2025年分層培訓試題(肺栓塞)附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項是急性肺栓塞（APE）最常見的血栓來源？A.上肢深靜脈血栓B.右心房附壁血栓C.下肢近端深靜脈血栓D.盆腔靜脈叢血栓答案：C解析：約90%的APE血栓來源于下肢深靜脈，其中近端（腘靜脈以上）血栓占比超過70%，是最主要的栓子來源。2.關于肺栓塞患者D-二聚體檢測的臨床意義，正確的是？A.D-二聚體陰性可完全排除肺栓塞B.年齡調(diào)整D-二聚體界值（年齡×10μg/L）可提高老年患者診斷特異性C.惡性腫瘤患者D-二聚體陰性時肺栓塞概率為0D.所有疑似肺栓塞患者均需常規(guī)檢測D-二聚體答案：B解析：D-二聚體陰性僅在低臨床概率患者中可排除肺栓塞（排除率>99%），但老年患者因生理性高凝狀態(tài)，傳統(tǒng)界值（500μg/L）特異性低，采用年齡調(diào)整界值（年齡×10μg/L）可減少假陽性。惡性腫瘤患者D-二聚體常升高，陰性不能完全排除。血流動力學不穩(wěn)定患者（如休克）無需等待D-二聚體結果，應直接行CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖。3.急性肺栓塞危險分層中，屬于中高危的是？A.收縮壓<90mmHg，持續(xù)時間>15分鐘B.肌鈣蛋白陽性且右心室功能不全（經(jīng)胸超聲心動圖提示右心室擴大）C.腦鈉肽（BNP）<100pg/mL且超聲心動圖正常D.肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）Ⅰ級答案：B解析：2023年ESC指南將APE分為高危（血流動力學不穩(wěn)定）、中高危（血流動力學穩(wěn)定但存在右心室功能不全和/或心肌損傷標志物升高）、中低危（血流動力學穩(wěn)定，無右心室功能不全或心肌損傷）、低危（PESIⅠ-Ⅱ級）。選項B符合中高危標準（右心功能不全+肌鈣蛋白陽性）；選項A為高危；選項C為中低危；選項D為低危。4.對于急性肺栓塞患者，抗凝治療的初始方案首選？A.普通肝素（UFH）靜脈滴注B.低分子肝素（LMWH）皮下注射C.磺達肝癸鈉皮下注射D.直接口服抗凝藥（DOAC）負荷劑量答案：B解析：2023年ESC指南推薦，血流動力學穩(wěn)定的APE患者，初始抗凝首選LMWH（如依諾肝素1mg/kgq12h），因其無需監(jiān)測、出血風險低；UFH適用于需快速逆轉(zhuǎn)（如計劃溶栓）或腎功能嚴重不全（肌酐清除率<30mL/min）患者；磺達肝癸鈉在嚴重腎功能不全（CrCl<20mL/min）中禁用；DOAC（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）可作為初始抗凝選擇，但需評估患者依從性及出血風險。5.急性肺栓塞溶栓治療的絕對禁忌癥是？A.2周內(nèi)的大手術B.1個月內(nèi)的缺血性卒中C.未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg）D.活動性消化性潰瘍答案：B解析：溶栓絕對禁忌癥包括：近3個月內(nèi)的缺血性卒中、顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血、活動性出血、未控制的嚴重高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、近1個月內(nèi)的大手術或創(chuàng)傷。相對禁忌癥包括2周內(nèi)的大手術、未控制的高血壓（180/110mmHg以下）、活動性消化性潰瘍等。選項B為絕對禁忌癥。6.妊娠合并急性肺栓塞的首選影像學檢查是？A.胸部X線B.CTPAC.通氣/灌注（V/Q）顯像D.下肢靜脈超聲答案：D解析：妊娠合并APE的診斷需優(yōu)先減少胎兒輻射暴露。下肢靜脈超聲（DUS）是首選，若陽性可確診；若陰性，需進一步評估。CTPA胎兒輻射劑量約0.1-0.6mGy（安全閾值<50mGy），但可能增加母親乳腺癌風險；V/Q顯像胎兒輻射劑量更低（0.02-0.1mGy），但需結合肺通氣顯像，臨床更推薦DUS作為一線檢查。7.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的關鍵診斷依據(jù)是？A.肺功能提示阻塞性通氣功能障礙B.右心導管術（RHC）測定平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg且肺小動脈楔壓（PCWP）≤15mmHgC.D-二聚體持續(xù)升高>6個月D.超聲心動圖提示右心室射血分數(shù)（RVEF）<40%答案：B解析：CTEPH的診斷需滿足：①存在慢性或復發(fā)性血栓栓塞病史；②RHC證實mPAP≥25mmHg，PCWP≤15mmHg（排除左心疾病）；③肺灌注顯像顯示至少1個肺段或以上的灌注缺損；④CTPA或肺動脈造影（PA）顯示肺動脈內(nèi)慢性血栓栓塞證據(jù)。選項B是血流動力學確診標準。8.肺栓塞患者抗凝治療療程的決定因素不包括？A.血栓危險因素是否可逆B.出血風險（HAS-BLED評分）C.復發(fā)風險（D-二聚體停藥后是否升高）D.患者性別答案：D解析：抗凝療程需綜合評估：可逆危險因素（如手術、制動）者療程3個月；無誘因或持續(xù)危險因素（如腫瘤）者需長期抗凝；復發(fā)風險高（如下肢近端血栓、D-二聚體停藥后升高）或出血風險低者延長療程?；颊咝詣e不直接影響療程決策。9.關于肺栓塞后綜合征（PESS）的描述，錯誤的是？A.表現(xiàn)為活動后呼吸困難、乏力B.與右心室重構、肺血管床減少相關C.通常在肺栓塞后1個月內(nèi)出現(xiàn)D.肺功能檢查可見彌散功能下降答案：C解析：PESS指肺栓塞后3個月仍存在持續(xù)癥狀（如呼吸困難、乏力），與右心室功能不全、肺血管床未完全再通、微小血栓殘留等相關。肺功能可表現(xiàn)為彌散功能（DLCO）下降，運動耐量降低。通常在肺栓塞后3個月后評估，而非1個月內(nèi)。10.急性肺栓塞患者出現(xiàn)“電交替”（QRS波振幅交替變化），提示？A.合并心包積液B.右心室嚴重擴張C.心肌缺血D.電解質(zhì)紊亂答案：B解析：電交替多見于大量心包積液，但急性肺栓塞時右心室嚴重擴張導致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、心臟在胸腔內(nèi)擺動，也可引起QRS波電交替，是右心衰竭的危重征象。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于肺栓塞“非典型癥狀”的是？A.單側下肢腫脹、疼痛B.暈厥C.腹痛D.咳嗽伴少量咯血E.發(fā)熱答案：C、E解析：肺栓塞典型癥狀為呼吸困難（80%-90%）、胸痛（40%-70%）、咯血（10%-30%）、暈厥（10%-20%）。非典型癥狀包括腹痛（膈肌受刺激）、發(fā)熱（血栓吸收或感染混淆）、煩躁不安等。單側下肢腫脹是DVT的典型表現(xiàn)，屬伴隨癥狀；咳嗽伴咯血為典型癥狀之一。2.關于肺栓塞CTPA檢查的注意事項，正確的是？A.需使用對比劑，腎功能不全（eGFR<30mL/min）需謹慎B.掃描范圍應包括主動脈弓至膈肌水平C.對比劑注射速率通常為3-5mL/sD.對亞段及以下肺動脈血栓的檢出率低于肺動脈造影E.呼吸偽影不影響圖像質(zhì)量答案：A、B、C、D解析：CTPA需靜脈注射碘對比劑，eGFR<30mL/min時需評估風險；掃描范圍需覆蓋全肺（主動脈弓至膈肌）；對比劑注射速率3-5mL/s以保證肺動脈顯影；對亞段及以下血栓檢出率約70%-80%，低于肺動脈造影（金標準）；呼吸偽影會導致圖像模糊，需指導患者屏氣。3.急性肺栓塞患者出現(xiàn)右心衰竭的臨床表現(xiàn)包括？A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽性C.雙下肢凹陷性水腫D.第一心音亢進E.三尖瓣區(qū)收縮期雜音答案：A、B、C、E解析：右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫；右心室擴大可導致三尖瓣相對關閉不全，聞及收縮期雜音。第一心音亢進多見于二尖瓣狹窄或P2亢進（肺高壓），非右心衰竭典型體征。4.新型口服抗凝藥（DOAC）在肺栓塞治療中的優(yōu)勢包括？A.無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能B.與食物/藥物相互作用少（除部分藥物）C.可用于嚴重腎功能不全（CrCl<15mL/min）D.逆轉(zhuǎn)劑可快速拮抗（如達比加群的依達賽珠單抗）E.初始治療無需橋接肝素答案：A、B、D、E解析：DOAC（如利伐沙班、阿哌沙班）無需常規(guī)監(jiān)測，與食物/藥物相互作用少于華法林；嚴重腎功能不全（CrCl<15mL/min）禁用；部分DOAC有特異性逆轉(zhuǎn)劑（如依達賽珠單抗用于達比加群，andexanetalfa用于Xa因子抑制劑）；利伐沙班（15mgbid×21天）和阿哌沙班（10mgbid×7天）可直接起始，無需橋接肝素。5.肺栓塞預防措施中，屬于機械預防的是？A.早期下床活動B.間歇性充氣加壓裝置（IPC）C.梯度壓力彈力襪（GCS）D.低分子肝素皮下注射E.足底靜脈泵（VFP）答案：B、C、E解析：機械預防包括IPC、GCS、VFP；早期下床活動屬基礎預防；LMWH屬藥物預防。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述急性肺栓塞的“三要素”病理生理機制。答案：急性肺栓塞的病理生理核心為“血流動力學障礙-右心功能不全-低氧血癥”三要素：①血流動力學障礙：血栓阻塞肺動脈，肺血管阻力（PVR）增加，右心室后負荷升高；②右心功能不全：右心室代償性擴張，若失代償則導致右心室射血減少，左心室前負荷降低（“心室間相互作用”），心輸出量下降，嚴重時出現(xiàn)休克；③低氧血癥：栓塞區(qū)域肺血流減少，通氣/血流（V/Q）比例失衡，未栓塞區(qū)域血流增加導致相對性低通氣，同時右心房壓力升高可能開放卵圓孔，出現(xiàn)右向左分流，加重低氧。2.列出肺栓塞臨床概率評估的常用工具及其評分要點。答案：常用工具包括Wells評分和修正Geneva評分。（1）Wells評分（門診患者）：評分項包括DVT癥狀/體征（3分）、PE可能性高于其他診斷（3分）、心率>100次/分（1.5分）、4周內(nèi)制動/手術（1.5分）、既往DVT/PE史（1.5分）、咯血（1分）、惡性腫瘤（1分）?？偡帧?分為低概率，4.1-6分為中概率，>6分為高概率。（2）修正Geneva評分（住院患者）：評分項包括年齡（40-59歲1分，≥60歲2分）、心率（75-94次/分3分，≥95次/分5分）、既往DVT/PE史（3分）、手術/骨折（1個月內(nèi)）（2分）、惡性腫瘤（2分）、單側下肢疼痛（3分）、咯血（2分）?？偡帧?分為低概率，4-10分為中概率，≥11分為高概率。3.簡述急性肺栓塞溶栓治療的適應癥及常用方案。答案：適應癥：①高危APE（血流動力學不穩(wěn)定，如休克、低血壓）；②中高危APE（血流動力學穩(wěn)定但存在右心功能不全+心肌損傷）且出血風險低。常用方案：①重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg持續(xù)靜脈滴注2小時（亞洲人群推薦）或100mg持續(xù)滴注2小時（歐美方案）；②尿激酶（UK）：4400IU/kg靜脈注射10分鐘，后2200IU/(kg·h)持續(xù)滴注12小時；③替奈普酶（TNK-tPA）：50mg（體重<65kg者40mg）靜脈注射5分鐘。溶栓后需序貫抗凝（如LMWH）。4.對比分析肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別要點（至少5項）。答案：①胸痛性質(zhì)：PE多為胸膜性銳痛（累及胸膜），AMI為壓榨性悶痛；②伴隨癥狀：PE常伴呼吸困難、咯血、下肢腫脹，AMI常伴惡心、嘔吐、大汗；③心電圖：PE常見SⅠQⅢTⅢ、V1-V4導聯(lián)T波倒置、右束支傳導阻滯；AMI常見ST段抬高/壓低、病理性Q波；④心肌損傷標志物：PE肌鈣蛋白輕度升高（右心損傷），AMI肌鈣蛋白顯著升高（左心損傷）；⑤D-二聚體：PE顯著升高，AMI正?；蜉p度升高（除非合并DVT）；⑥影像學：PECTPA可見充盈缺損，AMI冠脈造影可見狹窄/閉塞。5.簡述慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的治療策略。答案：①手術治療：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術（PEA）是首選，適用于病變位于近端肺動脈（主、葉、段動脈）的患者；②介入治療：球囊肺動脈成形術（BPA）用于遠端病變（亞段及以下）或無法手術者；③藥物治療：靶向治療（如波生坦、安立生坦、馬昔騰坦等內(nèi)皮素受體拮抗劑；司來帕格等前列環(huán)素類似物；利奧西呱等可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑）改善血流動力學和癥狀；④抗凝治療：長期華法林（INR2-3）或DOAC（需評估腎功能）預防血栓復發(fā)；⑤支持治療：氧療、利尿劑控制右心衰竭，康復訓練。四、案例分析題（共25分）患者女性，58歲，因“突發(fā)呼吸困難3小時”急診就診。3天前因右下肢骨折行石膏固定，未活動。查體：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP92/60mmHg，SpO288%（鼻導管吸氧3L/min）。神清，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率118次/分，律齊，P2亢進，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，右下肢腫脹（周徑較左下肢粗4cm），皮溫正常。輔助檢查：D-二聚體5600μg/L（正常<500μg/L），肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常<0.04ng/mL），BNP450pg/mL（正常<100pg/mL）。心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ，V1-V3導聯(lián)T波倒置。床旁超聲心動圖：右心室擴大（RV/LV>1），右心室游離壁運動減低，估測肺動脈收縮壓（PASP）55mmHg。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（8分）？2.需與哪些疾病鑒別（5分）？3.危險分層及下一步治療原則（12分）？答案：1.初步診斷：急性肺栓塞（高危？中高危？需修正）。診斷依據(jù)：①危險因素：右下肢骨折制動（VTE高危因素）；②癥狀：突發(fā)呼吸困難、低氧血癥；③體征：P2亢進、三尖瓣收縮期雜音（右心負荷增加）、右下肢腫脹（DVT證據(jù)）；④輔助檢查：D-二聚體顯著升高；心電圖SⅠQⅢTⅢ、V1-V3T波倒置（右心受累）；超聲心動圖右心室擴大、運動減低，PASP升高；肌鈣蛋白及BNP升高（心肌損傷）?；颊哐獕?2/60mmHg（收縮壓≥90mmHg），血流動力學穩(wěn)定，故危險分層為中高危（血流動力學穩(wěn)定+右心功能不全+心肌損傷）。2.需鑒別疾病：①急性心肌梗死：患者有胸痛（未明確）、心電圖ST-T改變，但心肌酶僅輕度升高，無冠脈缺血危險因素（如高血壓、糖尿?。?，結合D-二聚體升高、下肢腫