīng)細(xì)軟、易于消化、清淡少鹽、少食多餐、適量飲水。每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果、畜禽魚蛋奶和豆類食物。平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上，合理搭配。食物品種豐富，動物性食物充足，常吃大豆制品。T/HHPA001—20258防跌倒?fàn)I養(yǎng)管理流程具體見附錄B。6.6.2.2正常營養(yǎng)狀況人群經(jīng)篩查得分為12～14分者為正常營養(yǎng)狀況人群，采取以下營養(yǎng)管理：a)健康宣教：定期向老年人及其家屬或陪護(hù)者開展健康飲食的宣教工作，指導(dǎo)早、中、晚規(guī)律進(jìn)餐。b)優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，保障均衡充足的營養(yǎng)。——碳水化合物管理保證糧谷類和薯類食物的攝入，谷類為主，粗細(xì)搭配。每天攝入谷類食物宜200～300g，其中包含全谷物和雜豆類50～150g；每天攝入薯類50～100g?！鞍踪|(zhì)管理保證充足的蛋白質(zhì)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占膳食總蛋白質(zhì)供應(yīng)量的50%及以上。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每日120~150g，選擇不同種類的動物性食物，如魚40~50g，畜禽肉40~50g，蛋類40~50g。選擇各種各樣的奶制品，每天300ml以上液態(tài)奶。每天15~20g的大豆或相當(dāng)量的豆制品（如豆?jié){、豆腐、豆腐干等）?！S生素、礦物質(zhì)新鮮蔬菜水果富含維生素、礦物質(zhì)。應(yīng)保證餐餐有蔬菜，每天攝入不少于300g的新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占一半。天天吃水果，每天應(yīng)攝入200~350g的新鮮水果，果汁不能代替鮮果?！渌骄刻炫胝{(diào)油食用量20~25g，多種植物油輪換使用。減少腌制食品，每日食鹽攝入量不超過5g。c)營養(yǎng)補(bǔ)充適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣，促進(jìn)骨骼健康。——維生素D缺乏、攝入不足者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)建議下補(bǔ)充。維生素D一般推薦劑量為400~800IU/d。用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量宜為800~1200IU/d；對于老年衰弱患者，每天可補(bǔ)充800IU維生素D?！械癸L(fēng)險人群應(yīng)確保攝入足夠的鈣，每日總攝入量達(dá)800~1200mg。鈣和鎂應(yīng)協(xié)同補(bǔ)充，若膳食鈣鎂攝入不足，宜在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充鈣鎂補(bǔ)充劑。6.6.2.3有營養(yǎng)風(fēng)險人群經(jīng)篩查得分為8～11分者，為有營養(yǎng)風(fēng)險人群，應(yīng)采取以下營養(yǎng)管理：a)基礎(chǔ)管理在健康飲食及宣教基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)個體健康狀況和飲食偏好，制定高蛋白、高鈣、富含維生素的個性化飲食方案。b)強(qiáng)化補(bǔ)充——應(yīng)保證充足的蛋白質(zhì)、維生素D和鈣的攝入，定期監(jiān)測和評估相關(guān)指標(biāo)，同時調(diào)整飲食方案，必要時口服膳食補(bǔ)充劑?！獙τ谟械癸L(fēng)險同時伴有肌少癥、老年衰弱的老年人，建議在正常飲食基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)增加蛋白攝入量，達(dá)到1.2~1.5g/(kg.d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占蛋白質(zhì)總量的50%以上，每餐膳食蛋白質(zhì)保證25~30g。c)必要時口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。日常飲食攝入不足或某些營養(yǎng)素不能滿足代謝所需情況下，可以口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），兩餐之間口服全營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，全天使用量400~600kcal，含蛋白質(zhì)15~30g，分2~3次服用，應(yīng)至少連續(xù)使用4周以上。d)配合康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肌肉骨骼功能恢復(fù)。積極戶外活動，延緩肌肉衰減，保持適宜體重。6.6.2.4營養(yǎng)不良人群經(jīng)篩查得分0～7分為營養(yǎng)不良人群，應(yīng)采取以下營養(yǎng)管理：a)強(qiáng)化干預(yù)T/HHPA001—20258在健康飲食及宣教基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合營養(yǎng)評定及相關(guān)指標(biāo)，制定精細(xì)化營養(yǎng)支持方案，保證充足能量、高蛋白質(zhì)、高鈣、富含維生素、易消化的膳食。b)營養(yǎng)支持——口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。日常飲食攝入不足或某些營養(yǎng)素不能滿足代謝所需情況下，宜兩餐之間口服全營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，全天使用量400~600kcal，含蛋白質(zhì)15~30g，分2~3次服用，應(yīng)至少連續(xù)使用4周以上?！厥鉅I養(yǎng)補(bǔ)充。對于鈣和維生素D攝入不足人群，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下額外補(bǔ)充鈣和維生素D。肌少癥或肌肉量減少者,在每日膳食和鍛煉的基礎(chǔ)上，應(yīng)每天2次于餐間或鍛煉后攝入15~20克蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，必要時可在醫(yī)生或營養(yǎng)師指導(dǎo)下口服補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸鹽（HMB）制劑。——醫(yī)療干預(yù)。在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，多學(xué)科協(xié)作調(diào)整方案。c)風(fēng)險管理。多學(xué)科合作，根據(jù)病情調(diào)整營養(yǎng)方案，預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)定期評估營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)管理方案。6.7運(yùn)動干預(yù)6.7.1干預(yù)原則6.7.1.1動態(tài)評估應(yīng)定期評估平衡能力、肌力及軀體功能，更新風(fēng)險等級并調(diào)整干預(yù)方案。6.7.1.2依從性管理應(yīng)結(jié)合主觀疲勞度（RPE）調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，確保長期依從性。6.7.2干預(yù)等級及內(nèi)容a)經(jīng)評估無顯著平衡障礙或肌力不足者為低風(fēng)險，應(yīng)采取基礎(chǔ)運(yùn)動方案。b)經(jīng)評估存在步態(tài)不穩(wěn)或輕度軀體功能下降者為中風(fēng)險，應(yīng)采取專項(xiàng)運(yùn)動方案，以提升其軀體功c)經(jīng)評估存在步態(tài)、平衡障礙或失能者為高風(fēng)險，應(yīng)制定個性化康復(fù)運(yùn)動方案。6.7.3基礎(chǔ)運(yùn)動方案6.7.3.1有氧訓(xùn)練a)方式宜健步走、舞蹈、騎自行車、游泳等。b)頻率應(yīng)保持每周150-300分鐘中等強(qiáng)度，或75-150分鐘高強(qiáng)度。單次≥10分鐘，每周3-7次，總量20-60分鐘/次。c)強(qiáng)度應(yīng)微汗、呼吸加快但可對話，或儲備心率在55%-70%。6.7.3.2抗阻訓(xùn)練a)方式宜深蹲、彈力帶、啞鈴訓(xùn)練（覆蓋上肢/軀干/下肢）。b)頻率宜每周≥2次，1-3組/肌群，8-12次/組。c)初始強(qiáng)度保持在30%-40%1RM（一次最大重復(fù)負(fù)荷）。6.7.3.3平衡及柔韌性訓(xùn)練a)方式宜為太極拳、靜態(tài)/動態(tài)姿勢訓(xùn)練、拉伸。b)頻率宜：——平衡訓(xùn)練每周1-7次，1-2組/次（4-10種動作）。——柔韌性訓(xùn)練每周2次（運(yùn)動后最佳緩慢拉伸至輕微牽拉感。6.7.4專項(xiàng)運(yùn)動方案T/HHPA001—20258a)應(yīng)保持下肢肌力訓(xùn)練，可針對臀肌、股四頭肌和腘繩肌等下肢肌群進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。b)應(yīng)保持步態(tài)控制訓(xùn)練，如變速行走（快慢交替并加上方向轉(zhuǎn)換（如Z字行走等）。c)應(yīng)保持移動能力訓(xùn)練，如臺階訓(xùn)練（高度為10-15cm，重復(fù)5-10階/組）。d)訓(xùn)練要點(diǎn)：——訓(xùn)練頻率應(yīng)為每周2-3次，從5-10分鐘開始，逐漸延長至20分鐘-30分鐘；——評估頻率應(yīng)為每周評估步態(tài)對稱性，根據(jù)評估調(diào)整強(qiáng)度，每2周優(yōu)化訓(xùn)練參數(shù)（如速度、6.7.5個性化康復(fù)運(yùn)動方案應(yīng)以提供個性化、多元化、規(guī)范化管理，降低跌倒相關(guān)損傷為目標(biāo)。a)應(yīng)根據(jù)康復(fù)評估制定單項(xiàng)或組合的運(yùn)動方案（如，有氧-抗阻組合訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、移動能力訓(xùn)練等可將訓(xùn)練計劃結(jié)合個體的跌倒風(fēng)險因素，以提高干預(yù)的依從性和效果；b)當(dāng)病情需要時應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診后及時調(diào)整運(yùn)動方案；c)訓(xùn)練要點(diǎn)應(yīng)：——訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率需根據(jù)個體的健康情況密切隨訪并及時調(diào)整；——所有干預(yù)方案需遵循"循序漸進(jìn)"原則（每周增量≤10%——運(yùn)動過程中始終確保安全性原則，避免危險動作，注意環(huán)境安全。6.8認(rèn)知干預(yù)應(yīng)使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知評估并分級干預(yù)。6.8.1當(dāng)認(rèn)知正常范圍（MCI為26分~30分）時，應(yīng)：a)定期隨訪。每年或每兩年進(jìn)行一次認(rèn)知功能復(fù)查，尤其是高齡或有認(rèn)知障礙風(fēng)險的人群；b)健康生活方式干預(yù)。指導(dǎo)老年人保持社交活動、規(guī)律鍛煉、地中海飲食等，以降低認(rèn)知衰退風(fēng)c)對經(jīng)評估其受教育年限≤12年，總分加1分后仍≥26分的老年人采取教育校正。6.8.2輕度認(rèn)知障礙（MCI為18分~25分），應(yīng)：a)結(jié)合簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、韋氏記憶量表（WMS）等再評估確認(rèn)；b)采取病因篩查，以排除可逆因素（如維生素B12缺乏、甲狀腺功能異常c)采取認(rèn)知訓(xùn)練，如記憶訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練等非藥物干預(yù)；d)采取藥物干預(yù)（可選如膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）可能對部分MCI患者有效；e)3~6個月復(fù)查并監(jiān)測MoCA分?jǐn)?shù)變化。6.8.3中度認(rèn)知障礙（MCI為10分~17分），應(yīng)：a)轉(zhuǎn)診至?？?，如神經(jīng)內(nèi)科或記憶門診進(jìn)行癡呆類型鑒別（如阿爾茨海默病、血管性癡呆b)采取物治療，如膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉汀）或NMDA受體拮抗劑（美金剛）；c)采取照護(hù)計劃，并制定日常生活輔助方案，預(yù)防跌倒、走失等風(fēng)險；d)給予家庭支持，并提供照護(hù)者培訓(xùn)和心理支持；e)每3個月評估，以監(jiān)測疾病進(jìn)展及藥物療效。6.8.4重度認(rèn)知障礙（MCI為<10分），應(yīng)：a)采取全面醫(yī)療評估，包括腦影像學(xué)（MRI/PET）、腦脊液檢測等，明確癡呆病因；b)采取強(qiáng)化照護(hù)，必要時須專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)介入，以管理行為精神癥狀（如激越、幻覺c)對癥治療，必要時使用抗精神病藥物；d)采取臨終關(guān)懷，對晚期患者需關(guān)注舒適護(hù)理和家屬心理支持。T/HHPA001—202586.9精神/心