主題三十抗生素學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

樹(shù)立正確的生命健康觀，養(yǎng)成合理使用抗生素的思維習(xí)慣。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握抗菌藥物的基本概念、抗菌藥物分類；青霉素G、頭孢菌素類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素類抗生素和氯霉素的抗菌作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)。2.熟悉抗菌藥物的作用機(jī)制及合理應(yīng)用；半合成青霉素、林可霉素類抗生素的抗菌作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)；氨基糖苷類抗生素的抗菌作用機(jī)制。3.了解細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制；其他β內(nèi)酰胺類抗生素的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；萬(wàn)古霉素類的抗菌作用及臨床應(yīng)用；多黏菌素類的抗菌作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)；四環(huán)素類抗生素和氯霉素的作用機(jī)制、體內(nèi)過(guò)程。知識(shí)目標(biāo)1.能充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物的作用及耐藥性，合理運(yùn)用抗菌藥物。2.能開(kāi)展用藥咨詢服務(wù)，正確指導(dǎo)患者合理用藥。能力目標(biāo)目錄抗菌藥物概述01β-內(nèi)酰胺類抗生素02大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素03氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素04四環(huán)素及氯霉素類抗生素0501抗菌藥物概述抗菌藥物概述

抗生素是某些微生物（細(xì)菌、真菌和放線菌屬）產(chǎn)生的、具有抑制或殺滅其他微生物作用的物質(zhì)（代謝產(chǎn)物），包括天然抗生素和人工半合成抗生素。人工半合成抗生素是對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造后的產(chǎn)品。病原體包括病原微生物（如細(xì)菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體、放線菌、真菌、病毒等）、寄生蟲(chóng)及惡性腫瘤細(xì)胞。應(yīng)用化學(xué)藥物抑制或殺滅機(jī)體內(nèi)的病原體，消除或緩解由它們所致疾病的治療稱為化學(xué)治療，簡(jiǎn)稱為化療?；熯^(guò)程中所用的藥物稱為化療藥物，包括抗病原微生物藥（抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥）、抗寄生蟲(chóng)藥和抗惡性腫瘤藥?？咕幬锔攀鲋饕牟≡⑸锓窝祖溓蚓G膿桿菌抗菌藥物概述主要的病原微生物白色念珠菌酵母菌HIV病毒抗菌藥物概述機(jī)體、藥物及病原體之間的關(guān)系耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過(guò)程防治作用與不良反應(yīng)抗菌藥物概述抗菌藥物是指對(duì)病原微生物（主要指細(xì)菌）有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素及人工合成抗菌藥物?？咕V是指抗菌藥物的抗菌范圍，是臨床上選用抗菌藥物的重要依據(jù)。分為窄譜抗菌藥和廣譜抗菌藥?？咕钚允侵缚咕幬镆种苹驓绮≡哪芰ΑＴ隗w外培養(yǎng)細(xì)菌18～24h后能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度稱為最低抑菌濃度（MIC）；能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)病原菌或使病原菌減少99.9%的最低藥物濃度稱為最低殺菌濃度（MBC）。抑菌藥是指僅具有抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖的能力而無(wú)殺滅作用的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、氯霉素和紅霉素等。一、常用術(shù)語(yǔ)抗菌藥物概述殺菌藥是指具有殺滅病原菌作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等?；熤笖?shù)（CI）是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性的重要參數(shù)，常以化療藥物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的半數(shù)致死量（LD50）與半數(shù)有效量（ED50）之比（LD50/ED50），或者以5%的致死劑量（LD5）與95%的有效治療劑量（ED95）之比（LD5/ED95）表示。一般認(rèn)為化療指數(shù)大于3～5才有臨床意義。化療指數(shù)越大，表明該化療藥物的治療效果越好，而對(duì)機(jī)體的毒性越小，則臨床應(yīng)用的價(jià)值也就越高?？股睾笮?yīng)（PAE）是指抗菌藥物與病原菌短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至MIC以下甚至消失后，病原菌的生長(zhǎng)繁殖仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。一、常用術(shù)語(yǔ)抗菌藥物概述1.抑制細(xì)胞壁的合成2.改變胞質(zhì)膜的通透性3.抑制蛋白質(zhì)的合成4.影響葉酸代謝5.影響核算代謝二、抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物概述（一）耐藥性耐藥性又稱抗藥性，一般是指細(xì)菌與藥物反復(fù)接觸后，細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低或無(wú)效。細(xì)菌的耐藥性可分為固有耐藥性（天然耐藥性）和獲得耐藥性。（二）耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制1.產(chǎn)生滅活酶2.降低細(xì)胞膜通透性3.改變靶位結(jié)構(gòu)4.藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)活性增強(qiáng)5.細(xì)菌改變代謝途徑三、細(xì)菌耐藥性及其產(chǎn)生機(jī)制抗菌藥物概述（一）抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則1.嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)癥選藥2.足量用藥、療程適當(dāng)3.因人而異選用的藥物不同4.注意避免局部用藥5.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物四、抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物概述（二）抗菌藥物的臨床應(yīng)用1.聯(lián)合用藥的目的利用藥物間的協(xié)同作用而減少用藥劑量和提高療效，從而減少或降低藥物的毒性和不良反應(yīng)，延遲和減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。2.聯(lián)合用藥的結(jié)果包括無(wú)關(guān)、相加、增強(qiáng)和拮抗四種情況。無(wú)關(guān)是指聯(lián)合用藥后的作用強(qiáng)度未超過(guò)其中較強(qiáng)的單一藥物的作用；相加是指聯(lián)合用藥后的作用強(qiáng)度僅是各藥作用之和；增強(qiáng)是指聯(lián)合用藥后的作用強(qiáng)度超過(guò)各藥之和；拮抗是指聯(lián)合用藥后的作用強(qiáng)度小于單一藥物。根據(jù)抗菌藥物作用性質(zhì)可將抗菌藥物分為四種作用類型：細(xì)菌繁殖期殺菌藥（Ⅰ）、細(xì)菌靜止期殺菌藥（Ⅱ）、快速抑菌藥（Ⅲ）、慢速抑菌藥（Ⅳ），（Ⅰ+Ⅱ）抗菌作用增強(qiáng)；（Ⅰ+Ⅲ）抗菌作用出現(xiàn)拮抗；（Ⅰ+Ⅳ）一般會(huì)產(chǎn)生作用相加；（Ⅱ+Ⅳ）一般會(huì)出現(xiàn)作用相加或增強(qiáng)。3.聯(lián)合用藥的指征未明確病原菌的嚴(yán)重細(xì)菌感染。單一抗菌藥物難以控制的混合感染。長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性的疾病。減少藥物的不良反應(yīng)，降低藥物的毒性。腦膜炎、骨髓炎等特殊部位的細(xì)菌感染。四、抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物概述（三）肝、腎功能損害時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝臟是人體對(duì)藥物進(jìn)行代謝的最重要的器官，肝功能不全時(shí)，肝臟對(duì)藥物的代謝作用降低，游離藥物增加，使藥物作用增強(qiáng)或不良反應(yīng)增加。對(duì)有慢性肝病或肝功能減退的患者，應(yīng)避免應(yīng)用或禁用、慎用主要經(jīng)肝代謝（如磺胺類、哌拉西林、酮康唑等），具有肝腸循環(huán)（如四環(huán)素類、紅霉素等）及對(duì)肝臟有損害（如利福平、異煙肼、林可霉素、兩性霉素B等）的抗菌藥物。腎臟是人體最主要的藥物排泄器官，腎功能不全可造成許多抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積，發(fā)生毒性反應(yīng)。因此，腎功能不全患者使用抗菌藥物時(shí)宜根據(jù)腎功能減退的輕、中、重程度，分別給予常用量的1/2～2/3、1/5～1/2和1/10～1/5。對(duì)主要經(jīng)腎臟排泄或?qū)δI臟有損害的抗菌藥物宜采用不同的方法。氯霉素、磺胺類、四環(huán)素宜避免應(yīng)用。林可霉素類、兩性霉素B及青霉素對(duì)中度腎功能減退者宜減少劑量。萬(wàn)古霉素、多黏菌素、頭孢菌素等應(yīng)按腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時(shí)間。氨基糖苷類最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度而制訂個(gè)體化給藥方案。四、抗菌藥物的合理應(yīng)用02β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、非典型β-內(nèi)酰胺類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等。β-內(nèi)酰胺類抗生素殺滅繁殖期細(xì)菌能力強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)證廣，且品種較多，是臨床上最常用的抗生素之一。通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損而發(fā)揮抗菌作用。β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類的基本結(jié)構(gòu)均含有母核6-氨基青霉烷酸（6aminopenicillanic，6-APA）和側(cè)鏈（CO-R），母核中的-內(nèi)酰胺環(huán)對(duì)抗菌活性起重要作用。一、青霉素類β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）天然青霉素青霉素G1928年弗萊明第一次看到生長(zhǎng)有青霉菌的培養(yǎng)皿β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素G（penicillinG）因含有芐基，又稱芐青霉素。為青霉菌培養(yǎng)液中提取獲得，常用其鈉鹽或鉀鹽。其晶粉在室溫中穩(wěn)定，易溶于水，但其水溶液不穩(wěn)定，在室溫中放置24h后大部分降解生成具有抗原性的產(chǎn)物而失效，常做成粉針劑，故臨床應(yīng)用時(shí)需臨時(shí)新鮮配制，用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解。特點(diǎn)：不耐酸、不宜口服、宜肌注、t1/2為0.5～1h延長(zhǎng)作用時(shí)間：普魯卡因青霉素維持24h

芐星青霉素維持15d

僅用于輕癥或預(yù)防感染（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素為繁殖期殺菌劑，抗菌譜較窄。在細(xì)菌繁殖期低濃度抑菌，較高濃度殺菌。主要作用于革蘭氏陽(yáng)性球菌，如溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、敏感金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。革蘭氏陰性球菌，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等革蘭氏陽(yáng)性桿菌，如白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)梭菌、炭疽芽孢桿菌螺旋體：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體放線菌：牛放線菌（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素臨床應(yīng)用：1.

G+球菌感染：溶血性鏈球菌引起的扁桃體炎、咽炎、猩紅熱（首選）等；草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎；肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎等；敏感的金黃色葡萄球菌引起的癤、癰、骨髓炎、膿腫、敗血癥等，都應(yīng)首選青霉素。2.G+桿菌感染：如白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽，治療時(shí)應(yīng)配合相應(yīng)的抗毒素。3.G-球菌感染：如流行性腦脊髓膜炎首選青霉素，一般宜與磺胺嘧啶合用；對(duì)淋病奈瑟球菌引起的淋病，近年來(lái)由于耐藥菌增多，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)確定是否可用。4.螺旋體感染：如鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱。梅毒治療首選青霉素。5.放線菌感染：如放線菌引起的局部肉芽腫性炎癥、膿腫及肺部感染，需大劑量、長(zhǎng)療程使用。（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：青霉素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，出現(xiàn)藥疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，可危及生命。防治措施：詢問(wèn)過(guò)敏史皮試>30min初次使用、用藥間隔3天以上或換批號(hào)必須做皮試避免饑餓時(shí)注射，要求“現(xiàn)用現(xiàn)配”用藥后觀察30min用腎上腺素?fù)尵龋匾獣r(shí)加糖皮質(zhì)激素、氨茶堿和抗組胺藥（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)2.局部反應(yīng)：肌內(nèi)注射青霉素鉀鹽可引起疼痛、硬結(jié)或紅腫，可改用鈉鹽。少數(shù)患者可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。3.赫氏反應(yīng)：治療梅毒、炭疽時(shí)，癥狀加劇，表現(xiàn)為全身不適、發(fā)熱、咽痛、心動(dòng)過(guò)速等，甚至危及生命。4.水、電解質(zhì)紊亂：大劑量應(yīng)用青霉素鈉或鉀鹽，可致高血鈉、高血鉀等表現(xiàn)。尤其是腎功能不全者易出現(xiàn)。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清離子濃度。5.青霉素腦?。红o脈快速滴注大劑量青霉素時(shí)，可引起頭痛、肌肉痙攣、驚厥、昏迷等反應(yīng)，偶可引起精神失常。（一）天然青霉素青霉素Gβ-內(nèi)酰胺類抗生素特點(diǎn)：耐酸、耐酶、廣譜，抗菌機(jī)制與不良反應(yīng)與青霉素相似，有交叉過(guò)敏反應(yīng)。耐酸：青霉素V耐酶：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林等。廣譜青霉素類：氨芐青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林）抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：羧芐西林、哌拉西林抗革蘭陰性桿菌青霉素類（二）半合成青霉素β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中有7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）母核的一類抗生素。二、頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類抗生素根據(jù)頭孢菌素類的抗菌譜、對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、抗革蘭陰性菌活性、對(duì)腎臟的毒性作用及臨床應(yīng)用的差異，頭孢菌素類可分為五代。二、頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素的作用特點(diǎn)二、頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類抗生素臨床應(yīng)用：1.第一代頭孢菌素口服制劑用于敏感菌引起的輕度和單純中度感染，包括呼吸道、泌尿道、皮膚及軟組織感染；注射制劑用于敏感菌引起的中、重度感染。2.第二代頭孢菌素敏感菌所致的呼吸道、尿路、皮膚軟組織、婦產(chǎn)科及其他感染等。3.第三代頭孢菌素用于重癥耐藥的革蘭陰性菌所致的感染，兼有厭氧菌和革蘭陽(yáng)性菌的混合感染。為避免細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性，故一般不作首選藥物。4.第四代頭孢菌素對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌引起的中、重度感染，或由敏感菌引起的用其他抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染。5.第五代頭孢菌素用于復(fù)雜性皮膚與軟組織感染以及革蘭陰性菌引起的糖尿病足感染、社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎等。二、頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)：1.過(guò)敏反應(yīng)2.腎毒性第一、二代較強(qiáng)。不宜與氨基糖苷類抗生素、強(qiáng)效利尿藥等藥物合用，可加重腎臟損害。3.胃腸道反應(yīng)及菌群失調(diào)4.雙硫侖（“戒酒硫樣”或“醉酒樣”）反應(yīng)患者表現(xiàn)為面部潮紅、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、口中有大蒜樣氣味等，甚至休克，嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、驚厥甚至死亡，一般在用藥與飲酒后15～30min發(fā)生。故應(yīng)用本類藥物治療期間或停藥后5天內(nèi)，均應(yīng)避免飲酒或進(jìn)食含乙醇的制品。5.凝血功能障礙及造血系統(tǒng)毒性頭孢哌酮、頭孢孟多可致低凝血酶原癥或血小板減少，患者可有出血癥狀，可用維生素K防治。6.其他肝臟毒性二、頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾特點(diǎn)：抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相似，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有較強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。應(yīng)用：主要用于革蘭陰性菌和厭氧菌混合所致的腹腔、盆腔及婦科的混合感染。（二）碳青霉烯類亞胺培南、西司他丁臨床上主要用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，如血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等。三、其他β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺類抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制藥代表藥有克拉維酸、舒巴坦等。復(fù)方制劑有：阿莫西林/克拉維酸（奧格門?。?，替卡西林/克拉維酸（替門?。?，氨芐西林/舒巴坦（優(yōu)立新），頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深），頭孢噻肟/舒巴坦（新治菌）。四、β-內(nèi)酰胺酶抑制藥及復(fù)方制劑03大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為一類化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有14、15、16元大環(huán)內(nèi)酯環(huán)具有抗菌作用的抗生素。按藥物來(lái)源，可分為天然品及半合成品兩類，其中紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素等為天然品，克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等為半合成品。特點(diǎn)：抗菌譜與青霉素相似，且略廣機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成一、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類藥物的共同特點(diǎn)一、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌作用機(jī)理抑制蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑?？咕V較窄主要是G+菌、部分G-菌對(duì)某些螺旋體、衣原體、支原體及立克次體有良好效果；對(duì)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐藥金葡球菌有一定的抗菌活性，通常為抑菌藥，高濃度時(shí)殺菌。耐藥性易產(chǎn)生代表藥物及臨床應(yīng)用紅霉素主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌引起的感染。首選用于軍團(tuán)菌引起的軍團(tuán)病及支原體引起的支原體肺炎等。大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素紅霉素不耐酸，不宜口服，臨床一般服用其腸溶片或酯化物。能分布在除腦脊液以外的各種體液和組織，主要在肝臟代謝，經(jīng)過(guò)膽汁排泄，少數(shù)經(jīng)腎排泄，對(duì)膽道感染效果好。臨床應(yīng)用：治療支原體肺炎、軍團(tuán)菌病、百日咳、白喉帶菌者的首選藥。常用于治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染和對(duì)青霉素過(guò)敏者。也用于治療厭氧菌引起的口腔感染和肺炎支原體、衣原體等非典型病原體所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)感染。外用軟膏用于程度較輕的小面積燒傷、膿皰瘡等化膿性皮膚病、潰瘍面的感染和尋常痤瘡。眼膏用于沙眼、結(jié)膜炎、瞼緣炎及眼外部感染。一、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素不良反應(yīng)：（1）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等。（2）局部刺激：肌注局部刺激大，靜注可引起靜脈炎（速度不宜過(guò)快），不可用生理鹽水溶解，可引起沉淀。（3）肝損害（4）耳毒性：大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳鳴、暫時(shí)性耳聾，老年人及腎功能不全者易發(fā)生。（5）心臟毒性：靜脈滴注速度過(guò)快時(shí)易于發(fā)生，出現(xiàn)Q-T延長(zhǎng)、室性心律失常，包括室性心動(dòng)過(guò)速及心室扭轉(zhuǎn)，可致暈厥或猝死。（6）過(guò)敏反應(yīng)一、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素特點(diǎn)：抗菌譜＞紅霉素，增加了對(duì)G-菌的作用，且強(qiáng)于紅霉素；對(duì)某些細(xì)菌有快速殺滅作用；耐酸，口服吸收好，生物利用度高，細(xì)胞內(nèi)游離濃度高于同期血漿濃度約10~100倍；半衰期35～48小時(shí)；大部分以原型通過(guò)糞便排出對(duì)肺炎支原體作用最強(qiáng)，是兒童支原體肺炎首選藥一、大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素林可霉素類抗生素包括林可霉素和克林霉素。兩藥具有相同的抗菌譜和抗菌機(jī)制，但克林霉素抗菌作用更強(qiáng)，口服吸收效果好，且毒性較低，故為臨床常用藥?？咕V與紅霉素相似，克林霉素的抗菌活性比林可霉素強(qiáng)4~8倍。機(jī)制：抑制蛋白質(zhì)合成特點(diǎn)：對(duì)各類厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)G+需氧菌作用強(qiáng)，對(duì)部分需氧G-球菌、人型支原體、沙眼衣原體有抑制作用。耐藥性二藥間有交叉耐藥性，與大環(huán)內(nèi)酯類也存在交叉耐藥性，且機(jī)制相同二、林可霉素類大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素臨床應(yīng)用：1.首選藥：金葡菌所致急、慢性骨髓炎和關(guān)節(jié)感染2.厭氧菌，口腔、腹腔和婦科感染3.需氧G（+）呼吸道、骨、軟組織、膽道感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)2.嚴(yán)重的偽膜性腸炎（二重感染）難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖，產(chǎn)生外毒素，需用萬(wàn)古霉素或甲硝唑治療二、林可霉素類大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類抗生素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素口服不吸收，肌內(nèi)注射可引起劇烈疼痛和組織壞死，故只宜稀釋后緩慢靜脈給藥。本類藥物不良反應(yīng)多且嚴(yán)重。特點(diǎn)：殺滅G+菌作用強(qiáng)大，尤其對(duì)耐藥性的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有效。機(jī)制：與細(xì)胞壁前體肽聚糖結(jié)合，阻礙細(xì)胞壁合成，繁殖期呈快速殺菌作用。應(yīng)用：主要用于嚴(yán)重G+菌感染，尤其是耐藥金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染；也可用于β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，口服治療偽膜性腸炎和消化道感染。三、萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素04氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素一、氨基糖苷類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)：氨基環(huán)醇元＋氨基糖

天然：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素人工合成：阿米卡星、奈替米星、異帕米星氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類抗生素的共同特點(diǎn)：1.化學(xué)性質(zhì)氨基糖苷類抗生素為有機(jī)堿，解離度大，脂溶性小。2.藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)本類藥物極性大，脂溶性小，口服難吸收，僅用于腸道感染。全身感染時(shí)必須注射給藥。主要分布于細(xì)胞外液，在腎皮質(zhì)及內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴中濃度高，為引起腎毒性和耳毒性的主要原因?？赏高^(guò)胎盤屏障，故孕婦慎用。在體內(nèi)不代謝，主要以原形經(jīng)腎臟排泄，尿液中血藥濃度高而有利于尿路感染的治療。在堿性環(huán)境中，抗菌作用增強(qiáng)，Ca2+、Mg2+等陽(yáng)離子可抑制其抗菌活性。3.抗菌譜：主要對(duì)多種G－桿菌有強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)靜止期也有較強(qiáng)作用。妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素對(duì)銅綠假單胞菌有效。對(duì)G＋、G－球菌的抗菌作用較弱（金葡菌例外）對(duì)結(jié)核菌有效：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星抗菌機(jī)制：抑制蛋白質(zhì)合成，為靜止期殺菌劑耐藥性：細(xì)菌在各藥間存在部分或完全交叉耐藥性。一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類抗生素的共同特點(diǎn)：4.臨床應(yīng)用：本類藥物主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染，如呼吸道、泌尿道、胃腸道、皮膚軟組織、燒傷、創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)感染等。5.不良反應(yīng)耳毒性腎毒性神經(jīng)-肌肉阻滯作用過(guò)敏反應(yīng)一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類抗生素的共同特點(diǎn)：5.不良反應(yīng)耳毒性前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙新霉素>卡那霉素>鏈霉素>奈替米星、阿米卡星、慶大霉素>妥布霉素耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽(tīng)力↓、耳聾新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>鏈霉素臨床耳毒性發(fā)生率可達(dá)10～20％避免與高效利尿藥（呋塞米）或者其他耳毒性藥物合用一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類抗生素的共同特點(diǎn)：5.不良反應(yīng)腎毒性：損害腎小管，尤近曲小管上皮細(xì)胞溶酶體破裂，線粒體損害等。出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿，嚴(yán)重時(shí)無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和腎衰。新霉素＞卡那霉素＞慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星＞鏈霉素＞奈替米星年老、劑量過(guò)高以及與其他具有腎毒性藥物合用時(shí)容易發(fā)生腎功能損害。神經(jīng)肌肉阻斷作用：與用藥劑量和途徑有關(guān)，大劑量腹膜內(nèi)或靜滴速度過(guò)快多見(jiàn)，重癥肌無(wú)力者尤容易發(fā)生，可致呼吸停止。其機(jī)制可能是藥物與突觸前膜上“鈣結(jié)合部位”結(jié)合，抑制ACh釋放所致。搶救：立即注射新斯的明和葡萄糖酸鈣避免合用肌松藥、全麻藥，血鈣過(guò)低或重癥肌無(wú)力者禁用或慎用一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素氨基糖苷類抗生素的共同特點(diǎn)：5.不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：可有皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫。其中鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，可引起過(guò)敏性休克，發(fā)生率僅低于青霉素，應(yīng)注意。接觸性皮炎是新霉素局部應(yīng)用最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。防治措施：給藥前應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史，做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，給藥中注意觀察過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的先兆并準(zhǔn)備好急救所需藥品及器械。一旦發(fā)生，應(yīng)靜脈注射腎上腺素、葡萄糖酸鈣等搶救。一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素慶大霉素治療多數(shù)G-桿菌感染，是氨基糖苷類中的首選。臨床應(yīng)用：（1）嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染，或病因未明的革蘭陰性桿菌混合感染（2）銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染（3）腸球菌、革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌所致的心內(nèi)膜炎（4）盆腔、腹腔需氧與厭氧菌混合感染（5）用于尿路感染、人工心瓣膜手術(shù)前的預(yù)防術(shù)后感染。（6）用于眼科、皮膚科、耳鼻喉科和外科的局部感染（7）口服可用于敏感菌所致的腸炎、胃炎、菌痢及術(shù)前腸道清潔。一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素鏈霉素對(duì)多數(shù)G-菌有強(qiáng)大抗菌作用，但因毒性與耐藥性問(wèn)題，限制了它的臨床應(yīng)用。臨床應(yīng)用：（1）首選藥：土拉菌?。ㄍ脽岵。?、鼠疫（與四環(huán)素聯(lián)合）。（2）布魯桿菌?。号c四環(huán)素聯(lián)用。（3）感染性心內(nèi)膜炎：與青霉素聯(lián)用治療草綠色鏈球菌、腸球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎。（4）治療多重耐藥的結(jié)核?。号c異煙肼、利福平聯(lián)用于結(jié)核病的初治階段，可延緩耐藥性的發(fā)生。（5）預(yù)防呼吸、胃腸及泌尿系統(tǒng)術(shù)后敏感細(xì)菌感染：與氨芐西林聯(lián)用。一、氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類及多粘菌素類抗生素毒性較大，用于嚴(yán)重感染；作用機(jī)制：增加細(xì)胞膜的通透性；對(duì)多數(shù)G-桿菌有強(qiáng)大的殺滅作用，對(duì)G-球菌、G+球菌、真菌等無(wú)作用；多局部用于敏感家所致的眼、耳、皮膚感染及燒傷后銅綠假單胞菌感染；不良反應(yīng)：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性二、多黏菌素類05四環(huán)素及氯霉素類抗生素四環(huán)素及氯霉素類抗生素四環(huán)素可分為天然品與半合成品兩類天然品有金霉素、土霉素、四環(huán)素和去甲金霉素類等半合成品有美諾環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素一、四環(huán)素類抗生素四環(huán)素及氯霉素類抗生素口服吸收不完全，易受食物、胃酸、藥物等的影響，多價(jià)金屬離子如Ca2+、Mg2+、Fe2+、Al3+等可與四環(huán)素形成絡(luò)合物，影響其吸收?？赏高^(guò)胎盤屏障，也能分布到乳汁中，易沉積于骨和牙組織。作用：對(duì)肺炎支原體、立克次體、衣原體、螺旋體有強(qiáng)大的抑制作用，對(duì)阿米巴原蟲(chóng)也有間接的抑制作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抑制作用強(qiáng)于革蘭陰性菌。其機(jī)制是抑制蛋白質(zhì)的合成。應(yīng)用：本類藥物的特殊不良反應(yīng)，故四環(huán)