醫(yī)學(xué)冠心病合并腎功能不全案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的臨床護士，我深刻體會到：當(dāng)冠心病與腎功能不全這兩種慢性病“疊加”在一位患者身上時，不僅是疾病本身的復(fù)雜，更考驗醫(yī)護團隊對多器官功能的動態(tài)平衡管理能力。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約30%的冠心病患者合并不同程度的腎功能不全（CKD），而CKD患者中冠心病發(fā)病率是普通人群的10倍以上。這兩種疾病互為因果——冠心病導(dǎo)致的心肌缺血、心輸出量下降會加重腎灌注不足；腎功能不全引發(fā)的水鈉潴留、毒素蓄積又會增加心臟前負荷，誘發(fā)或加重心絞痛、心衰。面對這樣的患者，護理工作不再是單一器官的關(guān)注，而是需要“心-腎聯(lián)動”的整體思維：既要控制心臟癥狀、改善心肌供血，又要避免腎毒性藥物、維持合理的液體平衡；既要關(guān)注患者的生理指標（如尿量、血肌酐、BNP），也要重視其心理壓力（疾病反復(fù)帶來的焦慮、對治療的恐懼）。今天，我將以2023年5月收治的一位典型病例為切入點，與大家分享這類患者的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹記得那天上午，68歲的張大爺被女兒扶著走進病房時，我遠遠就注意到他蜷縮著身體，右手緊按胸口，呼吸急促?！白o士，我爸這三天胸口悶得慌，還惡心，尿也少了……”女兒焦急的聲音里帶著哭腔。主訴與現(xiàn)病史張大爺主訴：“間斷性胸骨后悶痛5年，加重伴少尿3天?！?年前確診“冠心病、穩(wěn)定性心絞痛”，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀及單硝酸異山梨酯，癥狀控制尚可。3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自服“頭孢克肟”（具體劑量不詳），隨后漸感胸悶加重，持續(xù)時間延長（每次10-15分鐘），含服硝酸甘油緩解效果變差，同時尿量減少（每日約500ml），伴雙下肢水腫、食欲減退、惡心。既往史與個人史高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律監(jiān)測及服藥；2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍，未嚴格控糖）；吸煙史30年（20支/日），已戒5年；飲酒史偶有。入院查體T36.8℃，P98次/分（律齊），R22次/分（淺快），BP155/95mmHg；神清，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左下擴大，心率98次/分，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢脛前凹陷性水腫（++），足背動脈搏動減弱；24小時尿量480ml。輔助檢查心電圖：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.15mV，T波倒置。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04），BNP1200pg/ml（正常＜100）。腎功能：血肌酐（Scr）215μmol/L（基礎(chǔ)值110μmol/L，正常53-106），尿素氮（BUN）14.2mmol/L（正常2.9-7.5），估算腎小球濾過率（eGFR）32ml/min/1.73m2（CKD3b期）。血糖：空腹8.9mmol/L，餐后2小時13.5mmol/L。心臟超聲：左室射血分數(shù)（LVEF）42%，室間隔運動減弱，左房增大（42mm）。初步診斷①冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅱ級（NYHA）；②慢性腎臟病3b期（急性加重）；③高血壓病2級（高危）；④2型糖尿病。03護理評估護理評估面對張大爺?shù)牟∏椋覀兞⒓磫恿硕嗑S度護理評估——這不僅是對當(dāng)前癥狀的“快照”，更是對疾病發(fā)展軌跡的“動態(tài)追蹤”。身體狀況評估循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、胸痛頻率增加，LVEF降低（42%），BNP顯著升高（1200pg/ml），提示存在心功能不全；高血壓未控制（BP155/95mmHg）進一步增加心臟后負荷。泌尿系統(tǒng)：尿量減少（480ml/24h），Scr較基礎(chǔ)值升高近1倍（215μmol/L），eGFR下降，結(jié)合近期服用頭孢類藥物（可能腎毒性）及感染誘因，考慮為“慢性腎病急性加重（AKIonCKD）”。其他系統(tǒng)：雙肺濕啰音提示肺淤血；雙下肢水腫（++）與水鈉潴留、低蛋白（ALB32g/L）相關(guān)；糖尿病未控制（空腹8.9mmol/L）可能加速腎損傷。123心理社會評估張大爺反復(fù)說：“我這把老骨頭，拖累孩子了?！迸畠禾岬?，父親近半年因頻繁就醫(yī)產(chǎn)生“病恥感”，拒絕參加老友聚會，睡眠差（每晚僅3-4小時），常因擔(dān)心“治不好”而嘆氣。家庭支持系統(tǒng)良好（女兒每日陪護），但經(jīng)濟壓力較大（自費藥占比高）。用藥與治療反應(yīng)評估入院前自行服用的頭孢克肟可能加重腎損傷（β-內(nèi)酰胺類藥物在腎功能不全時需調(diào)整劑量）；二甲雙胍因Scr＞133μmol/L（指南禁忌）需停用；硝酸甘油效果減弱可能與耐藥性或心功能惡化有關(guān)。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少與心肌缺血、心功能不全有關(guān)（依據(jù)：LVEF42%，BNP1200pg/ml，活動后氣促）。體液過多與腎功能不全致水鈉潴留、心功能不全致靜脈回流受阻有關(guān)（依據(jù)：尿量＜400ml/d，雙下肢水腫++，Scr升高）。潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、高鉀血癥、藥物性腎損傷（依據(jù)：BNP顯著升高、Scr進行性上升、使用腎毒性藥物風(fēng)險）。疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：胸骨后悶痛加重，ST段壓低）。焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、自述“拖累孩子”、回避社交）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“心-腎協(xié)同”的護理目標，并細化為可操作的干預(yù)措施。目標1：患者心輸出量改善，表現(xiàn)為LVEF提升至45%以上，BNP降至800pg/ml以下，活動后氣促緩解。措施：監(jiān)測與記錄：每2小時監(jiān)測心率、血壓（避免血壓過低影響腎灌注），每日行床旁心電圖（觀察ST-T動態(tài)變化），定期復(fù)查BNP、心肌酶。用藥護理：遵醫(yī)囑予美托洛爾（小劑量起始，監(jiān)測心率＞55次/分）降低心肌耗氧；重組人腦利鈉肽（新活素）改善心功能（控制滴速，監(jiān)測血壓）；注意避免使用非甾體抗炎藥（加重腎缺血）。護理目標與措施活動指導(dǎo)：急性期（前3天）絕對臥床，取半臥位（減少回心血量）；病情穩(wěn)定后（BNP下降、尿量增加）逐步過渡到床邊坐、室內(nèi)慢走（以不出現(xiàn)氣促、胸痛為限）。目標2：患者24小時尿量維持在1000-1500ml，雙下肢水腫減輕至+，Scr≤200μmol/L。措施：液體管理：嚴格記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml），限制鹽（＜3g/d）、水（＜1500ml/d）攝入；避免快速輸液（輸液速度≤30滴/分），防止急性心衰。利尿劑使用：予托拉塞米（腎毒性小于呋塞米）20mg靜脈注射bid，監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其血鉀，警惕高鉀血癥）；用藥后30分鐘監(jiān)測尿量，若尿量＜100ml/2h，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量。護理目標與措施營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”（0.6g/kg/d，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、魚肉），避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果），必要時口服碳酸鈣（降磷）。目標3：患者住院期間未發(fā)生急性左心衰、高鉀血癥等并發(fā)癥。措施：急性左心衰預(yù)防：密切觀察呼吸頻率（＞25次/分提示早期心衰）、肺部啰音變化（濕啰音增多至肺中野需警惕）；夜間加強巡視（平臥位回心血量增加，易誘發(fā)）。高鉀血癥監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)（尤其Scr＞200μmol/L時），避免含鉀高的食物（如香蕉、橙子、蘑菇）；若血鉀＞5.0mmol/L，立即停用保鉀利尿劑，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。護理目標與措施藥物腎毒性規(guī)避：停用二甲雙胍，調(diào)整抗生素為腎毒性小的哌拉西林/他唑巴坦（需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量），避免使用對比劑（如需行冠脈造影，需充分水化）。目標4：患者胸痛發(fā)作頻率減少（＜2次/日），程度減輕（NRS評分≤3分）。措施：疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估1次，記錄疼痛部位、持續(xù)時間、誘因（如活動、情緒）及緩解方式。硝酸酯類藥物護理：予單硝酸異山梨酯緩釋片30mgqd（晨服，避免夜間低血壓），含服硝酸甘油時取坐位（防直立性低血壓），若15分鐘內(nèi)未緩解，立即報告醫(yī)生（警惕心肌梗死）。護理目標與措施誘因控制：指導(dǎo)患者避免飽餐（增加心臟負擔(dān)）、用力排便（屏氣增加心肌耗氧），必要時予緩瀉劑（如乳果糖）。目標5：患者焦慮情緒緩解，表現(xiàn)為自述“安心些了”，睡眠改善（每晚＞6小時）。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護理時與張大爺聊5-10分鐘，傾聽他的擔(dān)憂（如“會不會透析”“拖累女兒”），用成功案例鼓勵（“上次有位大爺和您情況類似，現(xiàn)在規(guī)律用藥，還能遛彎呢”）。家庭支持：單獨與女兒溝通，指導(dǎo)她多表達關(guān)心（如“爸，您好好治病，我哪兒也不去”），避免在患者面前討論費用問題；組織“家屬課堂”，教其觀察病情（如尿量、水腫變化），增強參與感。護理目標與措施環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房為單人間（減少干擾），夜間調(diào)暗燈光，必要時遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg（短期使用，避免加重腎負擔(dān)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張大爺住院的14天里，我們最警惕的就是“心-腎惡性循環(huán)”的觸發(fā)——這是這類患者的“致命陷阱”。急性左心衰竭觀察要點：突發(fā)極度呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、心率＞120次/分、血氧飽和度＜90%。護理：立即取端坐位，雙下肢下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；遵醫(yī)囑予嗎啡3-5mg靜脈注射（鎮(zhèn)靜、擴血管）、呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）；同時準備無創(chuàng)呼吸機（必要時氣管插管）。高鉀血癥觀察要點：肌無力（尤其下肢）、心電圖T波高尖（“帳篷樣”）、血鉀＞5.5mmol/L。護理：立即暫停含鉀藥物及食物；10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（10分鐘內(nèi)）拮抗心肌毒性；50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；若血鉀＞6.5mmol/L，緊急聯(lián)系血液凈化科（行床旁血濾）。藥物性腎損傷觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/d）、Scr較前升高＞30%、尿色變深（血紅蛋白尿）。護理：立即停用可疑藥物（如非甾體抗炎藥、部分抗生素）；記錄每小時尿量（必要時留置尿管）；遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液（防管型形成）；監(jiān)測尿比重、尿滲透壓（評估腎小管功能）。值得慶幸的是，通過嚴密監(jiān)測與及時干預(yù)，張大爺住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，Scr降至185μmol/L，BNP降至780pg/ml，尿量穩(wěn)定在1200-1500ml/d，雙下肢水腫消退至+，胸痛發(fā)作頻率降至1次/2-3日（程度輕，含服硝酸甘油可緩解）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埓鬆敽团畠褐贫恕皞€體化健康教育清單”，重點強調(diào)“心-腎同治”的日常管理。疾病知識教育用通俗語言解釋“冠心病與腎病相互影響”的機制（如“心臟泵血不足，腎臟就‘喝’不到足夠的血，反過來腎臟排不出水，心臟就‘累’得更厲害”），強調(diào)“控制血壓、血糖、尿量”的重要性。用藥指導(dǎo)必記口訣：“晨起服降壓（氨氯地平），餐中服他?。ò⑼蟹ニ。?，利尿看尿量（托拉塞米晨服，避免夜尿多），硝酸甘油隨身帶”。禁忌提醒：避免自行服用止痛藥（如布洛芬）、中藥（如馬兜鈴酸類），就診時主動告知醫(yī)生“腎功能不全”病史（防止誤用腎毒性藥物）。飲食管理“三控”原則：控鹽（＜3g/d，禁用醬油、腌制品）、控水（每日飲水=前1日尿量+500ml，約1200-1500ml）、控鉀（避免香蕉、橙子、土豆，血鉀正常后可少量食用）?！皟筛摺苯ㄗh：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個/日、魚肉100g/日）、高纖維（燕麥、蔬菜，防便秘）。自我監(jiān)測與復(fù)診每日記錄：晨起空腹體重（若單日增加＞1kg，提示水鈉潴留）、血壓（早、晚各1次，目標＜140/90mmHg）、尿量（用帶刻度的尿壺測量）。及時就診信號：胸痛持續(xù)＞15分鐘（含藥不緩解）、尿量＜800ml/d或＞2500ml/d、下肢水腫加重、乏力/惡心明顯。復(fù)診計劃：出院后2周復(fù)查腎功能、BNP、電解質(zhì)；1個月心內(nèi)科、腎內(nèi)科聯(lián)合門診隨訪；每3個月查心臟超聲、eGFR。321心理與生活方式鼓勵張大爺參加“慢性病患者互助小組”，每天聽15分鐘輕音樂（如古箏曲）；戒煙酒（已戒5年，需保持）；適當(dāng)運動（餐后1小時慢走20分鐘，以微汗為度）。08總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，他握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么‘護心護腎’了，回家一定好好養(yǎng)著。”這句話讓我更深刻地理解：對于冠心病合并腎功能不全的患者，護理不僅是技術(shù)的精準，更是人文的溫度——我們既要像“工程師”一樣調(diào)控心腎的“流量”