主題二十七腎上腺皮質激素類藥學

習

目

標

1.具有良好的專業(yè)素養(yǎng)及科學文化素養(yǎng)，以及嚴謹、認真的生活和學習習慣。2.具有良好的思想政治素養(yǎng)，有較強的政治覺悟及堅定的信念。素質目標1.掌握糖皮質激素的藥理作用、臨床應用、不良反應及禁忌證。2.熟悉糖皮質激素的療程和用法。3.了解腎上腺皮質激素藥物的種類和來源。知識目標1.能根據適應證合理選用藥物，及時發(fā)現藥物的不良反應并正確處理。2.能開展用藥咨詢服務，正確指導患者合理用藥。能力目標目錄糖皮質激素類藥01鹽皮質激素類藥02促皮質素及皮質激素抑制藥03腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素（adrenocorticalhormones）是腎上腺皮質所分泌的激素的總稱，其基本結構為甾核，屬留體類化合物。腎上腺皮質由外向內依次分為球狀帶、束狀帶及網狀帶三層。球狀帶主要合成醛固酮和去氧皮質酮等鹽皮質激素，束狀帶主要合成氫化可的松等糖皮質激素，網狀帶主要合成性激素類。腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素的分泌和生成受促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropichormones，ACTH）的調節(jié)，而ACTH的分泌又受晝夜節(jié)律的影響。促皮質激素釋放激素（CRH）促腎上腺皮質激素（ACTH）腎上腺垂體前葉腎上腺皮質激素應激GC↑ACTH

↓一01糖皮質激素類藥糖皮質激素類藥糖皮質激素的作用廣泛而復雜，并且隨劑量的不同而變化。正常生理情況下，糖皮質激素主要影響糖、脂肪、蛋白質、水鹽等物質代謝過程。超出生理劑量（藥理劑量）時，糖皮質激素除影響物質代謝以外，還具有抗感染、抗過敏和抑制免疫反應等多種藥理作用。糖皮質激素類藥物按其作用時間長短分為短效、中效和長效三類。一、概念糖皮質激素類藥二、生理作用小劑量產生生理作用，維持生命活動

1.升高血糖：可加重、誘發(fā)糖尿病①促進糖異生②減慢葡萄糖分解③減少機體對葡萄糖的利用

2.促進蛋白質分解，抑制蛋白質合成皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質疏松、傷口愈合慢

3.脂肪代謝：①促進分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖

4.弱水鹽代謝調節(jié)：保鈉排鉀腸鈣吸收減少

5.維持血壓：增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感糖皮質激素類藥三、藥理作用1、抗炎作用超生理劑量（大劑量）下，糖皮質激素可增強機體對炎癥的耐受性以及降低炎癥的血管反應與細胞反應，抗炎作用強大。①抑制各種原因引起的炎癥反應②降低機體防御，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合抗炎效應：①抑制磷脂酶A2，影響花生四烯酸代謝，減少前列腺素和白三烯等炎癥介質的產生和釋放；②抑制誘導型NO合成酶和環(huán)氧化酶2等的表達；③抑制炎癥細胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等）的產生：④抑制黏附分子（如E-選擇素）的作用：⑤誘導炎細胞的凋亡。糖皮質激素類藥三、藥理作用2、抗毒作用：提高機體對細菌內毒素的耐受力①穩(wěn)定溶酶體膜而減少內源性致熱源的釋放②抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞的反應性③能極大改善癥狀，但不能中和或破壞毒素3、抗免疫作用小劑量糖皮質激素主要抑制細胞免疫，大劑量則能抑制由B細胞轉化成漿細胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫。作用機理：①抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；②使敏感動物的淋巴細胞破壞和解體，導致血液中淋巴細胞迅速減少；③干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，阻斷致敏T淋巴細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細胞的聚集等。糖皮質激素類藥三、藥理作用4、抗休克是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結果。作用機理：①擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮，使心排血量增多；②降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克狀態(tài)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成和釋放。糖皮質激素類藥三、藥理作用6、其他作用（1）血液與造血系統(tǒng)：使紅細胞和血紅蛋白含量增加，使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；使中性白細胞數增多，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。使淋巴細胞減少。（2）中樞神經系統(tǒng)：提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性，引起欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量會導致兒童產生驚厥。（3）消化系統(tǒng)：大劑量應用會誘發(fā)或加重潰瘍病。（4）允許作用：糖皮質激素對有些組織細胞雖無直激活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。例如，糖皮質激素可增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用等。（5）退熱作用：與其抑制體溫中樞對致熱原的反應、穩(wěn)定溶酶體膜，減少內源性致熱的釋放有關。（6）骨骼：長期大劑量應用糖皮質激素類藥物可能導致骨質疏松，特別是脊椎骨，引發(fā)腰背痛、壓縮性骨折、楔形畸形及魚骨樣等。糖皮質激素類藥四、臨床應用1、替代療法：提高機體對細菌內毒素的耐受力用于急、慢性腎上腺皮質功能減退癥（包括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后的補充治療。（1）慢性腎上腺皮質功能不全癥：原發(fā)性腎上腺皮質功能不全多發(fā)生于腎上腺次全切除術后，以及腎上腺感染性、自身免疫性疾病，或發(fā)生于出血、創(chuàng)傷之后。繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全則多數屬于垂體病變引起。（2）急性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）應緊急處理。（3）先天性腎上腺增生癥。糖皮質激素類藥四、臨床應用2、嚴重感染或防止某些炎癥的后遺癥（1）嚴重急性感染：

a.主要用于中毒性感染或同時伴有休克者

b.有效的抗菌藥物+皮質激素

c.病毒感染一般不用，嚴重病毒感染迅速控制癥狀，防止和減少并發(fā)癥等（2）防止某些炎癥的后遺癥：對某些重要臟器或要害部位的炎癥，感染雖不嚴重，但為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應用糖皮質激素，以減輕癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。如結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后瘢痕攣縮等。有角膜潰瘍的患者禁用。糖皮質激素類藥四、臨床應用3、自身免疫性疾病、過敏性疾病及器官移植的排斥反應（1）自身免疫性疾?。褐匕Y全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎的首選藥物（2）過敏性疾?。?）器官移植的排除反應4、抗休克治療感染中毒性休克時，在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短時間突擊使用大劑量糖皮質激素。過敏性休克，糖皮質激素為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用。低血容量性休克，在補液補電解質或輸血后效果不佳時，可合用超大劑量的糖皮質激素。糖皮質激素類藥四、臨床應用5、血液系統(tǒng)疾?。?）用于急性淋巴細胞性白血病、粒細胞減少癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血和過敏性紫癜等的治療，但作用不持久，停藥后容易復發(fā)。（2）治療淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及多發(fā)性骨髓瘤。4、局部應用皮膚病，如接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等，用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。糖皮質激素類藥五、不良反應及用藥監(jiān)護1、長期大劑量應用引起的不良反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進：又稱類腎上腺皮質功能亢進綜合征，多是由糖皮質激素引起的物質代謝和水鹽代謝紊亂所致，表現為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、多毛、座瘡、水腫、高血壓、低血鉀、尿糖水平升高等，停藥后癥狀可自行消退。必要時可以進行對癥治療，如應用抗高血壓藥物和降血糖藥進行治療，平時生活飲食中食用低鹽、低糖、高蛋白等食物，并注意補鉀（氯化鉀，每次服1.0g，每日3次）。糖尿病、腎上腺皮質功能亢進癥患者禁用。糖皮質激素類藥五、不良反應及用藥監(jiān)護（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：促進胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌所致，易誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。（3）誘發(fā)或加重感染：抑制機體防御功能所致。長期應用會誘發(fā)感染或使體內潛在病灶擴散，還可使原來靜止的結核病灶擴散、惡化。故必要時，結核病患者應合用抗結核藥?？咕幉荒芸刂频母腥救缢?、真菌感染等禁用。（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：長期應用糖皮質激素會引起高血壓和動脈粥樣硬化。嚴重高血壓患者禁用。（5）骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等：與糖皮質激素促進蛋白質分解、抑制其合成及增加鈣、磷排泄有關。（6）其他：有精神病或癲癇病史者禁用或慎用，妊娠前3個月使用偶可引起畸胎。糖皮質激素類藥五、不良反應及用藥監(jiān)護2、停藥反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全：糖皮質激素長期應用尤其是連續(xù)每日給藥的患者，減量過快或突然停藥時，由于糖皮質激素的反饋性抑制下丘腦和腺垂體前葉對CRH和ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質萎縮和機能不全，需半年甚至1～2年才能恢復。（2）反跳現象：因患者對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而導致原病復發(fā)或惡化。常需加大劑量再進行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。ACTHCRH下丘腦腎上腺垂體前葉一一外源性GCsGCs糖皮質激素類藥六、禁忌癥糖皮質激素的禁忌證包括：嚴重的精神?。ㄟ^去或現在）和癲癇、角膜潰瘍、活動性消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期、腎上腺皮質機能亢進癥、糖尿病、嚴重高血壓、妊娠期婦女、抗菌藥物不能控制的感染，如麻疹、水痘、真菌感染等。角膜潰瘍糖皮質激素類藥七、用法及療程

1.大劑量突擊療法用于嚴重中毒性休克及各種休克。

2.一般劑量長期療法結締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘等。

3.小劑量替代療法垂體前葉功能減退、腎上腺皮質次全切除術后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全。

4.隔日療法：根據晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予。

5.局部應用：用于皮膚病眼病，可用氫化可的松等。02鹽皮質激素類藥鹽皮質激素類藥醛固酮去氧皮質酮作用：

1.影響水鹽代謝：促進遠曲小管對Na+，Ca2+，Cl-的重吸收和K+，H+的分泌