肝衰竭診治指南年修改指南制定背景1肝衰竭的定義和病因2肝衰竭的分類和診斷3肝衰竭的治療4內(nèi)容指南制定背景

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。肝衰竭患者的診治一直是臨床實踐中的重點和難點，多年來，各國學者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預后判斷等問題不斷進行探索。指南制定背景2006年10月，制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》2014年，亞太肝臟研究協(xié)會對2009年制訂的《慢加急性肝衰竭共識》進行了更新2012年進行了修訂，制訂了《肝衰竭診治指南（2012年版）》2017年，歐洲肝病學會發(fā)布了《急性（暴發(fā)性）肝衰竭治療實踐指南》；美國胃腸病學協(xié)會發(fā)布了《急性肝衰竭的診斷和管理》2005年，美國肝病學會發(fā)布了《急性肝衰竭處理》的建議書2018年，對2012年版指南更新，制定了《肝衰竭診治指南（2018年版）》肝衰竭的定義

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素（Ⅲ）；（ACLF或SACLF）7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，不推薦預防用藥(Ⅲ)；6)Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管(Ⅲ)；8)人工肝支持治療(Ⅲ)；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。（1）嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò碔V級分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。（3）有出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.C型：失代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF。2)襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用(Ⅲ)；2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.肝衰竭的病因

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

在我國主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的分類

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭(ALF)1）極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀2）短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L3）有出血鋇向，凝血酶原活動度（PTA）≤40%，或國際標準化比值（INR）≥1.54）肝臟進行性縮小肝衰竭的診斷2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò碔V級分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：亞急性肝衰竭（SALF）1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀2）黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L3）伴或不伴肝性腦病4）有出血表現(xiàn)，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者肝衰竭的診斷2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：5-1/kg或者高滲鹽水治療(Ⅱ-2)；建議應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥(Ⅲ)；4）有出血表現(xiàn)，PTA≤40%（或INR≥1.肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10-20g/L)對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似效果未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。5)酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡5)酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC（Ⅲ）。分為：非生物型，生物型，混合型2~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：建議應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥(Ⅲ)；2)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持；2)特利加壓素1-2mg/次，1次/12h；（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素（Ⅲ）；患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umol/L有出血表現(xiàn)，PTA≤40%（或INR≥l.5）肝衰竭的診斷

在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭2018年指南對此分型有更新慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）1）血清TBil升高，常<10×ULN2）白蛋白（Alb）明顯降低肝衰竭的診斷

在肝硬化基礎上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：3）血小板明顯下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)5）肝性腦病慢性肝衰竭（CLF）指南更新：慢加急性肝衰竭的診斷標準及分型問題此次指南更新時依據(jù)不同慢性肝病疾病基礎，將慢加急性肝衰竭大致分為：A型：慢性非肝硬化肝病基礎上發(fā)生的ACLF；B型：代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)；C型：失代償期肝硬化基礎上發(fā)生的ACLF。

但目前在該分型上依然存在一些爭議如循證醫(yī)學證據(jù)級別低、不同肝病基礎如何準確界定尤其是C型ACLF與慢性肝衰竭如何很好區(qū)分、急性加重的時間點是2周、4周還是2-26周、是否還需要慢加亞急性肝衰竭此概念等等。雖然會有些爭議，但至少達成一定共識，需要我們在臨床上關注不同肝病基礎.肝衰竭的分期（亞急性，慢加急或亞急）1.早期（指南強調(diào)了前期預警（重癥化傾向）的概念與相應臨床特征）

（1）有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）黃疸進行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）（3）有出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2.中期

在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：

（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；（2）出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%<PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）3.晚期

在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、Ⅱ度以上肝性腦病。預后評估02TBil凝血酶原時間（PT）血肌酐膽堿酯酶血脂血清鈉動脈血乳酸01皇家醫(yī)學院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH）標準終末期肝病模型（MELD）序貫器官衰竭評估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）Childpugh-Turcotte評分（CTP）等綜合評估單因素評估肝衰竭的治療

肝衰竭的治療原則上強調(diào)早期診斷、早期治療。加強監(jiān)護，動態(tài)評估病情變化。主要包括：病因及誘發(fā)因素的治療、內(nèi)科綜合治療措施、積極防治各種并發(fā)癥、人工肝和肝移植等。內(nèi)科綜合治療一、一般支持治療1.一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。（Ⅲ）（2）加強病情監(jiān)測處理（Ⅲ）；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關檢查（Ⅲ）（3）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素（Ⅲ）；（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）；（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）；（6）注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生（Ⅲ）。內(nèi)科綜合治療二、對癥治療（1）護肝藥物治療

推薦應用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能(Ⅲ)；（2）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。建議應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥(Ⅲ)；（3）免疫調(diào)節(jié)劑的應用非病毒感染性肝衰竭，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療，其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用(Ⅲ)。胸腺肽α1單獨或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者，可能有助于降低28d病死率(Ⅱ)。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染患者建議早期應用(Ⅲ)。

內(nèi)科綜合治療三、病因治療：（藥物性肝損傷）應停用所有可疑的藥物（Ⅲ），追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥的成分（Ⅲ）對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，4h內(nèi)給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前先給予活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應立即給予NAC（Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC（Ⅲ）。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結(jié)局。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青霉素G和水飛薊素（Ⅲ）。內(nèi)科綜合治療四、并發(fā)癥治療

感染、腦水腫、肝性腦病、急性腎損傷及肝腎綜合征、低鈉血癥及頑固性腹水、出血、肝肺綜合征等是肝衰竭常見的并發(fā)癥，對于并發(fā)癥的防治需要引起足夠的重視，并采取及時、有效、合理的治療措施，并發(fā)癥的積極防治對于肝衰竭預后的改善具有十分重要的意義。1、腦水腫1）有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5-1/kg或者高滲鹽水治療(Ⅱ-2)；2)襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用(Ⅲ)；3)應用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀(Ⅲ)；4)人工肝支持治療(Ⅲ)；(5)腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓（Ⅰ)；6)對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓，急性肝衰竭患者可考慮應用輕度低溫療法和吲哚美辛，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下(Ⅲ)4)在明確維生素K缺乏后可短期使用維生素K(5-10mg)(Ⅲ)2）短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）≥10×正常肝衰竭可分為四類：（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）；胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。3)應用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀(Ⅲ)；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。2005年，美國肝病學會發(fā)布了《急性肝衰竭處理》的建議書（3）免疫調(diào)節(jié)劑的應用1）有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；（ACLF或SACLF）4)人工肝支持治療(Ⅲ)；內(nèi)科綜合治療四、并發(fā)癥治療

2、肝性腦病1）去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；2)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持；3)應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸；4)視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物；5)酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡6)Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管(Ⅲ)；7)抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，不推薦預防用藥(Ⅲ)；8)人工肝支持治療(Ⅲ)；9)對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進展惡化(Ⅲ)。3、感染1)推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學檢測(Ⅲ)2)除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預防性使用抗感染藥物(Ⅱ-2)；3)一旦出現(xiàn)感染征象，應首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥(Ⅱ-3)；4)應用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應用多個抗感染藥物，以及應用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時，應注意防治繼發(fā)真菌感染(Ⅱ-3)內(nèi)科綜合治療四、并發(fā)癥治療

4、頑固性腹水1)推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應答差者可應用托伐普坦；2)特利加壓素1-2mg/次，1次/12h；3)腹腔穿刺放腹水；4)輸注白蛋白5、肝腎綜合征1)可用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合白蛋白(20-40g/d)，治療3d血肌酐下降<25%，特利加壓素可逐步增加至2mg/4h，若有效，療程7-14d；若無效，停用特利加壓素；2)去甲腎上腺素(0.5-3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10-20g/L)對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似效果6.肝肺綜合征

PaO2<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)時給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧(2-4L/min)，對于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管(Ⅲ)內(nèi)科綜合治療四、并發(fā)癥治療

7、出血1)常規(guī)推薦預防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(Ⅰ)；2)對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物)(Ⅲ);食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架