2025年安全用藥的試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.某患者因房顫長期服用華法林，INR目標(biāo)范圍為2.0–3.0。近日因痛風(fēng)急性發(fā)作，醫(yī)生擬短期給予秋水仙堿。藥師應(yīng)優(yōu)先關(guān)注的是（）A.秋水仙堿可誘導(dǎo)CYP2C9，降低華法林血藥濃度B.秋水仙堿可抑制CYP2C9，升高華法林血藥濃度C.秋水仙堿與華法林競爭血漿蛋白，增加出血風(fēng)險D.秋水仙堿可抑制Pgp，減少華法林腸道排泄E.秋水仙堿對INR無顯著影響，無需調(diào)整劑量【答案】C2.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的用藥教育，下列說法正確的是（）A.達(dá)比加群酯膠囊可掰開服用以方便吞咽B.利伐沙班15mg片劑必須與食物同服以促進(jìn)吸收C.艾多沙班30mg每日一次，漏服后12h內(nèi)可補(bǔ)服D.阿哌沙班5mgbid，出現(xiàn)牙齦出血應(yīng)立即停藥并靜脈注射維生素K1E.所有NOACs均無需監(jiān)測凝血功能，因此術(shù)前無需停藥【答案】B3.患者，男，65kg，腎功能正常，因社區(qū)獲得性肺炎靜脈滴注哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h。用藥第5天出現(xiàn)四肢抽搐，血鈉128mmol/L，最可能的機(jī)制是（）A.他唑巴坦抑制GABA受體導(dǎo)致神經(jīng)興奮B.哌拉西林鈉鹽導(dǎo)致抗利尿激素異常分泌綜合征C.他唑巴坦競爭抑制丙戊酸代謝D.高劑量青霉素類激活NMDA受體E.低鈉血癥繼發(fā)于腹瀉失鈉【答案】B4.妊娠期可選用的降糖藥物是（）A.二甲雙胍B.格列美脲C.胰島素D.利拉魯肽E.達(dá)格列凈【答案】C5.患者服用氯吡格雷75mg/d，CYP2C19基因檢測為2/2，下列處理最合理的是（）A.劑量加倍至150mg/dB.換用替格瑞洛90mgbidC.加用奧美拉唑減少胃腸道反應(yīng)D.改用阿司匹林100mg單藥E.繼續(xù)原劑量，加用西洛他唑【答案】B6.關(guān)于含釓造影劑的安全性，下列描述錯誤的是（）A.線性型釓劑更易在腦內(nèi)沉積B.腎功能不全患者禁用所有含釓造影劑C.妊娠早期盡量避免使用D.多次增強(qiáng)MRI后可在基底節(jié)檢測到釓沉積E.大環(huán)型釓劑穩(wěn)定性更高【答案】B7.患者服用美托洛爾緩釋片47.5mgqd，因哮喘急性發(fā)作需加用β2受體激動劑，藥師應(yīng)建議（）A.停用美托洛爾，換用地爾硫?B.美托洛爾減量25%，繼續(xù)使用沙美特羅C.無需調(diào)整，但監(jiān)測心率、血氧D.立即換用普萘洛爾增強(qiáng)支氣管舒張E.停用所有β受體阻滯劑【答案】C8.下列抗菌藥物中，光敏反應(yīng)發(fā)生率最高的是（）A.頭孢曲松B.莫西沙星C.阿莫西林D.萬古霉素E.氨曲南【答案】B9.患者服用阿奇霉素500mgqd第3天出現(xiàn)QT間期延長，血鉀2.8mmol/L，首要處理是（）A.立即靜脈補(bǔ)鎂2gB.停用阿奇霉素并糾正低鉀C.口服胺碘酮抗心律失常D.加用莫西沙星增強(qiáng)抗菌譜E.繼續(xù)觀察，無需干預(yù)【答案】B10.關(guān)于苯妥英鈉的用藥監(jiān)護(hù)，錯誤的是（）A.呈非線性藥動學(xué)，劑量稍增即可致血藥濃度陡升B.與蛋白結(jié)合率高，低白蛋白血癥時需校正血藥濃度C.唾液濃度與游離濃度相關(guān)，可替代血樣監(jiān)測D.出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)時立即停藥可快速逆轉(zhuǎn)E.靜脈推注速度不超過50mg/min【答案】D11.患者使用卡馬西平出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大，實驗室示嗜酸粒細(xì)胞升高，ALT320U/L，最可能的診斷是（）A.急性膽汁淤積型肝炎B.藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS）C.病毒性肝炎D.自身免疫性肝炎E.酒精性肝病【答案】B12.關(guān)于帕博利珠單抗的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，下列處理正確的是（）A.2級肺炎立即永久停藥B.3級腹瀉給予口服布地奈德C.4級心肌炎靜脈甲強(qiáng)龍1g/dD.1級甲狀腺功能減退停用帕博利珠單抗E.2級皮疹局部使用他克莫司軟膏即可【答案】C13.患者服用異煙肼300mg/d，出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，最適宜的解救藥物是（）A.維生素B1B.維生素B6C.維生素B12D.葉酸E.煙酸【答案】B14.關(guān)于地高辛中毒，下列說法正確的是（）A.低鉀血癥降低地高辛毒性B.胺碘酮可降低地高辛濃度C.地高辛Fab片段可快速逆轉(zhuǎn)致命性心律失常D.地高辛濃度>2ng/mL即可診斷中毒E.阿托品用于地高辛所致緩慢性心律失常無效【答案】C15.患者使用阿侖膦酸鈉70mg每周一次，正確服藥方法是（）A.早餐前30min整片吞服，200mL溫開水送服B.餐中嚼服促進(jìn)吸收C.睡前服用減少食管刺激D.與鈣片同服增強(qiáng)療效E.服藥后保持坐位≥5min【答案】A16.關(guān)于SGLT2抑制劑的安全性，下列描述錯誤的是（）A.可輕度降低收縮壓B.增加生殖系統(tǒng)真菌感染風(fēng)險C.可導(dǎo)致正常血糖性酮癥酸中毒D.重度腎功能不全仍可繼續(xù)使用E.可減輕體重【答案】D17.患者服用伏立康唑200mgbid，出現(xiàn)視物模糊、畏光，最可能的原因是（）A.視網(wǎng)膜脫落B.伏立康唑相關(guān)視神經(jīng)炎C.一過性視覺皮質(zhì)功能障礙D.藥物蓄積致角膜沉積E.急性閉角型青光眼【答案】D18.關(guān)于左氧氟沙星與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，下列風(fēng)險最高的是（）A.高血糖B.低鉀血癥C.肌腱斷裂D.驚厥E.光敏反應(yīng)【答案】C19.患者服用胺碘酮200mgtid，出現(xiàn)甲狀腺腫大、TSH0.01mIU/L，F(xiàn)T4升高，下列處理正確的是（）A.立即停用胺碘酮B.加用甲巰咪唑C.加用丙硫氧嘧啶D.停用胺碘酮并予潑尼松E.繼續(xù)觀察，無需處理【答案】D20.關(guān)于利奈唑胺，下列說法正確的是（）A.可安全用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者B.與5羥色胺能藥物聯(lián)用不會引起綜合征C.療程>28d需監(jiān)測視神經(jīng)功能D.骨髓抑制罕見E.與華法林無相互作用【答案】C21.患者服用丙戊酸鈉500mgbid，出現(xiàn)高氨血癥但肝功能正常，處理首選（）A.立即停藥B.換用左乙拉西坦C.靜脈注射L肉堿D.加用乳果糖E.限制蛋白攝入【答案】C22.關(guān)于奧希替尼，下列說法錯誤的是（）A.為第三代EGFRTKIB.可克服T790M突變C.常見不良反應(yīng)為腹瀉、皮疹D.與質(zhì)子泵抑制劑無相互作用E.可導(dǎo)致QT間期延長【答案】D23.患者服用環(huán)孢素A150mgbid，出現(xiàn)牙齦增生，下列處理不合理的是（）A.口腔清潔護(hù)理B.換用他克莫司C.劑量減半D.加用鈣通道阻滯劑E.必要時牙齦切除術(shù)【答案】D24.關(guān)于甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，下列監(jiān)護(hù)正確的是（）A.每日口服5mg安全有效B.葉酸可減少骨髓抑制C.與磺胺類聯(lián)用無相互作用D.出現(xiàn)咳嗽需警惕肺纖維化E.可安全用于妊娠期【答案】D25.患者使用依那西普50mgqw，出現(xiàn)結(jié)核潛伏感染激活，處理首選（）A.停用依那西普并予異煙肼+利福平B.繼續(xù)依那西普并加用異煙肼C.換用托珠單抗D.停用依那西普并予異煙肼9個月E.無需處理【答案】D26.關(guān)于口服鐵劑，下列說法正確的是（）A.硫酸亞鐵含鐵量60%B.與質(zhì)子泵抑制劑同服增加吸收C.咖啡同服減少吸收30–50%D.出現(xiàn)黑便立即停藥E.緩釋片可掰開服用【答案】C27.患者服用普瑞巴林150mgbid出現(xiàn)外周水腫，機(jī)制為（）A.抑制心肌收縮B.阻斷鈣通道減少鈣內(nèi)流C.激活GABAB受體D.抑制前列腺素合成E.激活電壓門控鈉通道【答案】B28.關(guān)于曲馬多，下列說法錯誤的是（）A.為弱μ受體激動劑B.經(jīng)CYP2D6代謝生成O去甲基曲馬多C.與SSRIs聯(lián)用增加5HT綜合征風(fēng)險D.可安全用于癲癇患者E.腎功能不全需延長給藥間隔【答案】D29.患者服用克拉霉素500mgbid，出現(xiàn)味覺異常，機(jī)制為（）A.抑制味蕾細(xì)胞蛋白合成B.金屬絡(luò)合物沉積C.激活苦味受體T2RD.抑制唾液分泌E.破壞舌神經(jīng)【答案】B30.關(guān)于納曲酮用于酒精依賴，下列說法正確的是（）A.需在戒斷期結(jié)束后開始使用B.可阻斷酒精強(qiáng)化效應(yīng)C.可導(dǎo)致阿片類鎮(zhèn)痛失效D.常見不良反應(yīng)為肝酶升高E.以上均正確【答案】E二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每題一個最佳答案，備選答案可重復(fù)選用）【31–35】藥物相互作用機(jī)制A.抑制CYP3A4B.誘導(dǎo)PgpC.抑制OATP1B1D.抑制MAOBE.抑制UGT1A131.克拉霉素升高瑞舒伐他汀血藥濃度（）32.利福平降低達(dá)比加群酯血藥濃度（）33.丙戊酸升高拉莫三嗪血藥濃度（）34.伊曲康唑升高西羅莫司血藥濃度（）35.環(huán)丙沙星升高華法林血藥濃度（）【答案】31C32B33E34A35A【36–40】不良反應(yīng)處理A.立即停藥并靜脈補(bǔ)液B.減量并加用輔酶Q10C.停藥并口服考來烯胺D.停藥并靜脈注射亞葉酸鈣E.停藥并靜脈注射葡萄糖酸鈣36.大劑量甲氨蝶呤致急性腎損傷（）37.他汀致橫紋肌溶解CK>10000U/L（）38.吉西他濱致3級血小板減少（）39.氟尿嘧啶致3級腹瀉（）40.長春新堿致周圍神經(jīng)炎2級（）【答案】36D37A38A39D40B【41–45】特殊人群劑量調(diào)整A.無需調(diào)整B.減量25%C.減量50%D.延長間隔50%E.禁用41.頭孢哌酮/舒巴坦用于CrCl20mL/min（）42.利奈唑胺用于肝硬化ChildPughC（）43.阿哌沙班用于CrCl15mL/min（）44.多西他賽用于總膽紅素>ULN（）45.阿奇霉素用于CrCl10mL/min（）【答案】41C42A43E44E45A【46–50】藥物食物相互作用A.葡萄柚汁B.牛奶C.菠菜D.酒精E.綠茶46.降低阿侖膦酸鈉吸收（）47.升高非洛地平血藥濃度（）48.降低華法林療效（）49.增加對乙酰氨基酚肝毒性（）50.降低左旋多巴療效（）【答案】46B47A48C49D50E三、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得分）51.下列屬于CYP3A4/5強(qiáng)抑制劑的藥物有（）A.酮康唑B.利托那韋C.克拉霉素D.利福平E.葡萄柚汁【答案】ABCE52.可導(dǎo)致QT間期延長的抗菌藥物包括（）A.莫西沙星B.紅霉素C.復(fù)方磺胺甲噁唑D.頭孢他啶E.克拉霉素【答案】ABCE53.關(guān)于貝伐珠單抗，下列說法正確的是（）A.可致高血壓B.可致蛋白尿C.可致胃腸道穿孔D.可致血栓栓塞E.可致出血【答案】ABCDE54.下列藥物中，主要通過腎臟排泄的有（）A.二甲雙胍B.達(dá)比加群酯C.利奈唑胺D.阿昔洛韋E.索他洛爾【答案】ABDE55.關(guān)于紫杉醇制劑，下列說法正確的是（）A.普通紫杉醇需聚氧乙烯蓖麻油助溶B.白蛋白結(jié)合型紫杉醇無需預(yù)處理C.脂質(zhì)體紫杉醇可減少外周神經(jīng)毒性D.所有紫杉醇均可致中性粒細(xì)胞減少E.輸注時間>24h可增加療效【答案】ABCD56.下列屬于5HT3受體拮抗劑的止吐藥物有（）A.昂丹司瓊B.托烷司瓊C.阿瑞匹坦D.帕洛諾司瓊E.多拉司瓊【答案】ABDE57.可導(dǎo)致低鈉血癥的抗抑郁藥物有（）A.帕羅西汀B.文拉法辛C.米氮平D.氟西汀E.舍曲林【答案】ABDE58.下列藥物中，與華法林合用可增強(qiáng)抗凝作用的有（）A.氟康唑B.復(fù)方磺胺甲噁唑C.阿奇霉素D.美托洛爾E.甲硝唑【答案】ABE59.關(guān)于PD1抑制劑，下列說法正確的是（）A.可致免疫相關(guān)甲狀腺功能減退B.可致免疫相關(guān)肺炎C.可致1型糖尿病D.可致輸注反應(yīng)E.可致皮疹【答案】ABCDE60.下列屬于高警示藥物的有（）A.胰島素B.華法林C.甲氨蝶呤D.氯化鉀注射液E.肝素鈉【答案】ABCDE四、綜合分析題（共30分）【案例一】（10分）患者，男，68歲，體重55kg，診斷為非小細(xì)胞肺癌（EGFR19外顯子缺失），合并慢性心房顫動、2型糖尿病、中度腎功能不全（CrCl45mL/min）。目前用藥：華法林3mgqd，二甲雙胍500mgbid，格列美脲2mgqd，奧美拉唑20mgqd。擬開始奧希替尼80mgqd靶向治療。61.指出三種潛在藥物相互作用，并說明機(jī)制。（6分）【答案】1.奧美拉唑升高華法林血藥濃度：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少R華法林代謝，增強(qiáng)抗凝。2.奧希替尼升高華法林血藥濃度：奧希替尼抑制CYP3A4，減少S華法林代謝。3.奧希替尼與二甲雙胍：奧希替尼可能通過抑制BCRP升高二甲雙胍濃度，增加乳酸酸中毒風(fēng)險。62.給出華法林劑量調(diào)整建議及監(jiān)測方案。（2分）【答案】起始劑量減少20%（2.5mgqd），3天后復(fù)查INR，之后每周2次×2周，穩(wěn)定后每月1次，目標(biāo)INR2.0–3.0。63.是否需調(diào)整二甲雙胍？說明理由。（2分）【答案】需減量至500mgqd。CrCl45mL/min接近30mL/min警戒線，聯(lián)用奧希替尼可能升高二甲雙胍濃度，增加乳酸酸中毒風(fēng)險?！景咐浚?0分）患者，女，32歲，孕25周，因復(fù)雜性尿路感染入院，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌ESBL陽性，MIC：頭孢曲松>32mg/L，美羅培南0.12mg/L，阿米卡星8mg/L，磷霉素32mg/L。既往青霉素過敏（蕁麻疹）。64.選擇最適宜抗菌藥物，并說明理由。（3分）【答案】美羅培南。碳青霉烯類對ESBL穩(wěn)定，美羅培南妊娠期B類，安全數(shù)據(jù)充分；阿米卡星雖敏感但D類，避免；磷霉素口服制劑耐藥率高。65.給出劑量、療程及監(jiān)護(hù)要點。（4分）【答案】美羅培南1gq8h靜滴30min，療程7–10d。監(jiān)護(hù)：①每日評估體溫、尿量、尿常規(guī)；②每3d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；③警惕癲癇及腹瀉；④避免與丙戊酸合用。66.若患者拒絕靜脈用藥，能否改用口服磷霉素氨丁三醇？說明理由。（3分）【答案】不推薦。MIC32mg/L已達(dá)耐藥折點（≥32mg/L），口服磷霉素血藥濃度低，治療失敗率高，且妊娠期數(shù)據(jù)有限，可能增加母嬰風(fēng)險?！景咐浚?0分）患者，男，56歲，乙肝后肝硬化（ChildPughB7），因原發(fā)性肝癌行TACE術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌（MRCNS），萬古霉素MIC2mg/L。目前用藥：萬古霉素1gq12h，頭孢哌酮/舒巴坦2gq8h，奧美拉唑40mgqd，乳果糖30mLtid。67.評價萬古霉素劑量是否合適，并給出調(diào)整建議。（3分）【答案】劑量偏高。ChildPughB級萬古霉素清除減少30–50%，目標(biāo)谷濃度15–20mg/L，建議減量至0.75gq12h，監(jiān)測谷濃度第4次給藥前。68.指出兩種潛在藥物相互作用及機(jī)制。（4分）【答案】1.奧美拉唑升高萬古霉素血藥濃度：奧美拉唑升高胃pH，增加萬古霉素口服吸收（雖本例靜脈給藥，但胃pH升高可改變分布）。2.乳果糖減少萬古霉素腸道吸收：理論上減少口服萬古霉素吸收，但本例靜脈給藥，相互作用無臨床意義；然而乳果糖可致腹瀉，降低萬古霉素腸道濃度，增加VRE篩選風(fēng)險。69.若患者肌酐由基線80μmol/L升至150μmol/L，如何調(diào)整萬古霉素？（3分）【答案】立即停藥并計算CrCl，若CrCl降至<50mL/min，按CrCl30–50mL/kg給予0.5gq12–24h，監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)谷濃度<15mg/L，避免腎毒性。五、簡答題（每題10分，共20分）70.闡述臨床藥師在抗腫瘤藥物安全用藥中的五項核心職責(zé)，并舉例說明?！敬鸢浮?.治療方案評估：審核順鉑劑量>75mg/m2時，確保水化、止吐、腎保護(hù)方案完整。2.藥物相互作用管理：提示奧希替尼與質(zhì)子泵抑制劑同服降低暴露，建議錯