主題十麻醉藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛麻醉患者、認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握普魯卡因、利多卡因、丁卡因的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2.掌握恩氟烷、硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用。3.熟悉局麻藥的給藥方式及作用機(jī)制。4.了解復(fù)合麻醉藥的基本組成。知識目標(biāo)1.具備熟練掌握各類麻醉藥的合理用藥護(hù)理的能力。2.能夠妥善處理麻醉藥物的不良反應(yīng)。能力目標(biāo)目錄局部麻醉藥01全身麻醉藥02麻醉藥（anesthetics）是指一類能夠可逆性作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體的局部或整體暫時性失去痛覺和知覺的藥物。根據(jù)作用部位的不同，麻醉藥可以分為局部麻醉藥和全身麻醉藥兩類。01局部麻醉藥局部麻醉藥局部麻醉藥簡稱局麻藥，是一類能可逆性阻斷用藥局部神經(jīng)沖動發(fā)生和傳導(dǎo)的藥物。常用局麻藥按照化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，分為酯類和酰胺類。酯類包括普魯卡因、丁卡因，酰胺類包括利多卡因、丁哌卡因。局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒的狀態(tài)下，將藥物作用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)，引起局部組織痛覺消失，以便于外科手術(shù)的進(jìn)行。一、概述（一）基本概念局部麻醉藥一、概述（二）藥理作用局麻作用局麻藥是通過阻滯鈉通道，減少鈉離子內(nèi)流，產(chǎn)生膜的穩(wěn)定作用，抑制動作電位的發(fā)生，從而阻滯神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)產(chǎn)生局麻作用。

吸收作用局麻藥的劑量過大、濃度過高或誤將藥物注入血管時，都會直接吸收引起全身作用，是局麻藥的毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性。中樞作用：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制抑制心臟：對心肌細(xì)胞膜具有膜穩(wěn)定作用，可降低心肌興奮性擴(kuò)張血管：多數(shù)局麻藥有血管擴(kuò)張作用，不僅可使血壓下降還可加速吸收中毒，嚴(yán)重時可致死變態(tài)反應(yīng)：常見蕁麻疹、支氣管痙攣和血壓下降等，多見于酯類局麻藥局部麻醉藥一、概述（三）給藥方式表面麻醉將局麻藥噴或涂于皮膚、黏膜表面，使其透過黏膜而麻醉位于黏膜下的神經(jīng)末梢。這種用法要求藥物脂溶性高，穿透性強(qiáng)，常選用丁卡因。浸潤麻醉將局麻藥藥液注入皮內(nèi)、皮下或手術(shù)視野附近的組織，使局部神經(jīng)末梢麻醉。要求藥液毒性小，可選用利多卡因、普魯卡因。傳導(dǎo)麻醉將局麻藥注射到外周神經(jīng)干、神經(jīng)叢周圍，麻醉該神經(jīng)分布的區(qū)域。用量較小，麻醉區(qū)域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和丁哌卡因。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉蛛網(wǎng)膜下隙麻醉俗稱腰麻。將藥液注入低位腰椎蛛網(wǎng)膜下隙，阻滯該脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)。要求技術(shù)高、藥液刺激性小，常用的藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。硬膜外麻醉硬膜外麻醉是將藥液注入硬脊膜外腔，麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴(kuò)散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。常用的藥物為利多卡因、丁哌卡因及羅哌卡因等。局部麻醉藥藥理作用與臨床應(yīng)用1.局部麻醉本品局麻作用弱，維持時間短，對皮膚黏膜穿透力較差，一般不用于表面麻醉。主要用于浸潤麻醉、腰麻、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。2.局部封閉用0.25%～0.5%的溶液注射于病灶周圍，可緩解局部炎癥和損傷癥狀；也可用于去甲腎上腺素等靜脈注射藥液外漏時的局部封閉。不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)用量過大或誤入血管時，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)，前者表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象；后者表現(xiàn)為心臟抑制、血管擴(kuò)張，可致血壓下降。2.變態(tài)反應(yīng)少數(shù)患者用藥后可發(fā)生皮疹、喉頭水腫、哮喘，甚至過敏性休克等變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)做皮試。二、常用的局麻藥普魯卡因局部麻醉藥又稱地卡因，化學(xué)結(jié)構(gòu)與普魯卡因相似，屬于酯類局麻藥。本藥對黏膜的穿透性比普魯卡因強(qiáng)，局麻作用也較普魯卡因強(qiáng)而持久（約為普魯卡因的10倍），主要用于表面麻醉，也可用于腰麻、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉。因毒性大，約為普魯卡因的10～12倍，一般不可用于浸潤麻醉。二、常用的局麻藥丁卡因又名賽羅卡因，是目前應(yīng)用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大等特點(diǎn)，同時無擴(kuò)張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性?？捎糜诙喾N形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。本品也可用于心律失常的治療，對普魯卡因過敏者可選用此藥。利多卡因02全身麻醉藥全身麻醉藥全身麻醉藥（generalanesthetics）簡稱全麻藥，是一類能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，引起暫時性感覺（特別是痛覺）、意識和反射消失，骨骼肌松弛，以便進(jìn)行外科手術(shù)的藥物。根據(jù)給藥途徑的不同，可分為靜脈麻醉藥和吸入性麻醉藥。一、概述全身麻醉藥具有麻醉誘導(dǎo)起效快，作用時間短，蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，對呼吸道無刺激，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上普遍用于全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。主要的不良反應(yīng)為對心血管和呼吸系統(tǒng)有抑制作用，可降低腦代謝率和顱內(nèi)壓。注射過快可出現(xiàn)呼吸或心跳暫停，血壓下降等。二、靜脈麻醉藥丙泊酚靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）通過靜脈注射入血后，透過血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉效果。優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。常用的靜脈麻醉藥主要有丙泊酚和依托咪酯、硫噴妥鈉和氯胺酮等。全身麻醉藥依托咪酯（etomidate）為咪唑類衍生物，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，起效快，維持時間短，蘇醒迅速等特點(diǎn)。因無明顯的鎮(zhèn)痛與肌松作用，故作誘導(dǎo)麻醉時常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入性麻醉藥。對心臟功能影響小，尤其適用于冠心病、瓣膜病和其他心臟功能差的患者。主要缺點(diǎn)是恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率高，并可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成。臨床一般用于全麻誘導(dǎo)。二、靜脈麻醉藥依托咪酯硫噴妥鈉（pentothalsodium）為超短效作用的巴比妥類藥物。脂溶性高，極易透過血腦屏障，靜脈注射后幾秒鐘即進(jìn)入腦組織，麻醉作用迅速，無興奮期。但因其可迅速自腦組織再分布至外周脂肪組織，故中樞作用維持時間短，僅15min

左右，蘇醒迅速硫噴妥鈉鎮(zhèn)痛效果較差，肌肉松弛作用不完全，臨床上主要用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉以及短時手術(shù)（如膿腫的切開引流、骨折復(fù)位等）的麻醉。單獨(dú)給藥僅適用于時間短且對鎮(zhèn)痛和肌松要求不高的小手術(shù)。硫噴妥鈉可抑制呼吸中樞，禁用于新生兒、嬰幼兒。刺激性大，靜脈注射時如漏出血管外可致局部組織壞死，注射速度應(yīng)緩慢并避免漏出血管外。易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣，支氣管哮喘患者禁用。硫噴妥鈉全身麻醉藥麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，麻醉停藥后蘇醒快，麻醉時肌肉松弛良好，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，反復(fù)使用無明顯副作用，偶有惡心、嘔吐，是目前較為常用的吸入性麻醉藥之一。尤其適用于顱腦手術(shù)。三、吸入性麻醉藥異氟烷吸入性麻醉藥（inhalationalanesthetics）為脂溶性高的揮發(fā)性液體或氣體，呼吸道吸入經(jīng)肺泡吸收、透過血腦屏障而發(fā)揮麻醉作用。吸入性麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制呈現(xiàn)先后順序，先抑制大腦皮層，最后抑制延髓。隨著麻醉程度的逐漸加深，中樞神經(jīng)系統(tǒng)依次受到抑制。全身麻醉藥藥理作用神經(jīng)系統(tǒng)全麻效能高，強(qiáng)度中等；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與劑量有關(guān)循環(huán)系統(tǒng)對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制心肌，心率反射性加快呼吸系統(tǒng)對呼吸道無明顯刺激，不增加氣道分泌，可擴(kuò)張支氣管其他對子宮平滑肌有一定的抑制作用，深麻醉時可增加分娩和剖宮產(chǎn)的出血臨床應(yīng)用可用于各種年齡、各部位的大、小手術(shù)，對糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥肌無力、眼科手術(shù)效果佳。一般用于復(fù)合全身麻醉，可與多種靜脈全身麻醉藥和全身麻醉輔助用藥聯(lián)用。不良反應(yīng)：抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；中樞興奮；肝、腎功能損害三、吸入性麻醉藥恩氟烷全身麻醉藥目前各種全麻藥單獨(dú)應(yīng)用都不夠理想。為了達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果和滿意的外科手術(shù)條件，通常同時或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，稱為復(fù)合麻醉。麻醉前給藥

指患者進(jìn)入手術(shù)室前所應(yīng)用的藥物，包括用于消除患者緊張情緒的鎮(zhèn)靜催眠藥，減少呼吸道腺體分泌以防發(fā)生吸入性肺炎的阿托品類藥物，增強(qiáng)麻醉效果的阿片類鎮(zhèn)痛藥?；A(chǔ)麻醉

進(jìn)入手術(shù)室前給予患者大劑量催眠藥（如巴比妥類），使患者達(dá)深睡狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行麻醉，可減少麻醉藥的用量且麻醉平穩(wěn)。常用于小兒麻醉。誘導(dǎo)麻醉為了避免誘導(dǎo)期的不良反應(yīng)，常用誘導(dǎo)期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮，使患者迅速進(jìn)入外科麻醉期，后改用其他藥物維持麻醉。合用肌松藥在麻醉時聯(lián)合使用琥珀膽堿或簡箭毒堿等肌松藥，以滿足手術(shù)時肌肉松弛的要求。四、復(fù)合麻醉全身麻醉藥低溫麻醉

合用氯丙嗪并輔以物理降溫使體溫下降至較低水平（28～30℃），降低心、腦等生