癌癥晚期臨終關懷個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，退休中學教師，已婚，育有1子1女，子女均已成年且在本地工作，家庭經濟狀況中等?；颊哂?024年6月10日因“胃癌術后2年余，肝轉移伴腹痛、乏力1月余”入院，入院診斷為“胃癌術后（胃竇癌根治術D2式）、肝繼發(fā)惡性腫瘤（多發(fā)轉移灶）、腹腔淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、中度貧血、低蛋白血癥”，入院時生命體征：體溫37.1℃，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓128/78mmHg，身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2。（二）病史資料既往病史：患者2022年3月因“上腹部隱痛伴黑便1月”就診，胃鏡檢查示胃竇部潰瘍型腫物，病理診斷為胃腺癌（中分化），于2022年3月20日行“胃癌根治術（D2式）”，術后病理示胃竇中分化腺癌，侵犯漿膜層，胃周淋巴結轉移（3/15），術后行XELOX方案化療6周期（卡培他濱1500mgpobidd1-14，奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天1周期），化療后定期復查，腫瘤標志物及影像學檢查均未見明顯異常?，F病史：2024年5月患者無明顯誘因出現上腹部持續(xù)性隱痛，呈鈍痛，夜間加重，伴乏力、食欲減退，每日進食量約200-300ml流質食物，3個月內體重下降11kg。2024年5月28日于外院行腹部增強CT示：胃竇部手術吻合口未見明顯異常，肝右葉見2枚類圓形低密度灶，最大徑約3.5cm×3.2cm，增強掃描呈“環(huán)形強化”，考慮肝轉移；腹腔內見多發(fā)腫大淋巴結，最大徑約2.0cm×1.6cm，考慮淋巴結轉移。腫瘤標志物：CEA92.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-9486U/ml（正常參考值0-37U/ml）。血常規(guī)：Hb90g/L（正常參考值120-160g/L），WBC3.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），PLT120×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。肝腎功能：ALT91U/L（正常參考值5-40U/L），AST82U/L（正常參考值8-40U/L），Cr120μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），白蛋白27g/L（正常參考值35-50g/L）?；颊呔芙^進一步化療及靶向治療，為尋求臨終關懷護理入院。（三）身體評估神經系統(tǒng)：意識清楚，精神萎靡，定向力正常，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無頭痛、頭暈，無肢體活動障礙，ECOGPS評分3分（能起床活動，但每日臥床時間超過50%，日常生活需家屬協助）。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽，無咳痰、咯血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，SpO?96%（自然空氣下）。循環(huán)系統(tǒng)：心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無胸悶、心悸，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。消化系統(tǒng)：上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛（+），移動性濁音（-），腸鳴音減弱，約3次/分。患者主訴每日進食量約200-300ml，以米湯、藕粉為主，偶有惡心，無嘔吐，近3日未排便，自覺腹脹。疼痛評估：采用數字疼痛評分法（VAS）評估，患者主訴上腹部持續(xù)性隱痛，VAS評分5-6分，夜間疼痛加重，VAS評分可達7分，影響睡眠，需服用止痛藥緩解。（四）心理社會評估患者知曉自身病情為癌癥晚期，情緒低落，常獨自沉默，偶有焦慮情緒，主動詢問“還能活多久”“會不會很痛苦”，擔心給家屬帶來經濟及護理負擔，對死亡存在恐懼。家屬方面，患者配偶（65歲，退休工人）每日陪伴，情緒焦慮，缺乏臨終關懷護理知識，常因不知如何照顧患者而煩躁；子女每日輪流來院探望，希望通過積極護理延長患者生命，但對患者的疼痛、營養(yǎng)問題感到無助，渴望獲得專業(yè)護理指導。（五）靈性評估患者無明確宗教信仰，但有強烈的家庭歸屬感，希望臨終前能與家人共同度過，完成“看孫子小學畢業(yè)”的心愿（患者孫子現小學五年級，將于2025年畢業(yè)），擔心自身離世后配偶無人照顧，對未完成的家庭責任感到遺憾。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與腫瘤侵犯肝包膜、腹腔淋巴結壓迫神經及腹膜有關依據：患者主訴上腹部持續(xù)性隱痛，VAS評分5-6分，夜間加重至7分，影響睡眠，肝區(qū)叩痛（+），需服用止痛藥緩解，符合腫瘤晚期疼痛的典型表現。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退、惡心有關依據：患者3個月體重下降11kg，BMI17.5kg/m2（低于正常標準18.5kg/m2），血清白蛋白27g/L（低于正常參考值），每日進食量僅200-300ml流質食物，血常規(guī)提示中度貧血（Hb90g/L），符合營養(yǎng)失調的診斷標準。（三）疲乏：與腫瘤消耗、貧血、營養(yǎng)不足及肝腎功能異常有關依據：患者ECOGPS評分3分，日?；顒有杓覍賲f助，稍活動即感乏力、氣短，精神萎靡，實驗室檢查提示貧血、低蛋白血癥及肝腎功能輕度異常，均為疲乏的重要誘因。（四）焦慮：與死亡恐懼、擔心家庭負擔及未完成家庭責任有關依據：患者頻繁詢問病情預后，情緒低落，獨自沉默，家屬反映患者夜間易驚醒、輾轉反側，主動提及“給家人添麻煩”，對孫子畢業(yè)心愿能否實現感到擔憂，符合焦慮的心理表現。（五）便秘：與活動減少、進食量少、止痛藥副作用及腸道蠕動減弱有關依據：患者近3日未排便，主訴腹脹，腸鳴音減弱（3次/分），日常臥床時間超過50%，入院后服用氨酚羥考酮片止痛（已知該藥物易引起便秘），符合便秘的護理診斷依據。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮及腹脹有關依據：患者主訴夜間因疼痛（VAS評分7分）及腹脹難以入睡，每日睡眠時間不足4小時，白天嗜睡，家屬反映患者夜間頻繁翻身、呻吟，符合睡眠形態(tài)紊亂的表現。（七）家庭應對無效：與家屬缺乏臨終關懷知識、護理負擔重及情緒焦慮有關依據：家屬（配偶及子女）頻繁詢問“如何讓患者不疼”“怎么喂飯”，表現出明顯的無助感；配偶因長期陪伴護理出現情緒煩躁，子女因工作與護理平衡問題感到壓力，均提示家庭應對能力不足。（八）靈性困擾：與未完成人生心愿、擔心配偶后續(xù)生活有關依據：患者多次提及“想看到孫子畢業(yè)”“老伴以后一個人怎么辦”，獨自思考時情緒低落，偶有流淚，對人生未完成的責任感到遺憾，存在明顯的靈性層面困擾。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面的臨終關懷護理，控制患者疼痛及不適癥狀，改善營養(yǎng)狀況，緩解焦慮情緒，滿足患者心理及靈性需求，為患者提供舒適、有尊嚴的臨終體驗；同時為家屬提供護理指導與情感支持，幫助家屬順利度過哀傷期。（二）具體目標（分短期、中期、長期）慢性疼痛護理目標短期（入院1周內）：患者疼痛VAS評分降至3分以下，夜間疼痛不影響睡眠，止痛藥不良反應（如惡心）減輕。中期（入院2-4周）：疼痛控制穩(wěn)定，VAS評分維持在1-3分，無爆發(fā)痛發(fā)生，患者對疼痛管理滿意度≥85%。長期（至患者生命終結）：臨終前無嚴重疼痛，患者及家屬對疼痛護理效果認可。營養(yǎng)失調護理目標短期（入院1周內）：患者每日進食量增至400-500ml，惡心癥狀緩解，可耐受流質及半流質食物（如蛋羹、米糊）。中期（入院2-4周）：體重不再下降，血清白蛋白升至30g/L以上，Hb升至95g/L以上，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥（如壓瘡、感染）。長期（至患者生命終結）：維持基本營養(yǎng)需求，患者進食時無明顯不適，家屬掌握營養(yǎng)支持的正確方法。疲乏護理目標短期（入院1周內）：患者日?；顒樱ㄈ缱?、翻身）時乏力癥狀減輕，無需家屬全程協助。中期（入院2-4周）：患者每日可自主進行輕微活動（如床邊站立5-10分鐘），白天嗜睡情況改善，精神狀態(tài)稍好轉。長期（至患者生命終結）：患者疲乏癥狀得到最大程度緩解，無因疲乏導致的嚴重不適。焦慮護理目標短期（入院1周內）：患者愿意主動與醫(yī)護人員、家屬交流，減少獨自沉默時間，焦慮情緒評分（SAS）較入院時降低10分。中期（入院2-4周）：患者能平靜討論死亡相關話題，對“孫子畢業(yè)”心愿有具體規(guī)劃（如錄制視頻），SAS評分降至50分以下（正常范圍）。長期（至患者生命終結）：患者接受自身病情，無明顯焦慮、恐懼，能平靜面對死亡。便秘護理目標短期（入院3天內）：患者排出成形大便，腹脹癥狀緩解，腸鳴音恢復至4-5次/分。中期（入院2-4周）：患者每日或每2日排便1次，大便性狀正常，無需依賴開塞露等輔助排便措施。長期（至患者生命終結）：無嚴重便秘及腸梗阻發(fā)生，患者排便時無明顯痛苦。睡眠形態(tài)紊亂護理目標短期（入院1周內）：患者每日睡眠時間增至5-6小時，夜間因疼痛、腹脹醒來次數減少至1次以內。中期（入院2-4周）：患者每日睡眠時間穩(wěn)定在6-7小時，睡眠質量改善，白天無明顯嗜睡。長期（至患者生命終結）：患者睡眠時無明顯不適，家屬掌握促進患者睡眠的護理技巧。家庭應對護理目標短期（入院1周內）：家屬能正確識別患者疼痛、便秘等癥狀，掌握翻身、喂食的基本方法，焦慮情緒有所緩解。中期（入院2-4周）：家屬能獨立協助患者完成日常護理（如疼痛評估、營養(yǎng)支持），主動參與患者心愿規(guī)劃，無明顯護理負擔過重表現。長期（至患者生命終結）：家屬能平靜陪伴患者度過臨終期，掌握哀傷調適方法，無嚴重心理創(chuàng)傷。靈性困擾護理目標短期（入院1周內）：患者明確表達自身心愿（如看孫子畢業(yè)、安排配偶生活），醫(yī)護人員與家屬共同制定心愿實現計劃。中期（入院2-4周）：患者完成部分心愿（如錄制給孫子的視頻、與配偶溝通后續(xù)生活安排），靈性困擾癥狀減輕。長期（至患者生命終結）：患者心愿得到最大程度滿足，無明顯人生遺憾，能平靜接受死亡。四、護理過程與干預措施（一）慢性疼痛護理干預藥物止痛干預：遵循WHO三階梯止痛原則，入院時患者已服用氨酚羥考酮片（5mg/片），每次1片，每6小時1次，夜間疼痛控制不佳。入院當日與醫(yī)生溝通后，調整為氨酚羥考酮片每次1.5片，每6小時1次，睡前30分鐘額外服用1片（5mg），同時給予鹽酸昂丹司瓊片4mg口服，每日2次，預防止痛藥引起的惡心。每日評估疼痛VAS評分（早晚各1次，疼痛加重時隨時評估），記錄疼痛性質、持續(xù)時間及止痛藥不良反應。入院第3天，患者VAS評分降至4分，夜間疼痛VAS評分5分，遵醫(yī)囑將氨酚羥考酮片調整為每次2片，每6小時1次，睡前不再額外加服；入院第5天，患者VAS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠時無明顯疼痛，惡心癥狀緩解，停用昂丹司瓊片。非藥物止痛干預：①放松療法：每日上午10點、下午4點協助患者進行深呼吸訓練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏息1秒，用口緩慢呼氣5秒），每次15分鐘，配合漸進式肌肉放松（從腳趾開始，依次收縮、放松各肌群，每個肌群保持5秒收縮、10秒放松）；②物理止痛：上腹部熱敷（溫度40-42℃，用毛巾包裹熱水袋，避免直接接觸皮膚），每次20分鐘，每日3次（餐前1小時或餐后2小時），減輕腫瘤對腹膜的刺激；③體位護理：協助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），背部墊軟枕，下肢屈膝，減少肝包膜受牽拉，緩解肝區(qū)疼痛，每2小時協助調整體位1次，避免長時間壓迫疼痛部位。（二）營養(yǎng)失調護理干預營養(yǎng)方案制定：與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定高熱量、高蛋白、易消化的營養(yǎng)計劃，以流質、半流質食物為主，具體如下：①早餐（7:00）：米糊200ml（加入蛋白粉20g）、蒸蛋羹100ml；②上午加餐（10:00）：溫牛奶200ml（加入蜂蜜10ml）；③午餐（12:00）：蔬菜肉末粥200ml（肉末10g、胡蘿卜5g、青菜5g，切碎煮爛）；④下午加餐（15:00）：藕粉200ml；⑤晚餐（18:00）：雞肉粥200ml（雞肉10g，切碎煮爛）；⑥睡前加餐（21:00）：米湯200ml。進食護理：協助患者取半坐臥位或坐位進食，避免平臥位進食引起嗆咳、反流；每次進食量控制在200ml以內，進食速度緩慢（每口食物咀嚼5-10次），觀察患者有無惡心、腹脹；若患者進食時出現惡心，暫停進食，給予溫開水10-20ml，待惡心緩解后再少量進食。入院第3天，患者惡心癥狀減輕，可順利進食400ml/日；入院第7天，患者可耐受半流質食物，每日進食量增至500-600ml，無明顯不適。營養(yǎng)監(jiān)測與支持：每周監(jiān)測體重1次，每2周復查血常規(guī)、血清白蛋白。入院第14天，患者體重52.5kg（較入院時增加0.5kg），Hb96g/L（較入院時升高6g/L），血清白蛋白29g/L（較入院時升高2g/L）；遵醫(yī)囑給予重組人促紅細胞生成素注射液3000U皮下注射，每周2次，同時口服琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次（與維生素C片0.1g同服，促進鐵吸收），糾正貧血；給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充必需氨基酸，改善低蛋白血癥。（三）疲乏護理干預活動計劃制定：根據患者ECOGPS評分，制定循序漸進的活動計劃：①入院1-3天：協助患者床上翻身（每2小時1次）、床上坐起（每日2次，每次5-10分鐘）；②入院4-7天：協助患者床邊坐起（每日2次，每次10-15分鐘）、床邊站立（每日1次，每次5分鐘）；③入院2-4周：若患者乏力癥狀緩解，協助患者緩慢行走（每日1次，每次5-10分鐘，家屬陪同）。活動過程中密切觀察患者面色、呼吸，若出現氣短、頭暈，立即停止活動，協助患者臥床休息。環(huán)境與休息護理：保持病室環(huán)境安靜、光線柔和（白天拉上薄窗簾，避免強光刺激），溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%；減少不必要的打擾，如治療、護理集中在上午9-11點、下午3-5點進行，避免夜間操作影響患者休息。指導患者白天適當活動，避免白天長時間睡眠，促進夜間睡眠質量改善。癥狀控制：積極控制疼痛、貧血、營養(yǎng)不足等導致疲乏的誘因，如按時給予止痛藥、營養(yǎng)支持，定期復查血常規(guī)、肝腎功能，及時調整治療方案，減輕患者身體不適，緩解疲乏癥狀。入院第2周，患者ECOGPS評分降至2分，可自主完成床上翻身、坐起，床邊站立時間延長至15分鐘，乏力癥狀明顯緩解。（四）焦慮護理干預心理溝通與支持：每日與患者溝通30-60分鐘，采用“傾聽-共情-引導”的溝通模式：①傾聽：鼓勵患者表達內心感受，如“你現在心里有什么想跟我說的嗎？”“關于病情，你有什么擔心的嗎？”，不打斷、不評判患者的表達；②共情：對患者的感受表示理解，如“我知道你現在很擔心給家人添麻煩，這種心情我能理解”；③引導：幫助患者理性看待死亡，如“死亡是每個人都會經歷的過程，我們現在能做的就是讓你舒服一些，完成你想做的事，讓這段時間更有意義”。死亡教育與心愿引導：邀請心理醫(yī)生會診，每周1次，為患者進行死亡教育，幫助患者調整對死亡的認知，減少恐懼；引導患者梳理人生心愿，如“你這輩子有沒有什么特別想做但還沒做的事？”“有什么想對家人說的話嗎？”，協助患者制定心愿實現計劃。入院第10天，患者主動提及“想給孫子錄一段畢業(yè)祝福視頻”“想跟老伴聊聊以后的生活”，醫(yī)護人員與家屬共同協助患者準備。家屬參與：指導家屬多陪伴患者，回憶共同的美好時光（如看老照片、聊家庭往事），給予患者情感支持；鼓勵家屬與患者坦誠溝通，如“爸，有什么想讓我們做的，你盡管說”，讓患者感受到家庭的關愛，減少孤獨感和焦慮情緒。入院第2周，患者焦慮情緒明顯緩解，每日主動與家屬、醫(yī)護人員交流，SAS評分從入院時的65分降至48分（正常范圍）。（五）便秘護理干預飲食與飲水指導：指導患者每日飲水1500-2000ml（少量多次飲用，每次50-100ml），避免一次性大量飲水引起腹脹；在流質食物中加入少量蜂蜜（每日1-2次，每次10ml），促進腸道蠕動；若患者無惡心，可適當增加富含膳食纖維的食物（如煮爛的蔬菜、水果泥），如蘋果泥（去皮，蒸熟）50g，每日1次。腹部按摩與活動：每日上午10點、下午4點協助患者進行腹部按摩，方法為：患者取平臥位，護士雙手搓熱后，以肚臍為中心，順時針方向按摩腹部，力度適中（以患者無疼痛感為宜），每次15分鐘，促進腸道蠕動。鼓勵患者適當活動（如床上翻身、床邊坐起），減少臥床時間，改善便秘。藥物干預與排便護理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，入院第2天，患者仍未排便，給予開塞露20ml肛塞，30分鐘后患者排出干結大便，腹脹癥狀緩解；入院第3天，患者自主排便1次，大便成形，停用開塞露，繼續(xù)服用乳果糖口服液。記錄患者每日排便次數、性狀、量，評估便秘改善情況。入院第1周后，患者每日排便1次，大便性狀正常，停用乳果糖口服液，僅通過飲食、活動干預維持正常排便。（六）睡眠形態(tài)紊亂護理干預睡眠環(huán)境優(yōu)化：病室夜間關閉大燈，開啟地燈（光線柔和，不直射患者眼睛）；保持病室安靜，家屬夜間陪伴時避免大聲交談，醫(yī)護人員夜間巡視時腳步輕柔，治療、護理操作集中進行，避免頻繁打擾患者睡眠；調節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，為患者提供舒適的睡眠環(huán)境。睡前護理：每日睡前30分鐘協助患者進行放松活動，如溫水泡腳（水溫38-40℃，每次15分鐘，水位至腳踝以上）、聽舒緩音樂（如古典音樂、自然音效）；協助患者更換寬松、柔軟的睡衣，整理床單位，確保患者臥位舒適（如背部、腿部墊軟枕）；睡前避免患者進食過飽、飲用咖啡或濃茶，避免討論緊張、焦慮的話題。癥狀控制與睡眠監(jiān)測：若患者夜間出現疼痛，提前在睡前30分鐘給予止痛藥，確保睡眠時疼痛控制良好；若患者夜間咳嗽，遵醫(yī)囑給予復方甘草片3片口服，每日3次（睡前加服1次），緩解咳嗽癥狀。記錄患者每日睡眠時間、睡眠質量（如是否易醒、醒后是否能再次入睡），每日晨間評估患者睡眠滿意度（如“昨晚睡得怎么樣？”“有沒有哪里不舒服影響睡眠？”）。入院第1周后，患者每日睡眠時間增至6-7小時，夜間僅醒1次（如廁），醒后可快速再次入睡，睡眠質量明顯改善。（七）家庭應對護理干預知識培訓與技能指導：每周組織1次家屬護理培訓，內容包括：①癥狀識別與護理：如如何評估疼痛VAS評分、如何協助患者翻身（避免壓瘡）、如何喂食（防止嗆咳）；②藥物使用指導：如止痛藥的服用時間、劑量及不良反應觀察，營養(yǎng)補充劑的正確使用方法；③心理溝通技巧：如如何傾聽患者感受、如何回應患者的死亡話題。培訓采用“理論講解+實操演示”的方式，如演示翻身技巧時，讓家屬親自操作，護士在旁指導，確保家屬掌握正確方法。情感支持與負擔緩解：建立家屬溝通群，每日在群內反饋患者病情及護理重點，解答家屬疑問；每周與家屬單獨溝通1次，了解家屬的心理狀態(tài)及護理負擔，如家屬反映“照顧患者后自己休息不好”，建議家屬安排輪班護理（如子女輪流夜間陪伴），確保家屬有足夠的休息時間；聯系社區(qū)志愿者，每周2-3次來院協助護理（如陪伴患者、幫忙采購物品），減輕家屬護理負擔。臨終準備指導：提前與家屬溝通臨終期患者的可能表現（如意識改變、呼吸變化、血壓下降），指導家屬如何進行臨終陪伴（如握住患者的手、輕聲說話），避免家屬因不了解而產生恐慌；協助家屬準備患者的身后事（如衣物、喪葬事宜咨詢），減輕家屬的后續(xù)壓力。入院第4周，家屬能獨立完成患者的日常護理，情緒平穩(wěn)，無明顯護理負擔過重表現，主動參與患者的心愿實現過程。（八）靈性困擾護理干預心愿實現協助：針對患者“看孫子畢業(yè)”的心愿，與家屬溝通后，協助患者錄制畢業(yè)祝福視頻，內容包括患者對孫子的鼓勵、期望，視頻時長約5分鐘，由家屬保存，計劃在孫子畢業(yè)時播放；協助患者與配偶溝通后續(xù)生活安排，如“以后你可以跟兒子一起住，或者請個護工幫忙，我們都會照顧你”，讓患者放心。人生回顧與意義構建：每日與患者一起回顧人生中的重要事件（如“你以前當老師的時候，有沒有特別難忘的學生？”“你和阿姨結婚這么多年，最開心的事是什么？”），幫助患者梳理人生價值，認識到自身的意義，減少遺憾感。鼓勵患者寫下對家人的寄語，由家屬保存，作為情感寄托。靈性支持：尊重患者的家庭歸屬感，鼓勵家屬多陪伴患者，參與患者喜歡的活動（如看老照片、聽老歌），讓患者感受到家庭的溫暖；若患者有需要，聯系醫(yī)院的靈性關懷師，為患者提供靈性指導，幫助患者平靜面對死亡。入院第4周，患者完成了給孫子的視頻錄制，與配偶溝通了后續(xù)生活安排，靈性困擾明顯減輕，情緒平穩(wěn)，能平靜討論死亡相關話題。五、護理反思與改進（一）疼痛管理的反思與改進反思：初期患者疼痛控制不佳（夜間VAS評分7分），主要原因是止痛藥劑量調整不夠及時，對止痛藥的夜間藥效持續(xù)時間評估不足；同時，非藥物止痛干預（如熱敷、放松療法）的執(zhí)行頻率較低，未能充分發(fā)揮輔助止痛作用。此外，對患者止痛藥不良反應（如惡心）的觀察不夠細致，初期未及時給予止吐藥，影響患者的食欲及舒適度。改進措施：①建立疼痛動態(tài)評估機制：將疼痛評估頻率從每日2次增加至每日4次（早晚各1次，午間、夜間各1次），疼痛VAS評分≥4分時隨時評估，及時記錄疼痛變化，為止痛藥劑量調整提供依據；②優(yōu)化止痛藥給藥方案：與醫(yī)生溝通，根據患者夜間疼痛加重的特點，制定“日間常規(guī)劑量+睡前加強劑量”的給藥方案，如氨酚羥考酮片日間每次1.5片，每6小時1次，睡前30分鐘額外給予1片，確保夜間疼痛控制；③加強非藥物止痛干預的執(zhí)行：制定非藥物止痛干預時間表，明確熱敷（每日3次）、放松療法（每日2次）的具體時間，由責任護士負責落實，確保干預措施到位；④強化不良反應觀察：每日評估患者服用止痛藥后的不良反應（如惡心、便秘），發(fā)現異常及時給予對癥處理，如惡心時給予止吐藥，便秘時給予緩瀉劑，提高患者用藥耐受性。（二）營養(yǎng)支持的反思與改進反思：患者初期進食量少（200-300ml/日），除腫瘤消耗、食欲減退因素外，營養(yǎng)食物的口味、種類單一也是重要原因（如僅提供米湯、藕粉），未能充分考慮患者的飲食習慣；此外，對患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)測不夠全面，初期僅監(jiān)測體重、血清白蛋白，未關注電解質（如血鉀、血鈉）變化，入院第10天患者出現輕度低鉀血癥（血鉀3.3mmol/L），影響腸道蠕動及肌肉力量。改進措施：①個性化營養(yǎng)方案制定：在營養(yǎng)師指導下，結合患者既往飲食習慣（如患者喜歡清淡、偏咸的食物），調整營養(yǎng)食物的種類及口味，如增加冬瓜肉末粥、番茄蛋羹等，提高患者進食興趣；定期（每周1次）征求患者及家屬對食物的意見，及時調整食譜；②完善營養(yǎng)監(jiān)測指標：除體重、血清白蛋白、血常規(guī)外，每2周復查電解質（血鉀、血鈉、血氯），若出現電解質紊亂，及時給予糾正（如低鉀血癥時給予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次）；③營養(yǎng)支持方式多元化：若患者進食量持續(xù)不足（＜500ml/日），在醫(yī)生指導下給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞能）鼻飼，每次200ml，每日3-4次，確保營養(yǎng)攝入，避免營養(yǎng)不良加重。（三）家庭支持的反思與改進反思：家屬初期缺乏臨終關懷知識，護理負擔重，除培訓不足外，未能為家屬提供個性化的護理指導（如針對配偶與子女的不同護理需求，未制定差異化培訓內容）；此外，對家屬的情感支持不夠及時，家屬出現焦慮、煩躁情緒時，未能及時給予心理疏導，影響家庭應對效果。改進措施：①差異化家屬培訓：根據家屬角色制定培訓內容，如針對配偶（長期陪伴者），重點培訓日常護理技巧（如翻身、喂食、疼痛評估）；針對子女（非長期陪伴者），重點培訓情感溝通技巧（如如何與患者交流、如何提供心理支持）及應急處理方法（如患者出現呼吸困難、意識改變時的應對措施）；②家屬心理支持常態(tài)化：每周安排1次家屬心理疏