肥胖癥及2型糖尿病外科治療臨床指南一、臨床背景與指南定位全球范圍內，肥胖癥與2型糖尿?。═2DM）的共病率持續(xù)攀升，傳統(tǒng)生活方式干預、藥物治療對部分患者的長期血糖控制及體重管理效果有限。代謝外科手術通過改變消化道解剖與生理功能，可持久改善體重、血糖及代謝紊亂，已成為多學科診療體系中的核心手段。本指南基于Cochrane系統(tǒng)評價、RCT長期隨訪數據及國內外臨床實踐共識，聚焦手術指征、術式選擇、圍術期管理及長期隨訪，為臨床決策提供循證依據，同時助力患者理解治療路徑與自我管理要點。二、手術適應癥與人群篩選（一）核心指征（需同時滿足醫(yī)學必要性與可行性）1.肥胖癥合并T2DM：BMI≥32.5kg/m2，無論T2DM病程，經3個月以上規(guī)范內科治療（含生活方式干預、兩種及以上降糖藥物）血糖仍未達標（HbA1c≥7.5%）；BMI27.5~32.5kg/m2，合并T2DM且存在以下情況之一：①難治性高血壓、血脂異常等代謝綜合征；②阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等并發(fā)癥；③藥物治療（含GLP-1受體激動劑）6個月以上血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）。2.單純肥胖癥：BMI≥37.5kg/m2，或BMI32.5~37.5kg/m2合并嚴重并發(fā)癥（如OSAHS、關節(jié)病變），經6個月生活方式干預（飲食+運動）體重下降＜5%，且無手術禁忌證。（二）禁忌證排除絕對禁忌：未控制的嚴重精神疾?。ㄈ缟窠浶詤捠?貪食癥）、終末期器官功能衰竭（如NYHAⅣ級心衰、肝硬化失代償）、不可糾正的凝血功能障礙；相對禁忌：T2DM病程＞15年且胰島β細胞功能嚴重衰竭（C肽＜0.3nmol/L）、嚴重胃食管反流病（GERD）患者慎選胃袖狀切除術（SG）。三、術前評估體系（一）臨床與代謝評估病史采集：詳細記錄體重波動史、T2DM病程及治療方案（尤其GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑等新型藥物使用情況）、并發(fā)癥（如冠心病、慢性腎病）、胃腸道疾病史（如胃食管反流、潰瘍）；體格檢查：測量腰圍/臀圍、血壓，評估頸部脂肪堆積（OSAHS風險）、關節(jié)活動度（肥胖相關關節(jié)?。徊l(fā)癥篩查：行多導睡眠監(jiān)測（OSAHS）、肝臟彈性成像（NASH）、尿白蛋白/肌酐比（糖尿病腎病）等檢查。（二）實驗室與影像學評估實驗室檢查：空腹血糖、HbA1c、C肽（評估胰島功能）、肝腎功能、血脂、維生素D/B12/葉酸（基線營養(yǎng)狀態(tài)）、凝血功能；影像學評估：腹部CT/MRI（評估內臟脂肪分布、肝臟脂肪變性）、心臟超聲（合并心血管疾病者）。（三）心理與依從性評估通過焦慮/抑郁量表（如PHQ-9、GAD-7）、進食行為問卷（如BES）評估心理狀態(tài)，排除未控制的情緒障礙或進食障礙；與患者及家屬充分溝通術后飲食、運動及隨訪要求，確保具備長期自我管理能力。四、手術方式選擇與技術要點（一）主流術式對比（循證依據與適用場景）術式解剖改變減重效果（1年超重體重丟失率）T2DM緩解率（HbA1c＜6.5%）主要優(yōu)勢潛在風險--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------腹腔鏡胃袖狀切除術（SG）切除約80%胃體，形成袖狀胃60%~70%70%~80%操作簡單、并發(fā)癥少、保留幽門胃食管反流風險（長期）腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）胃小囊+空腸吻合，曠置遠端胃65%~75%85%~90%降糖效果優(yōu)、改善代謝綜合征傾倒綜合征、缺鐵性貧血膽胰轉流十二指腸轉位術（BPD/DS）切除遠端胃+膽胰支曠置75%~85%90%~95%減重/降糖效果最強嚴重營養(yǎng)不良、維生素缺乏內鏡下袖狀胃成形術（ESG）內鏡下縫合縮小胃容積（無解剖改變）30%~40%50%~60%微創(chuàng)、恢復快、保留解剖結構體重反彈風險高、需重復治療（二）術式選擇原則首選推薦：SG（BMI≥32.5kg/m2）或RYGB（T2DM病程短、胰島功能尚可）；特殊場景：合并嚴重GERD：優(yōu)先選擇RYGB（SG可能加重反流）；高手術風險（如高齡、心肺功能差）：考慮ESG或腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術（LAGB，僅限BMI27.5~32.5kg/m2）；超級肥胖（BMI≥50kg/m2）：可分期手術（先SG，二期BPD/DS）。五、圍手術期管理策略（一）術前優(yōu)化營養(yǎng)準備：術前2周予低熱量飲食（800~1200kcal/d，高蛋白、低碳水），減少肝臟體積（降低手術難度）；血糖控制：停用二甲雙胍（避免乳酸酸中毒風險），改用胰島素或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽），使空腹血糖＜8.3mmol/L、HbA1c＜8.0%；多學科協作：內分泌科（血糖管理）、營養(yǎng)科（飲食指導）、麻醉科（評估氣道與心肺功能）、心理科（認知干預）聯合評估。（二）術中管理麻醉選擇：全身麻醉+氣管插管，肥胖患者需警惕困難氣道（術前評估Mallampati分級）；手術操作：SG：沿胃大彎距幽門2~6cm、賁門6~8cm處切割，保留胃底防反流；RYGB：胃小囊容積≤30ml，膽胰支長度100~150cm（BMI＜35kg/m2）或50~100cm（BMI≥35kg/m2），避免短腸綜合征。（三）術后管理飲食過渡：術后1~2天清流質（如米湯），3~7天低脂流質（如蛋白粉+蔬菜汁），2周后逐步過渡至軟食，6周后恢復均衡飲食（高蛋白、低精制糖）；血糖監(jiān)測：術后1~3天易出現低血糖（RYGB后胰島素敏感性驟升），需每2小時測指尖血糖，目標空腹＜6.1mmol/L、餐后＜7.8mmol/L；營養(yǎng)補充：終身補充復合維生素（含維生素B12、D、鐵、鈣），術后1月復查營養(yǎng)指標，調整補充方案；疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+阿片類藥物+腹橫肌平面阻滯），減少阿片類藥物用量（降低呼吸抑制風險）。六、長期隨訪與并發(fā)癥管理（一）隨訪體系（時間節(jié)點與核心內容）短期隨訪（1月、3月、6月）：體重/BMI、血糖/HbA1c、血壓、血脂；營養(yǎng)指標（白蛋白、維生素D/B12、鐵蛋白）；傷口愈合、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐）。長期隨訪（1年、每2年）：并發(fā)癥篩查（SG后胃鏡篩查反流性食管炎；RYGB后骨密度檢測、缺鐵性貧血篩查）；生活方式評估（飲食結構、運動依從性）；心理狀態(tài)隨訪（預防體像障礙、抑郁復發(fā)）。（二）并發(fā)癥處理早期并發(fā)癥（術后30天內）：出血（SG/RYGB）：內鏡下止血（如鈦夾、注射腎上腺素）或手術探查；吻合口漏（RYGB）：腹腔引流+抗感染，必要時內鏡下支架置入或手術修補；肺栓塞：低分子肝素抗凝（術前評估血栓風險，高風險者術后24小時啟動）。遠期并發(fā)癥（術后30天以上）：營養(yǎng)不良（BPD/DS）：強化營養(yǎng)支持（口服營養(yǎng)補充劑+腸內營養(yǎng)），調整術式（如轉為RYGB）；傾倒綜合征（RYGB）：少食多餐、避免高糖飲食，嚴重者予奧曲肽治療；低血糖綜合征（RYGB后）：限制碳水化合物攝入，發(fā)作時補充葡萄糖凝膠。七、特殊人群診療考量（一）青少年患者（＜18歲）手術指征：BMI≥35kg/m2或≥32.5kg/m2合并T2DM/OSAHS，且經6個月規(guī)范內科治療無效；注意事項：優(yōu)先選擇SG（對生長發(fā)育影響?。g后需家長全程參與管理，每6個月評估骨齡、生長激素水平。（二）老年患者（≥65歲）手術風險：合并冠心病、慢性腎病者需術前優(yōu)化（如冠脈支架植入、透析通路建立）；術式選擇：優(yōu)先SG（操作簡單、恢復快），避免BPD/DS（營養(yǎng)不良風險高）。（三）妊娠相關管理避孕建議：術后1~2年避免妊娠（體重穩(wěn)定、營養(yǎng)指標正常后）；孕期監(jiān)測：增加產檢頻率，重點監(jiān)測胎兒生長、母體營養(yǎng)狀態(tài)（如葉酸、鐵儲備）。八、指南更新與循證依據本指南證據等級參考GRADE系統(tǒng)，核心推薦基于：15項RCT長期隨訪研究（隨訪≥5年）；Cochrane系統(tǒng)評價（納入120項研究，覆蓋2萬例患者）；中華醫(yī)學會糖尿病學分會、美國代謝與減重外科學會（ASMBS）最新共識。指南每3~5年更新，納入新術式（如機器人輔助手術、單孔腹腔鏡）、新型降糖藥物（