主題十一鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)焦慮失眠患者、驚厥患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握苯二氮?類藥物的作用、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。2.熟悉巴比妥類藥物、硫酸鎂的臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)。3.了解其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。知識(shí)目標(biāo)1.熟練掌握觀察鎮(zhèn)靜催眠藥、抗驚厥藥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采用相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能與患者及家屬進(jìn)行溝通，能正確指導(dǎo)患者合理用藥。能力目標(biāo)目錄鎮(zhèn)靜催眠藥01抗驚厥藥0201鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥一、概念鎮(zhèn)靜催眠藥是一類選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和維持近似生理睡眠的藥物。鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用具有明顯的劑量依賴性，小劑量能產(chǎn)生緩和激動(dòng)、消除躁動(dòng)、恢復(fù)安靜情緒的鎮(zhèn)靜作用；較大劑量時(shí)能產(chǎn)生誘導(dǎo)入睡、促進(jìn)和維持近似生理性睡眠的催眠作用。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，鎮(zhèn)靜催眠藥可分為苯二氮?類、巴比妥類和其他類。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮?類

：最常用，地西泮、三唑侖巴比妥類：苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉其他：水合氯醛、佐匹克隆、唑吡坦鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮?類藥物的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為1,4-苯并二氮?。根據(jù)其側(cè)鏈或修飾基團(tuán)不同，可得到不同的衍生物，其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛作用有所差異。苯二氮?類根據(jù)各個(gè)藥物（及其活性代謝物）的消除半衰期的長(zhǎng)短可分為三類：①長(zhǎng)效類如地西泮；②中效類如勞拉西泮；③短效類如三唑侖等。二、苯二氮?類（一）概論鎮(zhèn)靜催眠藥抗焦慮作用苯二氮?類抗焦慮作用是通過(guò)對(duì)邊緣系統(tǒng)中的BZ受體的作用而實(shí)現(xiàn)的，選擇性較高，小劑量即可顯著改善患者的恐懼、緊張、憂慮、失眠、心悸、出汗、震顫等癥狀。主要用于焦慮癥。鎮(zhèn)靜催眠作用苯二氮?類隨著劑量增大，可表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜及催眠作用。能明顯縮短入睡時(shí)間，顯著延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)。抗驚厥和抗癲癇作用苯二氮?類藥物有抗驚厥作用，臨床上可用于輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥及藥物中毒性驚厥。地西泮靜脈注射是目前治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。中樞性肌肉松弛作用苯二氮?類有較強(qiáng)的肌肉松弛作用，可緩解動(dòng)物的去大腦僵直，也可緩解人類大腦損傷所致的肌肉僵直。臨床上可用于腦血管意外、脊髓損傷等引起的中樞性肌肉強(qiáng)直，緩解局部關(guān)節(jié)病變、腰肌勞損及內(nèi)鏡檢查所致的肌肉痙攣，并可加強(qiáng)全麻藥的肌肉松馳作用。二、苯二氮?類（二）藥理作用和臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮?類藥物毒性小，安全范圍大，一般不良反應(yīng)與藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)最常見(jiàn)的是嗜睡、頭昏、乏力和記憶力下降。大劑量時(shí)偶見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)。服藥期間應(yīng)避免從事駕駛車輛、高空作業(yè)和操作機(jī)器等工作。耐受性和依賴性長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和依賴性，突然停藥可出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫等），故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。與巴比妥類相比，本類藥物的戒斷癥狀發(fā)生較遲、較輕。急性中毒靜脈注射速度過(guò)快可引起呼吸和循環(huán)功能抑制，嚴(yán)重者可致呼吸及心跳停止。過(guò)量中毒時(shí)除采用洗胃、對(duì)癥治療外，還可采用特效拮抗藥氟馬西尼。二、苯二氮?類（三）不良反應(yīng)知識(shí)拓展睡眠時(shí)相與失眠正常生理睡眠分為兩個(gè)時(shí)相：非快動(dòng)眼睡眠（NREMS）和快動(dòng)眼睡眠（REMS），一夜間兩種時(shí)相交替4～6次。NREMS是睡眠由淺入深的過(guò)程，具有促進(jìn)體力恢復(fù)的功能，人在入睡后所發(fā)生的睡眠大多數(shù)屬于此種，又可分為4個(gè)期。REMS時(shí)相各種感覺(jué)機(jī)能進(jìn)一步減退、運(yùn)動(dòng)機(jī)能進(jìn)一步降低、肌肉幾乎完全松弛，但自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)。

失眠分為暫時(shí)性、短期、慢性／長(zhǎng)期失眠。暫時(shí)性和短期失眠的原因常較明確，治療效果好；慢性失眠治療較困難。治療原則包括去除病因、生活規(guī)律、合理選藥、短時(shí)用藥。常用苯二氮類藥物的分類、作用特點(diǎn)及用途比較鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類是巴比妥酸的衍生物。目前臨床上常用的藥物有苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、硫噴妥鈉等。三、巴比妥類（一）藥理作用和臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠巴比妥類藥物可改變正常睡眠模式，縮短REMS睡眠，引起非生理性睡眠?？贵@厥大于催眠劑量的巴比妥類有較強(qiáng)的抗驚厥作用，臨床上用于小兒高熱、破傷風(fēng)、子癇、腦膜炎、腦炎及中樞興奮藥引起的驚厥?？拱d癇苯巴比妥具有抗癲癇作用，常用于治療癲癇大發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。增強(qiáng)其他中樞抑制藥作用鎮(zhèn)靜劑量的巴比妥類與解熱鎮(zhèn)痛藥合用，可增強(qiáng)后者的鎮(zhèn)痛作用。麻醉及麻醉前給藥硫噴妥鈉可用做靜脈麻醉和誘導(dǎo)麻醉。此類藥臨床已不作常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥使用。主要用于驚厥、癲癇和麻醉等。鎮(zhèn)靜催眠藥三、巴比妥類（二）不良反應(yīng)后遺效應(yīng)服用催眠劑量的巴比妥類后，次日清晨可出現(xiàn)頭暈、困倦、嗜睡、精神不振及定向障礙，也稱為“宿醉”現(xiàn)象。耐受性短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用巴比妥類藥物可產(chǎn)生耐受性。依賴性長(zhǎng)期連續(xù)服用巴比妥類可使患者產(chǎn)生精神依賴性和軀體依賴性，迫使患者繼續(xù)用藥。呼吸抑制催眠劑量的巴比妥類對(duì)正常人呼吸影響不明顯，但對(duì)已有呼吸功能不全者則可產(chǎn)生顯著影響。呼吸深度抑制是巴比妥類藥物中毒致死的主要原因。急性中毒大劑量服用（5～10倍催眠劑量）或靜脈注射過(guò)快，可引起急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸深度抑制、血壓下降、體溫降低、反射消失、休克及腎衰竭等。過(guò)敏反應(yīng)少數(shù)人服用后可見(jiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、多形性紅斑、哮喘等，偶可引起剝脫性皮炎。巴比妥類藥物的分類、作用特點(diǎn)與應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥四、其他類水合氯醛是三氯乙醛的水合物，口服吸收迅速，在肝中代謝為作用更強(qiáng)的三氯乙醇。口服15min

起效，催眠作用維持6～8h。不縮短快動(dòng)眼睡眠時(shí)相，無(wú)宿醉后遺效應(yīng)?？捎糜陬B固性失眠或?qū)ζ渌呙咚幮Ч患训幕颊?。大劑量有抗驚厥作用，可用于小兒高熱、子癇以及破傷風(fēng)等驚厥。安全范圍較小，使用時(shí)應(yīng)注意?？诜蚱渚哂袕?qiáng)烈的胃黏膜刺激性，易引起惡心、嘔吐及上腹部不適等，不宜用于胃炎及潰瘍患者。佐匹克隆是第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為非苯二氮?類，但具有類似的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛作用。與其他鎮(zhèn)靜催眠藥相比，佐匹克隆具有起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)REMS影響小等特點(diǎn)。能減少夢(mèng)境，提高睡眠質(zhì)量，后遺效應(yīng)輕。主要用于各種原因引起的失眠癥。不良反應(yīng)可見(jiàn)困倦、口苦、口干、肌無(wú)力、頭痛等；長(zhǎng)期服藥后突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。02抗驚厥藥抗驚厥藥驚厥是由疾病或藥物等多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致全身骨骼肌不自主地強(qiáng)直性收縮。多見(jiàn)于小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等。常用的抗驚厥藥有巴比妥類、苯二氮?類、水合氯醛和硫酸鎂等。一、概念抗驚厥藥藥理作用和臨床應(yīng)用可因給藥途徑不同而產(chǎn)生不同的藥理作用。口服不易吸收，產(chǎn)生瀉下和利膽作用，注射給藥產(chǎn)生抗驚厥和降壓作用；外用熱敷可消炎去腫。臨床上注射硫酸鎂主要用于治療各種原因引起的驚厥，子癇因兼有驚厥和血壓升高，可作為首選藥；也常用于高血壓危象。不良反應(yīng)硫酸鎂注射給藥時(shí)的安全范圍很窄，肌內(nèi)注射或靜脈給藥過(guò)量或過(guò)速可致鎂中毒，抑制延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，表現(xiàn)為呼吸抑制、血壓驟降和心臟驟停。肌腱反射消失為呼吸抑制的先兆，故在連續(xù)用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查肌腱反射。中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，并緩慢注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣進(jìn)行搶救。二、常用藥物硫酸鎂（magnesiumsulfate）小結(jié)謝謝觀看主題十二抗癲癇藥和抗帕金森病藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)癲癇患者、帕金森病患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.熟悉癲癇的臨床分型、抗帕金森病藥物的分類。2.掌握苯妥英鈉、左旋多巴的藥理作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。3.熟悉卡馬西平、丙戊酸鈉、乙琥胺及其他抗癲癇藥的作用特點(diǎn)。4.了解卡比多巴、溴隱亭、金剛烷胺、苯海索等其他藥物的作用特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)觀察抗癲癇藥、抗帕金森病藥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采用相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能夠正確開(kāi)展合理使用藥物的宣教工作。能力目標(biāo)目錄抗癲癇藥01抗帕金森病藥020301抗癲癇藥抗癲癇藥癲癇（epilepsy）是由腦組織局部病灶的神經(jīng)元異常高頻放電，并向周圍擴(kuò)散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為慢性、突發(fā)性、反復(fù)性和短暫性的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)或精神障礙，發(fā)作時(shí)多伴有異常的腦電圖。一、癲癇（一）概念（二）特點(diǎn)與分類特點(diǎn)：有突發(fā)性、短暫性、反復(fù)發(fā)作性。分類：直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）、失神性發(fā)作（小發(fā)作）、復(fù)合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）、單純局限性發(fā)作?？拱d癇藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收緩慢且不規(guī)則，個(gè)體差異大。其鈉鹽呈強(qiáng)堿性（pH=10.4），刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射，可靜脈給藥。血漿蛋白結(jié)合率約90%，游離型藥物脂溶性高，易通過(guò)血-腦屏障，主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。藥理作用抗癲癇苯妥英鈉是治療癲癇大發(fā)作和單純部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)也有效，對(duì)肌陣攣發(fā)作和小發(fā)作無(wú)效，有時(shí)甚至使小發(fā)作惡化?？雇庵苌窠?jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好，對(duì)舌咽神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛也有一定的療效?？剐穆墒С?duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效較好。二、常用藥物苯妥英鈉（phenytoinsodium，大侖?。┛拱d癇藥不良反應(yīng)局部刺激本品為強(qiáng)堿性，口服可致食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹疼痛等胃腸反應(yīng)，故宜飯后服用。靜脈注射可致靜脈炎。牙齦增生長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致牙齦增生，多見(jiàn)于兒童和青少年。服用后應(yīng)注意口腔清潔，按摩牙齦、服用維生素C等可預(yù)防或減輕牙齦增生。一般停藥后3～6個(gè)月可自行消退。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、眼球震顫等中毒癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、昏睡、昏迷等。血液系統(tǒng)反應(yīng)長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致葉酸缺乏，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，宜用甲酰四氫葉酸防治。過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等，偶見(jiàn)肝損傷。其他反應(yīng)本藥會(huì)加速維生素D的代謝，長(zhǎng)期服用導(dǎo)致低鈣血癥、佝僂病樣改變和骨軟化癥，必要時(shí)應(yīng)用維生素D預(yù)防。對(duì)內(nèi)分泌功能的影響可引起男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大等。妊娠早期用藥偶致畸胎，故孕婦慎用。二、常用藥物苯妥英鈉抗癲癇藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收緩慢且不規(guī)則，4～8h血藥濃度達(dá)峰值。經(jīng)肝代謝生成的環(huán)氧化物仍有抗癲癇活性，其強(qiáng)度近似于卡馬西平。本藥有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速自身代謝。藥理作用抗癲癇為單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作優(yōu)于其他抗癲癇藥，對(duì)典型或不典型失神發(fā)作、肌陣攣無(wú)效。對(duì)伴有精神癥狀的癲癇亦有效?？雇庵苌窠?jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉?？乖昕褚钟舭Y對(duì)躁狂抑郁癥有明顯的治療作用，可減輕或消除精神分裂癥患者的躁狂、妄想癥狀，對(duì)鋰鹽治療無(wú)效的躁狂癥、抑郁癥也有效?？剐穆墒СＤ軐?duì)抗強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常二、常用藥物卡馬西平（carbamazepine）抗癲癇藥不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)；眩暈、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；也可見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。偶見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)有骨髓造血功能抑制（如再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少），肝損害等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，用藥期間應(yīng)定期檢查血象和肝功能。藥物相互作用卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速口服抗凝血藥、其他抗癲癇藥、雌激素、環(huán)孢素、左甲狀腺素、奎尼丁、洋地黃類等的代謝，使藥效降低；紅霉素、丙戊酸鈉、西咪替丁、異煙肼等肝藥酶抑制劑能抑制卡馬西平的代謝，使血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加；卡馬西平與對(duì)乙酰氨基酚合用，肝臟中毒的危險(xiǎn)增加，且乙酰氨基酚療效降低。二、常用藥物卡馬西平（carbamazepine）抗癲癇藥臨床應(yīng)用是廣譜抗癲癇藥，不抑制癲癇病灶放電，但能阻止病灶異常放電的擴(kuò)散。對(duì)各種癲癇均有一定的療效，對(duì)大發(fā)作療效不如苯妥英鈉和苯巴比妥，但對(duì)后兩藥無(wú)效者，用本品仍有效；對(duì)不典型小發(fā)作的療效不及氯硝西泮；對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效近似卡馬西平。臨床上作為大發(fā)作合并小發(fā)作治療的首選藥，對(duì)其他藥物無(wú)效的難治性癲癇也有效。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐及食欲缺乏等；少見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、乏力、震顫、共濟(jì)失調(diào)等，多與劑量過(guò)大有關(guān)；約30%的患者在服藥幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)無(wú)癥狀肝功能異常，偶見(jiàn)重癥肝炎、急性胰腺炎，應(yīng)定期檢查肝功能；少數(shù)患者有皮疹、脫發(fā)、血小板減少等；對(duì)胎兒有致畸作用。二、常用藥物丙戊酸鈉（sodiumvalproate）其他抗癲癇藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)藥物名稱臨床應(yīng)用不良反應(yīng)奧卡西平作為卡馬西平的替代藥物，主要用于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和大發(fā)作的治療頭暈、頭痛、復(fù)視，過(guò)量后可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等苯巴比妥對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)療效較好中樞抑制作用明顯撲米酮用于其他藥物無(wú)效的患者嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等小腦綜合征苯二氮?類地西泮靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。硝西泮和氯硝西泮主要用于小發(fā)作，對(duì)肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣也有效易產(chǎn)生耐受性和停藥反跳丙戊酸鈉大發(fā)作合并小發(fā)作治療的首選藥胃腸道反應(yīng)，無(wú)癥狀肝功能異常等抗癲癇藥的臨床應(yīng)用原則合理選擇藥物根據(jù)癲癇發(fā)作類型合理選擇藥物。治療方案?jìng)€(gè)體化不同患者對(duì)藥物反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，因此，治療方案應(yīng)個(gè)體化。初期單純型癲癇一般選用一種有效藥物，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至能產(chǎn)生最好的療效且不引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)?？刂瓢Y狀后改為維持量治療。若一種藥物難以奏效或混合性癲病患者，常需要聯(lián)合用藥。治療過(guò)程中不可突然停藥更換藥物時(shí)采取逐漸過(guò)渡方式，即在原用藥物的基礎(chǔ)上，逐漸加用新藥，待新藥發(fā)揮療效后，再將原藥逐漸減量至停用。長(zhǎng)期用藥癲癇癥狀完全控制后，應(yīng)至少維持治療2～3年后方可在數(shù)月甚至1～2年內(nèi)逐漸停藥，以防反跳。有些患者需終身用藥。定期檢查用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行血象及肝功能的檢查，有條件者可監(jiān)測(cè)血藥濃度。用藥禁忌孕婦服用抗癲癇藥致畸胎、死胎幾率較高，應(yīng)慎重使用。02抗帕金森病藥抗帕金森病藥帕金森?。╬arkinson’sdisease，pd）又稱震顫麻痹（paralysisagitans），是由多種原因引起的慢性進(jìn)行性錐體外系功能障礙的中樞神經(jīng)組織退行性變性疾病。典型癥狀為靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩（困難）、共濟(jì)失調(diào)等。若由腦動(dòng)脈硬化、腦炎后遺癥及化學(xué)藥物（抗精神病藥、氰化物、一氧化碳、錳）中毒等病因所致，出現(xiàn)類似帕金森病的癥狀，則稱為帕金森綜合征（parkinsonism）。一、帕金森?。ㄒ唬└拍睿ǘ┡R床表現(xiàn)震顫：靜止性震顫“搓丸樣”動(dòng)作；肌強(qiáng)直：肌張力增高“面具臉”、“齒輪狀強(qiáng)直”；運(yùn)動(dòng)障礙：姿勢(shì)反射喪失“寫(xiě)字過(guò)小癥”，“慌張步態(tài)”。抗帕金森病藥PD主要發(fā)生于中老年人。隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化的出現(xiàn)，該類疾病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后，嚴(yán)重影響人類健康的第3位因素?？古两鹕∷幇l(fā)病原因及機(jī)制尚未清楚，但其一個(gè)重要的病理變化是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元嚴(yán)重丟失。由于黑質(zhì)－紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，使紋狀體內(nèi)多巴胺（dopamine，da）含量降低，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。一、帕金森病（三）發(fā)病機(jī)制抗帕金森病藥通過(guò)增強(qiáng)中樞多巴胺能神經(jīng)功能或降低中樞膽堿能神經(jīng)功能控制或緩解癥狀。因此，經(jīng)典的抗帕金森病藥主要包括擬多巴胺類藥和抗膽堿藥兩類。一、帕金森病（四）治療策略擬多巴胺類藥：①多巴胺前體藥（左旋多巴）。②左旋多巴增效藥（外周脫羧酶抑制藥卡比多巴、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制藥司來(lái)吉蘭、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制藥硝替卡朋）。③促釋多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)藥（金剛烷胺）。④多巴胺受體激動(dòng)藥（溴隱亭等）?？古两鹕∷幩幚碜饔门c臨床應(yīng)用1.抗帕金森病進(jìn)入中樞的左旋多巴在中樞多巴脫羧酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的不足，發(fā)揮抗帕金森病作用。對(duì)抗精神病藥引起的帕金森綜合征無(wú)效，因多巴胺受體已被抗精神病藥所阻斷。2.治療肝性腦病左旋多巴在腦內(nèi)可轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素而使肝性腦病患者蘇醒，但僅暫時(shí)改善腦功能，不能改善肝功能，故不能根治。二、擬多巴胺類藥左旋多巴抗帕金森病藥不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)治療初期約80%患者有惡心、嘔吐、食欲減退等，與DA刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)，服用多潘立酮可消除。偶見(jiàn)潰瘍出血或穿孔。心血管反應(yīng)治療初期約30%患者出現(xiàn)輕度直立性低血壓，嚴(yán)格控制藥量可避免。老年患者也可引起心律失常，與DA對(duì)β受體激動(dòng)作用有關(guān)，冠心病患者禁用。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（1）運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥：是異常動(dòng)作舞蹈癥的總稱，也稱運(yùn)動(dòng)障礙。為長(zhǎng)期用藥引起的不隨意運(yùn)動(dòng)，多見(jiàn)于面部肌群抽動(dòng)，如張口、伸舌、咬牙，稱為口舌頰三聯(lián)征，皺眉和頭頸扭動(dòng)等。也可累及肢體或軀體肌群引起搖擺運(yùn)動(dòng)，偶見(jiàn)喘息樣呼吸，表明已達(dá)最大耐受量。二、擬多巴胺類藥左旋多巴抗帕金森病藥不良反應(yīng)3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）癥狀波動(dòng)及“開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象”：服藥3～5年，有40%～80%患者出現(xiàn)癥狀快速波動(dòng)，重者出現(xiàn)“開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象”，即患者突然多動(dòng)或活動(dòng)正常（開(kāi)），而后又出現(xiàn)全身性或肌肉強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)不能（關(guān)），兩種現(xiàn)象可交替出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活。用藥療程長(zhǎng)，發(fā)生率高，適當(dāng)減少用量可減輕此不良反應(yīng)。4.精神障礙可見(jiàn)失眠、焦慮、噩夢(mèng)、躁狂、幻覺(jué)、妄想或抑郁等，需減量或停藥，精神病患者慎用。此反應(yīng)可能與DA作用于皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)有關(guān)，應(yīng)用中腦-邊緣系統(tǒng)DA受體選擇性阻斷藥氯氮平可對(duì)抗該不良反應(yīng)。二、擬多巴胺類藥左旋多巴抗帕金森病藥是氨基酸脫羧酶抑制藥。本品不易通過(guò)血腦屏障，僅能抑制外周脫羧酶的活性。常與左旋多巴合用。因左旋多巴在外周的脫羧作用被抑制，腦內(nèi)濃度增多，其療效增強(qiáng)、外周不良反應(yīng)減輕?？ū榷喟团c左旋多巴按1∶4或1∶10組成的復(fù)方制劑稱為心寧美。同類藥還有芐絲肼，與左旋多巴按1∶4組成的復(fù)方制劑稱美多巴。二、擬多巴胺類藥卡比多巴（carbidopa）原為抗病毒藥，可通過(guò)促進(jìn)多巴胺合成、釋放，減少多巴胺再攝取等方式加強(qiáng)多巴胺的功能而發(fā)揮抗帕金森病作用。療效不及左旋多巴，但優(yōu)于中樞性抗膽堿藥。不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期用藥常見(jiàn)下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑；也可引起精神不安、失眠和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。偶致驚厥，癲癇患者禁用。金剛烷胺（amantadine）抗帕金森病藥外周抗膽堿作用弱，為阿托品的1/10～1/3，對(duì)中樞膽堿受體有明顯阻斷作用，能阻斷紋狀體膽堿受體而使增高的肌張力降低。臨床主要用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者。療效不及左旋多巴，與之合用可提高療效。其作用特點(diǎn)：①對(duì)肌震顫療效好，對(duì)流涎、多汗及情感抑郁也可使之好轉(zhuǎn)，但對(duì)肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)困難效果差；②對(duì)抗精神病藥等DA受體拮抗劑引起的帕金森綜合征有效。不良反應(yīng)與阿托品相似但較輕，閉角型青光眼、前列腺增生者慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有精神錯(cuò)亂、譫妄及幻覺(jué)等，使其應(yīng)用受到了一定的限制。久用突然停藥，可使病情惡化。三、中樞抗膽堿藥苯海索（benzhexol，安坦）抗帕金森病藥給藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，在獲得最佳療效后將劑量減少15%～20%為宜，長(zhǎng)期以此劑量作為維持劑量。早期、輕癥病例一般以一種藥物治療為宜。長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生療效減低或癥狀波動(dòng)現(xiàn)象。療效減低時(shí)可加用其他抗帕金森病藥物，癥狀波動(dòng)可調(diào)整用藥次數(shù)和劑量或聯(lián)合用藥。長(zhǎng)期用藥突然停藥會(huì)導(dǎo)致癥狀急劇加重，應(yīng)逐漸減量或加用其他抗帕金森病藥替代。抗帕金森病藥物的治療原則小結(jié)謝謝觀看主題十三抗精神失常藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)精神病、抑郁癥、躁狂癥患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握氯丙嗪、丙米嗪、氟西汀、文拉法辛、碳酸鋰等代表藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。2.熟悉抗抑郁藥的分類、其他類抗精神病藥的作用特點(diǎn)。3.了解其他類抗抑郁藥的作用特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)觀察抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂癥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采用相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能夠正確開(kāi)展合理使用藥物的宣教工作。能力目標(biāo)目錄抗精神病藥01抗抑郁癥藥02抗躁狂癥藥0301抗精神病藥抗精神病藥是一組以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征的最常見(jiàn)的一類精神病。一、精神失常（一）基本概念（二）精神失常類型根據(jù)臨床癥狀，將精神分裂癥分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型以幻覺(jué)和妄想等陽(yáng)性癥狀為主；Ⅱ型以情感淡漠、主動(dòng)性缺乏等陰性癥狀為主。抗精神病藥一、精神失常（三）發(fā)病機(jī)制：腦內(nèi)DA能神經(jīng)功能亢進(jìn)D2結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運(yùn)動(dòng)功能中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮層通路調(diào)控認(rèn)知、思想、感覺(jué)和推理能力抗精神病藥抗精神病藥也稱為神經(jīng)安定藥，主要用于治療精神分裂癥，對(duì)其他精神病的躁狂癥狀也有作用。這類藥物大多是強(qiáng)效多巴胺受體拮抗劑，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，大多數(shù)藥物可引起情緒冷漠、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)。一、精神失常（四）藥物根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，將抗精神病藥分為：吩噻嗪類：氯丙嗪、氟奮乃靜、硫利達(dá)嗪、三氟拉嗪等硫雜蒽類：氯普噻噸、氯哌噻噸和氟哌噻噸等丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫奇特其他類：利培酮、五氟利多、喹硫平、舒必利抗精神病藥藥物代謝動(dòng)力學(xué)又名冬眠靈（winteumine），口服吸收慢且不規(guī)則，易受胃中食物和胃排空時(shí)間影響。肌內(nèi)注射吸收迅速，15min

起效，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%以上。氯丙嗪分布于全身，腦內(nèi)濃度可達(dá)血漿濃度的10倍。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。因其脂溶性高，易蓄積于脂肪組織。個(gè)體差異性大，血藥濃度可相差10倍，應(yīng)注意個(gè)體化給藥。二、吩噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴鎮(zhèn)靜安定作用：阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的α受體有關(guān)。對(duì)正常人也有作用。⑵抗精神病作用：能迅速控制精神病人的興奮躁動(dòng)狀態(tài)，連續(xù)使用6周至6個(gè)月，可使患者的幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等逐漸消失，理智恢復(fù)、情緒安定、生活自理。長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性。其作用機(jī)制是阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)通路的多巴胺D2受體。⑶鎮(zhèn)吐作用：作用強(qiáng)大。小劑量抑制CTZ，大劑量抑制嘔吐中樞。但對(duì)前庭受刺激引起的嘔吐（暈動(dòng)性嘔吐）等無(wú)效。⑷抑制體溫調(diào)節(jié)中樞：使體溫隨外界環(huán)境溫度升降而升降。在物理降溫的配合下，可使體溫降至正常水平以下。⑸增強(qiáng)中樞抑制作用：可增強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等中樞抑制藥的中樞抑制作用。二、吩噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥藥理作用2.自主神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴降壓作用：①阻斷α受體②直接松弛血管平滑肌③抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞⑵M受體阻斷作用：作用弱，可引起口干、便秘、視物模糊。二、吩噻嗪類氯丙嗪血管擴(kuò)張血壓下降因連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，且不良反應(yīng)較多，故一般不用于高血壓的治療藥理作用3.內(nèi)分泌系統(tǒng)作用（1)催乳素分泌↑→乳房增大、泌乳（2)促性腺激素分泌↓→卵泡刺激素和黃體生成素分泌↓→排卵延遲和停經(jīng)（3)生長(zhǎng)激素分泌↓→影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育抗精神病藥臨床應(yīng)用1.治療精神病是目前治療精神分裂癥的常用藥，主要用于迅速控制精神分裂癥及其他精神病所致的興奮、躁狂、幻覺(jué)、妄想等癥狀。2.治療嘔吐和頑固性呃逆可用于多種藥物（如嗎啡、強(qiáng)心苷、抗惡性腫瘤藥等）和疾?。ㄈ缥改c炎、尿毒癥、放射病、癌癥等）引起的嘔吐。對(duì)頑固性呃逆也有顯著療效。但對(duì)暈動(dòng)癥（暈車、暈船等）無(wú)效。3.低溫麻醉與人工冬眠物理降溫（冰袋、冰?。┡浜下缺伎山档突颊唧w溫，因而可用于低溫麻醉。氯丙嗪與異丙嗪、哌替啶組成冬眠合劑，配以物理降溫，使機(jī)體體溫、基礎(chǔ)代謝率和組織耗氧量均降低，并使患者深睡、進(jìn)入類似變溫動(dòng)物的“冬眠狀態(tài)”，稱為人工冬眠。此時(shí)，機(jī)體對(duì)各種病理性刺激反應(yīng)減弱，對(duì)缺氧耐受性增強(qiáng)，有利于機(jī)體渡過(guò)缺氧缺能的危險(xiǎn)狀況，為治療贏得時(shí)間。人工冬眠多用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱、甲狀腺危象等病癥的輔助治療。二、吩噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)①阻斷中樞α受體，引起嗜睡、淡漠、乏力等中樞抑制癥狀。②阻斷M受體，引起視物模糊、口干、無(wú)汗、便秘、眼壓升高、心悸等癥狀，青光眼患者禁用。③阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路的D2受體，長(zhǎng)期用藥可致乳房腫大、泌乳、閉經(jīng)和生長(zhǎng)緩慢等，兒童應(yīng)慎用；乳腺增生癥和乳腺癌者禁用。④局部注射有刺激性，不宜皮下注射，宜深部肌內(nèi)注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)稀釋后緩慢注射。二、吩噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥不良反應(yīng)2.錐體外系反應(yīng)長(zhǎng)期大量用藥時(shí)最常見(jiàn)。可出現(xiàn)四種反應(yīng)：①帕金森綜合征：多見(jiàn)于中老年人；②靜坐不能：以中年人多見(jiàn)；③急性肌張力障礙：以青少年多見(jiàn)；④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：部分患者出現(xiàn)。二、吩噻嗪類氯丙嗪因阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，使紋狀體中的多巴胺功能↓，乙酰膽堿功能相對(duì)↑。減少藥量、停藥或用抗膽堿藥可減輕或消除。停藥后仍長(zhǎng)期不消失，抗膽堿藥反而加重。預(yù)防措施：長(zhǎng)期用藥過(guò)程中，宜采用最小有效量維持，一旦發(fā)生諸如唇肌、眼肌抽搐等先兆癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥。抗精神病藥不良反應(yīng)3.心血管反應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈注射易引起直立性低血壓。注射給藥后患者應(yīng)臥床2小時(shí)左右，方可緩慢起身站立。其所致低血壓，不能用AD糾正，應(yīng)選用NE或間羥胺升壓。冠心病患者易猝死，應(yīng)慎用。4.過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)皮疹、接觸性皮炎和光過(guò)敏。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸，也可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，溶血性貧血和再生障礙性貧血等。5.急性中毒一次服用大劑量（1～2g）氯丙嗪，患者可出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克水平，并出現(xiàn)心肌損害，如心動(dòng)過(guò)速、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平或倒置）等，目前無(wú)特效解毒藥，應(yīng)立即對(duì)癥治療。6.其他基底神經(jīng)節(jié)病變、帕金森病、帕金森綜合征、骨髓抑制、癲癇病史、昏迷者禁用。伴有心血管疾病的老年患者、糖尿病患者慎用。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。肝、腎功能不全者應(yīng)減量。應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。二、吩噻嗪類氯丙嗪抗精神病藥氯普噻噸（chlorprothixene），也稱泰爾登（tardan），是本類藥的代表藥物。與氯丙嗪相比較，具有以下特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，調(diào)整情緒、控制焦慮抑郁的作用較強(qiáng)，而抗幻覺(jué)妄想的作用較弱。常用于伴有焦慮、抑郁癥狀的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥及更年期抑郁癥。不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，但較氯丙嗪輕。三、硫雜蒽類氯普噻噸抗精神病藥氟哌啶醇（haloperidol，氟哌丁苯）的作用和應(yīng)用與吩噻嗪類相似，化學(xué)結(jié)構(gòu)與氯丙嗪完全不同，卻能選擇性阻斷D2樣受體，具有很強(qiáng)的抗精神病作用。氟哌啶醇不僅可顯著控制各種精神運(yùn)動(dòng)興奮的作用，同時(shí)對(duì)慢性癥狀有較好的療效。錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)80%，且程度較重。因?qū)π难芎透闻K的影響較輕，臨床仍保留其應(yīng)用價(jià)值。本品可從乳汁中排出，哺乳期婦女禁用。宜從小劑量開(kāi)始（尤其是老年患者），根據(jù)反應(yīng)逐漸增加，直到適宜個(gè)體的最佳劑量。四、丁酰苯類氟哌啶醇抗精神病藥氯氮平（clozapine，氯扎平）屬于苯二氮?類，為第二代抗精神病藥，為廣譜神經(jīng)安定藥。對(duì)精神分裂癥的療效與氯丙嗪相當(dāng)，但作用更迅速，多在1周內(nèi)見(jiàn)效。能較快控制患者的興奮躁動(dòng)、焦、不安及幻覺(jué)妄想癥狀。常用于其他抗精神病藥物無(wú)效或錐體外系反應(yīng)明顯的精神分裂癥患者。也用于氯丙嗪等藥物引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，用藥后可使癥狀明顯改善，使原有精神病得到控制。本藥幾乎無(wú)錐體外系反應(yīng)，但可引起粒細(xì)胞減少甚至缺乏。用藥期間應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)檢查。五、其他類氯氮平抗精神病藥為第二代非典型抗精神病藥物，常口服用藥。適于治療初發(fā)急性患者和慢性患者，也用于強(qiáng)迫癥、抽動(dòng)障礙以及某些腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆合并的精神癥狀的治療。由于利培酮有效劑量小、用藥方便、見(jiàn)效快、錐體外系反應(yīng)輕且抗膽堿樣作用和鎮(zhèn)靜作用弱，易被患者接受，治療依從性優(yōu)于其他抗精神病藥。自20世紀(jì)90年代推廣應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為治療精神分裂癥的一線藥物。五、其他類利培酮抗精神病藥五、其他類藥物作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)氯氮平控制患者的興奮躁動(dòng)、焦慮不安及幻覺(jué)妄想癥狀。其他抗精神病藥物無(wú)效或錐體外系反應(yīng)明顯的精神分裂癥患者幾乎無(wú)錐體外系反應(yīng)，但可引起粒細(xì)胞減少甚至缺乏奧氮平能與多巴胺受體、5-HT受體和膽堿能受體結(jié)合產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)陽(yáng)性及陰性癥狀均有效用于各型精神分裂癥不會(huì)發(fā)生粒性白細(xì)胞缺乏癥，無(wú)遲發(fā)性障礙和嚴(yán)重的精神抑制癥狀產(chǎn)生。不良反應(yīng)有嗜睡和體重增加等。利培酮對(duì)5-HT受體和D2亞型受體均有阻斷作用。Ⅰ型精神分裂癥如幻覺(jué)、妄想、思維障礙等和Ⅱ型精神分裂癥均有效，常用于治療首發(fā)急性或慢性患者。錐體外系反應(yīng)輕且抗膽堿樣作用和鎮(zhèn)靜作用弱，02抗抑郁癥藥抗抑郁癥藥抑郁癥是一種情感障礙性精神疾病，以持久的情緒低落為主要癥狀。研究表明，抑郁癥的發(fā)生可能與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)NA和5-HT缺乏有關(guān)，故以此為基礎(chǔ)研發(fā)獲得治療藥物。一、抑郁癥（一）基本概念（二）抗抑郁癥藥抗抑郁癥藥（antidepressantdrugs）是一類主要用于治療情緒低落、抑郁消極的藥物。目前臨床常用的藥物有：三環(huán)類抗抑郁癥藥：阿米替林、氯米帕明、多塞平去甲腎上腺素再攝取抑制藥：地昔帕明、去甲替林5-羥色胺再攝取抑制藥：帕羅西汀、氟西汀其他抗抑郁癥藥：曲唑酮、米安色林抗抑郁癥藥口服吸收良好，但個(gè)體差異較大。廣泛分布于全身組織，以腦、肝、腎及心臟分布較多，主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為去甲丙米嗪（地昔帕明），后者也有良好的抗抑郁作用，代謝產(chǎn)物最終經(jīng)尿液排出體外。二、三環(huán)類抗抑郁癥藥丙米嗪藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人服藥后，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視物模糊及血壓稍降等癥狀，連用數(shù)天后，以上癥狀加重，甚至出現(xiàn)注意力不集中、思維能力下降。但抑郁癥患者連續(xù)用藥后，情緒高漲、精神振奮，出現(xiàn)明顯的抗抑郁作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)治療量丙咪嗪有顯著的阻斷M膽堿受體的作用，表現(xiàn)為視物模糊、口干、便秘和尿潴留等。心血管系統(tǒng)治療量丙咪嗪可降低血壓，導(dǎo)致心律失常（心動(dòng)過(guò)速較常見(jiàn)）；對(duì)心肌有奎尼丁樣直接抑制效應(yīng)，故心血管病患者慎用?？挂钟舭Y藥二、三環(huán)類抗抑郁癥藥丙米嗪臨床應(yīng)用1.治療抑郁癥用于各種類型的抑郁癥治療，起效緩慢，連續(xù)用藥2～3周才能見(jiàn)效，不能作為應(yīng)急治療使用。對(duì)內(nèi)源性抑郁癥和更年期抑郁癥療效較好，對(duì)反應(yīng)性抑郁癥療效次之，對(duì)精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效較差。2.焦慮癥、恐懼癥和強(qiáng)迫癥對(duì)伴有焦慮的抑郁癥患者療效顯著，對(duì)恐懼癥也有效。3.小兒遺尿癥對(duì)于兒童遺尿可試用丙咪嗪治療，劑量依年齡而定，睡前口服，療程以3個(gè)月為限?？挂钟舭Y藥二、三環(huán)類抗抑郁癥藥丙米嗪不良反應(yīng)1.常見(jiàn)的不良反應(yīng)如口干、視物模糊、眼壓升高、便秘及尿潴留等，為藥物阻斷M膽堿受體所致。2.中樞神經(jīng)反應(yīng)包括乏力、震顫、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、精神紊亂、癲癇樣發(fā)作等。3.心臟毒性過(guò)量應(yīng)用可致心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、心律失常、心電圖異常等。4.過(guò)敏反應(yīng)極少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少及黃疸，故長(zhǎng)期服藥應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能?？挂钟舭Y藥三、NA再攝取抑制藥馬普替林馬普替林（maprotiline）為選擇性NA再攝取抑制劑，對(duì)5-HT攝取幾乎無(wú)影響?？挂钟糇饔门c丙米嗪相似，但起效快，不良反應(yīng)小。對(duì)睡眠的影響與丙米嗪不同，延長(zhǎng)REM時(shí)間。抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用及對(duì)心臟的影響與三環(huán)類抗抑郁癥藥相似。臨床上用于各種抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。18歲以下患者、孕婦、哺乳期婦女慎用?？挂钟舭Y藥四、5-HT再攝取抑制藥氟西汀氟西?。╢luoxetine），又名百憂解，為強(qiáng)效選擇性5-HT再攝取抑制藥，對(duì)腎上腺素受體、組胺受體、GABA受體、M受體、5-HT受體幾乎沒(méi)有親和力，因而產(chǎn)生的不良反應(yīng)少。治療抑郁癥時(shí)，因肝臟代謝產(chǎn)物具有藥理活性，故半衰期長(zhǎng)，用藥時(shí)應(yīng)注意控制劑量和用藥間隔時(shí)間，尤其是肝功能不良的患者可采取隔日療法。本品還可用于治療神經(jīng)性厭食癥、強(qiáng)迫癥。不良反應(yīng)少，但與單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可發(fā)生5-HT綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、高熱、震顫、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)障礙等，可致死，故兩藥禁止聯(lián)用?？挂钟舭Y藥五、其他曲唑酮曲唑酮（trazodone，苯哌丙吡唑酮）的抗抑郁作用機(jī)制可能與抑制5-HT的再攝取有關(guān)，但目前還不清楚。能阻斷中樞α2受體，對(duì)M受體無(wú)影響。可用于各種抑郁癥，有明顯的鎮(zhèn)靜作用，適用于夜間給藥。不良反應(yīng)較小，用藥較安全。03抗躁狂癥藥抗躁狂癥藥抗躁狂癥藥（antimanicdrugs）是一類能抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)和（或）多巴胺能神經(jīng)功能，減輕或消除躁狂癥狀的藥物。一、躁狂癥（一）基本概念（二）抗躁狂癥藥鋰鹽是目前臨床上最常用的抗躁狂癥藥物，一些抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奧氮平等，以及一些抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉等也常用來(lái)治療躁狂癥。抗躁狂癥藥藥理作用治療量碳酸鋰對(duì)正常人的精神活動(dòng)無(wú)明顯影響，但對(duì)躁狂癥患者有顯著療效。碳酸鋰主要通過(guò)鋰離子

發(fā)揮藥理作用，其機(jī)制可能是抑制腦內(nèi)NA和DA的釋放，促進(jìn)其再攝取，增加其滅活。臨床應(yīng)用主要治療躁狂癥，特別是對(duì)急性躁狂和輕度躁狂療效顯著，有效率為80%。對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效。還可治療躁狂抑郁癥。一、藥物碳酸鋰（lithiumcarbonate）抗躁狂癥藥不良反應(yīng)1.常見(jiàn)的不良反應(yīng)用藥早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、肌無(wú)力、手細(xì)微震顫、口渴、多尿等。常在繼續(xù)治療1～2周后癥狀逐漸減輕或消失。2.抗甲狀腺作用甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，停藥后可恢復(fù)。3.中毒反應(yīng)鋰鹽的安全范圍較小，最適血鋰濃度為0.9～1.2mmol/L。超過(guò)1.5mmol/L，則不良反應(yīng)增多，易引起中毒，可出現(xiàn)腦病綜合征（如意識(shí)模糊、震顫、反射亢進(jìn)、癲癇發(fā)作等），甚至昏迷、休克、腎功能損害。故用藥期間應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鋰濃度，及時(shí)減量或停藥。一、藥物碳酸鋰（lithiumcarbonate）小結(jié)謝謝觀看主題十四鎮(zhèn)痛藥學(xué)

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目

標(biāo)

樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)、遵紀(jì)守法的工作意識(shí)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌證。2.熟悉噴他佐辛的作用特點(diǎn)。3.了解納洛酮、可待因、芬太尼、美沙酮、二氫埃托啡、羅通定的作用特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)1.知道鎮(zhèn)痛藥的分類方式。2.知道嗎啡過(guò)量中毒的判斷方法及解救辦法。能力目標(biāo)疼痛與鎮(zhèn)痛藥疼痛是臨床最常見(jiàn)疾病癥狀之一，是機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種防御性反應(yīng)。劇烈疼痛給患者帶來(lái)痛苦、生理功能的紊亂，甚至誘發(fā)休克而危及生命。疼痛的部位及性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)，未確診前應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷及治療。疼痛鎮(zhèn)痛藥是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消除或緩解劇烈疼痛的藥物。鎮(zhèn)痛藥可激動(dòng)中樞阿片受體，激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)和其他感覺(jué)不受明顯影響。鎮(zhèn)痛藥分為阿片類生物堿藥和人工合成鎮(zhèn)痛藥。因其反復(fù)應(yīng)用容易產(chǎn)生依賴性，故又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目錄阿片類生物堿藥01人工合成鎮(zhèn)痛藥02其他鎮(zhèn)痛藥03阿片受體拮抗藥0401阿片類生物堿藥阿片類生物堿藥阿片的原生植物是罌粟。將罌粟未成熟帶籽果實(shí)中白色漿汁干燥后，形成棕黑色膏狀物即得阿片（俗稱煙土），我國(guó)歷史上稱其為鴉片。阿片中主要含嗎啡、可待因和罌粟堿等20多種生物堿，其中嗎啡含量最高，約占9%～17%。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛均有效，其中對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛。嗎啡還有明顯的鎮(zhèn)靜作用?；颊咴诎察o的環(huán)境中易入睡，部分病人可產(chǎn)生欣快感。⑵鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞，對(duì)各種原因引起的咳嗽均有效。⑶抑制呼吸：抑制呼吸中樞→呼吸頻率↓肺潮氣量↓每分通氣量↓。隨著劑量增加，呼吸抑制作用增強(qiáng)，中毒劑量時(shí)呼吸↓↓，呼吸頻率可減慢至3～4次/分。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。嬰兒、新生兒尤其敏感。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑷其他作用：①縮瞳作用，中毒劑量時(shí)瞳孔極度縮小呈針尖樣，為嗎啡中毒的明顯特征；②催吐作用，興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心嘔吐。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)⑴興奮平滑?。孩傥改c道平滑?。杭埩Α改c蠕動(dòng)↓，加之消化液↓及中樞抑制作用使便意遲鈍，因而引起便秘。②膽道平滑肌：治療量嗎啡可使膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，膽汁排空受阻，膽囊壓力↑↑→上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用2.外周神經(jīng)系統(tǒng)（1）興奮平滑?。孩圯斈蚬芷交『桶螂桌s肌張力↑→尿潴留。④可對(duì)抗縮宮素興奮子宮的作用，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。⑤大劑量收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)或加重哮喘。（2）擴(kuò)張血管作用治療量嗎啡能擴(kuò)張血管，降低外周阻力，當(dāng)病人由仰臥位轉(zhuǎn)為直立時(shí)可發(fā)生直立性低血壓。另外，嗎啡抑制呼吸使CO2潴留，引起腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。阿片類生物堿藥嗎啡（二）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛嗎啡對(duì)多種原因引起的疼痛均有效，用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重外傷、燒傷、癌癥及手術(shù)疼痛以及各種內(nèi)臟器官絞痛。緩解內(nèi)臟絞痛時(shí)應(yīng)與解痙藥合用。用于心肌梗死引起的劇痛，應(yīng)注意血壓變化，血壓正常者可用。嗎啡是治療癌癥晚期劇痛第三階梯用藥的常用藥物。對(duì)于心肌梗死引起的劇痛，血壓正常時(shí)可應(yīng)用嗎啡，除能緩解患者疼痛及減輕恐懼、焦慮不安等情緒外，其擴(kuò)張血管作用可減輕患者心臟負(fù)荷，有利于治療。對(duì)內(nèi)臟絞痛（如膽絞痛、腎絞痛）應(yīng)合用解痙藥如阿托品治療。阿片類生物堿藥嗎啡（二）臨床應(yīng)用2.心源性哮喘對(duì)于左心衰竭突發(fā)急性肺水腫引起的呼吸困難（心源性哮喘），除用強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧外，靜脈注射嗎啡可迅速緩解患者氣促和窒息感，促進(jìn)肺水腫液的消除。其機(jī)制可能是：①擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷；②鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的緊張和焦慮情緒；③降低呼吸中樞對(duì)CO2

的敏感性，減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得到緩解。但對(duì)于伴有昏迷、休克、嚴(yán)重肺功能不全者禁用。阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證1.一般反應(yīng)治療量的嗎啡有時(shí)可引起嗜睡、眩暈、呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難和直立性低血壓等。用藥期間，應(yīng)注意觀察病人生命體征，每4～6小時(shí)囑病人排尿1次，必要時(shí)壓迫膀胱進(jìn)行助尿或?qū)?。如病人出現(xiàn)腹脹、便秘，應(yīng)鼓勵(lì)病人多食粗糧、高纖維食物，多飲水，適量給予緩瀉劑。阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證2.依賴性和耐受性連續(xù)用藥1～2周可產(chǎn)生依賴性，一旦停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、打哈欠、流淚、流涕、出汗、肌肉震顫、嘔吐、腹瀉甚至虛脫、意識(shí)喪失等，停藥36～48小時(shí)最嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)5～10天逐漸消退，隨后出現(xiàn)可持續(xù)6個(gè)月的遲發(fā)性戒斷癥狀，如血壓下降、體溫升高、心率減慢、自主神經(jīng)功能失調(diào)及感覺(jué)異常。同時(shí)伴有衰弱、無(wú)力、孤獨(dú)、失落感及工作效率下降等自覺(jué)感受。不易久用，且須嚴(yán)格按照國(guó)家《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》使用管理本藥品。阿片類生物堿藥阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證3.急性中毒用量過(guò)大可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小呈針尖樣、呼吸高度抑制三大特征，常伴有發(fā)紺、尿少、體溫及血壓下降、甚至休克等，呼吸麻痹是致死的主要原因。

搶救措施為人工呼吸、吸氧、靜脈注射阿片受體拮抗藥納洛酮及尼可剎米等。反復(fù)用藥，每次給藥應(yīng)間隔至少4小時(shí)。用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)早期中毒癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)生。診斷未明的急性腹痛、支氣管哮喘和肺心病患者禁用；禁用于分娩止痛和哺乳期婦女止痛；顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高的患者、肝功能嚴(yán)重減退的患者、新生兒及嬰兒禁用。阿片類生物堿藥可待因（一）藥理作用能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用迅速而強(qiáng)大，其作用強(qiáng)度約為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12～1/7，強(qiáng)于一般的解熱鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、便秘、耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱?？诜湛於耆渖锢枚葹?0%～70%；易于透過(guò)血腦屏障及胎盤，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%經(jīng)脫甲基變?yōu)閱岱?。其代謝產(chǎn)物及少量原形主要經(jīng)腎臟排泄。阿片類生物堿藥可待因（二）臨床應(yīng)用可待因適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其適用于伴有胸痛的劇烈干咳。由于本品能抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運(yùn)動(dòng)，故對(duì)有少量痰液的劇烈咳嗽應(yīng)與祛痰藥聯(lián)用?？捎糜谥械忍弁吹逆?zhèn)痛。局部麻醉或全身麻醉時(shí)的輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜作用。阿片類生物堿藥可待因（三）不良反應(yīng)與禁忌證可待因一次口服劑量超過(guò)60mg時(shí)，患者可出現(xiàn)興奮、煩躁不安、瞳孔縮小、呼吸抑制、低血壓、心率過(guò)緩等癥狀。小兒過(guò)量可致驚厥，可用納洛酮對(duì)抗。亦可見(jiàn)惡心、嘔吐、便秘及眩暈。長(zhǎng)期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性、成癮性。妊娠期應(yīng)用本品可透過(guò)胎盤使胎兒成癮，引起新生兒戒斷癥狀，如腹瀉、嘔吐、打哈欠、過(guò)度啼哭等。分娩期應(yīng)用可致新生兒呼吸抑制。02人工合成鎮(zhèn)痛藥人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷?。╠olantin）（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，其效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/7，起效快，作用持續(xù)時(shí)間為2～4h。鎮(zhèn)靜作用明顯，可消除患者的緊張、焦慮情緒。抑制呼吸作用與嗎啡相當(dāng)，但作用時(shí)間短。興奮化學(xué)催吐感受區(qū)，引起惡心、嘔吐。無(wú)明顯的鎮(zhèn)咳和縮瞳作用。2.心血管系統(tǒng)可引起體位性低血壓和顱內(nèi)壓升高，原因與嗎啡相似。3.平滑肌作用較嗎啡弱而持續(xù)時(shí)間短，不引起便秘；大劑量可引起支氣管平滑肌收縮；對(duì)妊娠末期子宮的正常收縮活動(dòng)無(wú)影響，也不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用，故不延長(zhǎng)產(chǎn)程。人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷?。╠olantin）（二）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛哌替啶鎮(zhèn)痛作用雖較嗎啡弱，但成癮性較嗎啡輕，產(chǎn)生也較慢，現(xiàn)已替代嗎啡用于創(chuàng)傷、術(shù)后及晚期癌癥等各種原因引起的劇痛；膽、腎絞痛患者應(yīng)與解痙藥阿托品合用；可用于產(chǎn)婦分娩止痛，但臨產(chǎn)前2～4h內(nèi)不宜使用，以免抑制新生兒呼吸。2.麻醉前給藥麻醉前給予哌替啶，能消除患者術(shù)前的緊張和恐懼情緒，減少麻醉藥的用量并縮短誘導(dǎo)期。3.人工冬眠哌替啶與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑，用于人工冬眠。4.心源性哮喘哌替啶可替代嗎啡用于心源性哮喘的輔助治療，且效果良好。人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷?。╠olantin）（三）不良反應(yīng)與禁忌證1.主要的不良反應(yīng)治療量可引起眩暈、惡心、嘔吐、口干、心悸、直立性低血壓甚至發(fā)生暈厥等。2.耐受性及依賴性雖較嗎啡輕，但久用仍可產(chǎn)生，故需控制使用。3.急性中毒過(guò)量中毒時(shí)可發(fā)生昏迷、呼吸明顯抑制、瞳孔散大、震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)、譫妄甚至驚厥。納洛酮能解除其呼吸抑制，但不能消除中樞興奮癥狀，可配合使用抗驚厥藥。禁忌證同嗎啡。人工合成鎮(zhèn)痛藥芬太尼及其同系物芬太尼屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為嗎啡的100倍，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，肌內(nèi)注射后約7分鐘起效，維持1～2小時(shí)。主要用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)疼痛；作為麻醉的輔助用藥，可減少全麻藥的用量?，F(xiàn)有芬太尼透皮吸收貼膜劑用于止痛，貼一次療效可維持5日。不良反應(yīng)比嗎啡小，可見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐等，藥物依賴性較弱，仍應(yīng)警惕。禁用于支氣管哮喘、腦部腫瘤、顱腦外傷或腦部腫瘤引起的昏迷患者以及2歲以下的小兒。03其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多

曲馬多（tramadol）為合成的可待因類似物，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/2，呼吸抑制作用弱，對(duì)胃腸道無(wú)影響，也無(wú)明顯的心血管作用。

主要用于中、重度急、慢性疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩及晚期癌癥疼痛等。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有多汗、頭暈、惡心、嘔吐、口干、疲勞等，可引起癲癇，靜脈注射過(guò)快可有顏面潮紅、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速。長(zhǎng)期應(yīng)用也可成癮，按第二類精神藥品管理。其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥藥物作用特點(diǎn)及用途不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)布桂嗪（bucinnazine）可口服或皮下注射，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，對(duì)內(nèi)臟疼痛效果差。適用于偏頭痛，炎癥性疼痛等慢性疼痛，手術(shù)后疼痛，以及癌癥痛。偶有惡心、頭暈、困倦等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，停藥后消失。具有成癮性。曲馬多(tramadol)為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，治療劑量不抑制呼吸，不影響心血管功能，也不產(chǎn)生便秘；適用于中、重度急慢性疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩和晚期癌癥痛等。長(zhǎng)期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性和依賴性，不良反應(yīng)較輕。羅通定（rotundine）鎮(zhèn)痛作用與阿片受體無(wú)關(guān)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度介于中樞性鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥之間，并具有鎮(zhèn)靜催眠作用，治療量不抑制呼吸；適用于胃腸和肝膽系統(tǒng)疾病所致的鈍痛，亦可用于一般性頭痛、腦震蕩后頭痛、疼痛性失眠、痛經(jīng)和分娩止痛。無(wú)藥物依賴性，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無(wú)不良影響。04阿片受體拮抗藥阿片受體拮抗藥納洛酮（naloxone）納洛酮為阿片受體拮抗藥，對(duì)各型阿片受體亞型均有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用?？诜孜眨钻P(guān)消除明顯，故常注射給藥。小劑量（0.4～0.8㎎

）注射能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡效應(yīng)，1～2min

即可解除嗎啡中毒所致的呼吸抑制。對(duì)嗎啡產(chǎn)生依賴性者，本品可迅速誘發(fā)戒斷癥狀（催癮）。臨床主要用于：①阿片類藥物急性中毒，解救呼吸抑制和改善中樞癥狀，使昏迷患者意識(shí)清醒；②阿片類藥物成癮者的鑒別診斷；③急性酒精中毒、休克、腦卒中、腦外傷以及脊髓損傷的救治。小結(jié)謝謝觀看主題十五解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)發(fā)熱、炎癥患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握阿司匹林的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。2.熟悉對(duì)乙酰氨基酚的作用特點(diǎn)。3.了解其他治療感冒藥物的作用特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)觀察解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能夠正確開(kāi)展合理使用藥物的宣教工作。能力目標(biāo)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（antipyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs）是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還具有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。雖然它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，卻具有共同的作用機(jī)制，即通過(guò)抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）活性而減少局部組織前列腺素（prostaglandin，PG）的生物合成。此類藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素的甾體結(jié)構(gòu)不同，抗炎作用特點(diǎn)也不同，故稱為非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）。目錄解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用01常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥0201解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，而不同熱型又是診斷疾病的重要依據(jù)。因此，應(yīng)先明確診斷后再降溫。一、解熱作用（一）發(fā)熱各種外熱原（如病原體及其毒素、組織損傷、抗原抗體復(fù)合物等）刺激中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)熱原，內(nèi)熱原作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，刺激該處環(huán)氧酶，增加前列腺素合成和釋放，使體溫調(diào)定點(diǎn)上調(diào)至37℃以上，此時(shí)產(chǎn)熱增加，散熱減少，從而引起發(fā)熱。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用一、解熱作用（二）解熱機(jī)制NSAIDs的解熱作用是通過(guò)抑制下丘腦COX的活性，減少PG的合成，使上調(diào)的體溫調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)到正常水平，通過(guò)增加散熱而降低發(fā)熱者的體溫。本類藥物對(duì)直接向動(dòng)物腦室內(nèi)注射PG引起的發(fā)熱無(wú)效，也不影響散熱過(guò)程。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用一、解熱作用（三）注意事項(xiàng)降低發(fā)熱病人的體溫，而對(duì)正常體溫幾乎沒(méi)有影響。發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，也是診斷疾病的依據(jù)之一。不宜見(jiàn)熱就解，對(duì)一般發(fā)熱可不必急于應(yīng)用解熱藥。由于體溫過(guò)高能消耗體力，并引起頭痛、失眠、驚厥等，解熱對(duì)癥療法很有必要。對(duì)小兒、年老體弱慎防虛脫。對(duì)幼兒、年老體弱患者應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，以免用量過(guò)大，出汗過(guò)多，體溫驟降引起虛脫。本類藥物只是對(duì)癥治療，必須同時(shí)進(jìn)行病因治療。有別于氯丙嗪對(duì)體溫的影響。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用組織損傷或炎癥時(shí)，局部產(chǎn)生和釋放某些致痛、致炎物質(zhì)，如緩激肽、組胺、5-HT、PG等，這些介質(zhì)作用于痛覺(jué)感受器引起疼痛。其中PG不僅本身有致痛作用，還能顯著提高痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)的敏感性，即增敏其他致痛物質(zhì)的致痛作用。二、鎮(zhèn)痛作用（一）疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用二、鎮(zhèn)痛作用（二）鎮(zhèn)痛機(jī)制NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，通過(guò)抑制炎癥局部組織COX的活性，減少PG的合成，對(duì)慢性鈍痛產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。（三）注意對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛慢性鈍痛效果好，對(duì)銳痛療效差對(duì)輕度癌性疼痛也有較好鎮(zhèn)痛作用對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛基本無(wú)效不產(chǎn)生欣快感和依賴性，也不抑制呼吸與鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用不同解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用炎癥是機(jī)體對(duì)外界傷害性刺激產(chǎn)生保護(hù)性病理反應(yīng)的一種復(fù)雜的過(guò)程。PG是參與炎癥反應(yīng)的主要活性物質(zhì)，可使局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起局部組織充血、水腫和疼痛，同時(shí)還增敏其他物質(zhì)的致炎、致痛作用。三、抗炎、抗風(fēng)濕作用（一）炎癥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用三、抗炎、抗風(fēng)濕作用（二）抗炎、抗風(fēng)濕作用機(jī)制NSAIDs能抑制炎癥局部組織COX的活性，減少PG的合成，從而發(fā)揮抗炎、抗風(fēng)濕作用，能有效地緩解炎癥引起的臨床癥狀。但無(wú)病因治療作用，也不能阻止病程發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的基本作用四、共同作用機(jī)制NSAIDs共同作用機(jī)制是抑制體內(nèi)COX的生物合成。COX主要有COX-1、COX-2和COX-3三個(gè)亞型。COX-1主要存在于血管、胃、腎等組織中，參與血管舒縮、血小板聚集、胃黏膜血流、胃黏液分泌及腎功能等的調(diào)節(jié)。COX-2與炎癥、疼痛等有關(guān)。故NSAIDs的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用可能與抑制COX-2有關(guān)，對(duì)COX-1的抑制則是其臨床常見(jiàn)不良反應(yīng)的原因。02常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥按結(jié)構(gòu)不同分為常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱、鎮(zhèn)痛解熱作用是通過(guò)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使外周血管擴(kuò)張，血流量增加及出汗等散熱作用增強(qiáng)而降溫的；鎮(zhèn)痛作用屬于外周性鎮(zhèn)痛?？寡?、抗風(fēng)濕大劑量阿司匹林有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用，療效迅速而確切，可使急性風(fēng)濕熱患者于24～48h內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅、腫及疼痛癥狀緩解，血沉下降。抑制血栓形成小劑量阿司匹林可抑制血小板中的COX，減少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，從而防止血栓形成。阿司匹林（aspirin）【水楊酸類】（一）藥理作用常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱、鎮(zhèn)痛本品可有效緩解頭痛、牙痛、肌肉痛、痛經(jīng)及感冒發(fā)熱等癥狀，對(duì)神經(jīng)痛效果較差?？寡住⒖癸L(fēng)濕大劑量用藥時(shí)的抗炎、抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)，可減輕炎癥引起的紅、腫、熱、痛等癥狀；也可改善急性風(fēng)濕熱患者的癥狀，也可用于鑒別、診斷急性風(fēng)濕熱，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可迅速緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)損傷。抑制血栓形成小劑量（口服50～100mg/d）長(zhǎng)療程用于預(yù)防血栓形成，治療缺血性心臟病、心絞痛和心肌梗死，降低病死率及再梗死率。此外，也可用于血管成形術(shù)及旁路移植術(shù)。對(duì)于一過(guò)性腦缺血發(fā)作者，服用小劑量阿司匹林（30～50mg）可預(yù)防栓塞。阿司匹林（aspirin）【水楊酸類】（二）臨床應(yīng)用常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥1.胃腸反應(yīng)

最為常見(jiàn)?？诜芍苯哟碳の葛つ?，引起上腹部不適、惡心、嘔吐等。較大劑量可誘發(fā)胃潰瘍及不易察覺(jué)的無(wú)癥狀胃出血等。其原因可能是：①藥物直接刺激胃黏膜及延髓催吐化學(xué)感受區(qū)；②與抑制PG的合成有關(guān)（內(nèi)源性PG有保護(hù)胃黏膜作用）。餐后服藥、同服抗酸藥或用腸溶片，可減輕或避免胃腸道反應(yīng)。飲酒前后不可服用本品，因可損傷胃黏膜屏障而致出血。2.凝血障礙一般劑量可抑制血小板聚集而延長(zhǎng)出血時(shí)間。大劑量（＞5g/d）或長(zhǎng)期服用，還可抑制凝血酶原的形成，引起凝血障礙，加重出血傾向，可用維生素K防治。如需手術(shù)的患者，術(shù)前一周應(yīng)停用阿司匹林，以防出血。阿司匹林（aspirin）【水楊酸類】（三）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥3.過(guò)敏反應(yīng)少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和過(guò)敏性休克。某些哮喘患者服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后可誘發(fā)哮喘，稱為“阿司匹林哮喘”，嚴(yán)重者可引起死亡。用腎上腺素治療效果不佳，用糖皮質(zhì)激素霧化吸入有效。4.水楊酸反應(yīng)大劑量（＞5g/d）服用時(shí)可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視力減退、聽(tīng)力減退等中毒反應(yīng)，稱為水楊酸反應(yīng)，是使用水楊酸類藥物中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、過(guò)度呼吸、酸堿平衡失調(diào)、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至危及生命。嚴(yán)重中毒者應(yīng)立即停藥，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液以堿化尿液，促進(jìn)排泄。阿司匹林（aspirin）【水楊酸類】（三）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥5.瑞夷綜合征（Reye’ssyndrome）

病毒感染（如流感、水痘、麻疹等）伴發(fā)熱的兒童或青少年應(yīng)用阿司匹林退熱時(shí)，偶可引起急性脂肪肝變性-腦病綜合征（瑞夷綜合征），以肝衰竭合并腦病為突出癥狀表現(xiàn)，雖少見(jiàn)，但嚴(yán)重者可致死。其表現(xiàn)為短暫發(fā)熱、驚厥、頻繁嘔吐、顱內(nèi)壓增高、昏迷及嚴(yán)重肝功能異常等。

消化性潰瘍、支氣管哮喘、嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏、血小板減少、血友病、兒童患病毒感染患者禁用。阿司匹林（aspirin）【水楊酸類】（三）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱作用較強(qiáng)而持久，類似阿司匹林，鎮(zhèn)痛作用較弱，幾乎無(wú)抗炎、抗風(fēng)濕作用，對(duì)血小板及凝血機(jī)制無(wú)影響。臨床上主要用于感冒發(fā)熱、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛等，還可用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏、不耐受或不適于應(yīng)用阿司匹林的患者。對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，撲熱息痛）【苯胺類】（一）藥理作用與臨床應(yīng)用治療量短期用藥不良反應(yīng)少，胃腸道反應(yīng)較輕，常見(jiàn)惡心、嘔吐，不引起潰瘍、出血等；偶見(jiàn)皮疹、皮膚瘙癢等過(guò)敏性皮炎和粒細(xì)胞缺乏癥、貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)反應(yīng)。過(guò)量或長(zhǎng)期用藥可引起肝、腎損害。因此，本藥不宜大劑量或長(zhǎng)期服用，肝腎功能減退者慎用。（二）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是最強(qiáng)的COX抑制劑之一，具有強(qiáng)大的抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。其抗炎、鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于阿司匹林，對(duì)炎性疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。因不良反應(yīng)多，僅用于：①對(duì)其他藥物不能耐受或療效差的急性風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎及腱鞘炎等；②癌性發(fā)熱及其他不易控制的發(fā)熱；③急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。吲哚美辛（indomethacin）【其他有機(jī)酸類】（一）藥理作用與臨床應(yīng)用1.胃腸道反應(yīng)惡心、腹痛、腹瀉、誘發(fā)加重潰瘍出血等；偶可見(jiàn)穿孔、出血；還可引起急性胰腺炎。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)20％～50％患者有頭痛、眩暈，偶有精神失常。3.血液系統(tǒng)反應(yīng)可引起粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血等。4.過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)為皮疹，嚴(yán)重者可誘發(fā)哮喘、血管性水腫及休克等，與阿司匹林有交叉過(guò)敏現(xiàn)象，對(duì)本品、阿司匹林過(guò)敏者不宜使用。支氣管哮喘、精神失常、活動(dòng)性胃和十二指腸潰瘍、癲癇、從事危險(xiǎn)及精細(xì)工作人員、孕婦及兒童禁用。（二）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥抑制PG合成酶的作用強(qiáng)度與阿司匹林相似，故具有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用。主要用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于解熱鎮(zhèn)痛。布洛芬（ibuprofen）【其他有機(jī)酸類】（一）藥理作用與臨床應(yīng)用胃腸道反應(yīng)較輕，患者長(zhǎng)期服用本品的耐受性明顯優(yōu)于阿司匹林和吲哚美辛，但長(zhǎng)期服用仍應(yīng)注意消化性潰瘍和出血的發(fā)生。偶見(jiàn)頭痛、眩暈、視力模糊，如出現(xiàn)視力障礙應(yīng)立即停藥。（二）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥，解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎效應(yīng)強(qiáng)于吲哚美辛、萘普生等。臨床用于各種中等程度疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、粘連性脊椎炎、非炎性關(guān)節(jié)痛、椎關(guān)節(jié)炎等引起的疼痛，各種神經(jīng)痛、手術(shù)及創(chuàng)傷后疼痛，以及各種疼痛所致的發(fā)熱等。雙氯芬酸（diclofenac）【其他有機(jī)酸類】（一）藥理作用與臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較輕，可出現(xiàn)上腹部疼痛、頭痛、頭暈、視覺(jué)障礙、出血等，大劑量或長(zhǎng)期使用可見(jiàn)溶血性貧血、骨髓抑制和暫時(shí)性肝、腎功能異常。禁用于胃腸道潰瘍、對(duì)雙氯芬酸過(guò)敏者、對(duì)其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者。妊娠三個(gè)月內(nèi)禁用。（二）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，其抑制COX-2的作用較COX-1強(qiáng)375倍，是選擇性COX-2抑制藥。治療劑量對(duì)人體內(nèi)COX-1無(wú)明顯影響，也不影響TXA2的合成，但可抑制PGI2的合成。主要用于風(fēng)濕性及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎的治療，也可用于手術(shù)后疼痛、牙痛、痛經(jīng)，還可用于治療家族性腺瘤性息肉。塞來(lái)昔布（celecoxid）【選擇性環(huán)氧酶-2抑制劑】（一）藥理作用與臨床應(yīng)用胃腸道不良反應(yīng)、出血和潰瘍的發(fā)生率均較其他非選擇性NSAIDs低，但仍有可能引起水腫、多尿、腎損害。有血栓形成傾向的患者慎用，磺胺類過(guò)敏的患者禁用。（二）不良反應(yīng)與禁忌證常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（1）泰諾：對(duì)乙酰氨基酚325毫克，鹽酸偽麻黃堿30毫克，氫溴酸右美沙芬15毫克，馬來(lái)酸氯苯那敏2毫克

（2）快克：對(duì)乙酰氨基酚250毫克、鹽酸金剛烷胺100毫克、馬來(lái)酸氯苯那敏2毫克、人工牛黃10毫克、咖啡因15毫克

（3）感康：對(duì)乙酰氨基酚250毫克，鹽酸金剛烷胺100毫克，人工牛黃10毫克，咖啡因15毫克，馬來(lái)酸氯苯那敏2毫克

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的復(fù)方制劑常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥市場(chǎng)上的常用感冒藥其成分為：

（1）對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）：具有解熱鎮(zhèn)痛作用。（2）鹽酸偽麻黃堿：為口服鼻粘膜減充血?jiǎng)糜诒侨?/p>

（3）馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）：本品中馬來(lái)酸氯苯那敏對(duì)抗組胺的過(guò)敏效應(yīng)，用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。

（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。

（5）人工牛黃：牛黃具有清熱、解毒、止咳、平喘等作用。

（6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)。

（7）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。

（8）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的復(fù)方制劑小結(jié)謝謝觀看主題十六中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)呼吸衰竭患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握咖啡因、尼可剎米的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。2.熟悉胞磷膽堿、吡拉西坦的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)。3.了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥的分類。知識(shí)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能夠正確開(kāi)展合理使用藥物的宣教工作。能力目標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥（centralstimulants）是一類能選擇性提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的藥物，此類藥物隨著劑量的增加，其作用強(qiáng)度和范圍也隨之增大，用量過(guò)大可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛興奮而導(dǎo)致驚厥甚至死亡。因此，應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥時(shí)必須嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證及用藥劑量，嚴(yán)密觀察患者用藥后反應(yīng)，做好患者的用藥護(hù)理。根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥的主要作用部位和功能不同，分為三類：①大腦皮質(zhì)興奮藥物，如咖啡因等；②呼吸中樞興奮藥，如尼可剎米等；③促大腦功能恢復(fù)藥，如吡拉西坦等。目錄大腦皮質(zhì)興奮藥01呼吸中樞興奮藥02促大腦功能恢復(fù)藥0301大腦皮質(zhì)興奮藥大腦皮質(zhì)興奮藥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)咖啡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的作用強(qiáng)度和范圍與劑量有關(guān)。小劑量（50～200mg）可選擇性興奮大腦皮質(zhì)，使人精神振奮、疲勞減輕、睡意消失、提高工作效率；較大劑量（250～500mg）可直接興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，使呼吸加深加快、血壓升高，在呼吸中樞受抑制時(shí)作用更顯著；過(guò)量中毒則可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛興奮，導(dǎo)致驚厥。2.心血管系統(tǒng)咖啡因直接興奮心臟，松弛外周血管，但此作用常被興奮迷走中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞所掩蓋，無(wú)治療意義。對(duì)腦血管有收縮作用，可減少腦血管搏動(dòng)的幅度，緩解頭痛癥狀。3.其他咖啡因能舒張膽道和支氣管平滑肌，但作用較弱；還有利尿及促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌的作用?？Х纫颍ㄒ唬┧幚碜饔么竽X皮質(zhì)興奮藥咖啡