《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》為規(guī)范高血壓患者健康管理服務，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者的管理質(zhì)量，降低心腦血管并發(fā)癥風險，保障患者健康權益，結合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務實際，制定本服務規(guī)范。本規(guī)范適用于開展基本公共衛(wèi)生服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，服務對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中診斷明確、在家居住的高血壓患者（“常住居民”指在本轄區(qū)居住半年以上的居民，包括戶籍及非戶籍居民）。一、服務內(nèi)容與操作標準基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需為高血壓患者提供涵蓋篩查、隨訪評估、分類干預及健康體檢的全周期健康管理服務，具體內(nèi)容如下：（一）篩查與建檔1.主動篩查：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應通過門診診療、健康體檢、入戶調(diào)查等方式，主動發(fā)現(xiàn)35歲及以上人群中的高血壓患者。對首次就診的35歲及以上人群，需常規(guī)測量血壓；對既往未明確診斷的血壓升高者（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），需在非同日靜息狀態(tài)下重復測量2次，3次測量中有2次血壓達標即可初步診斷為高血壓，建議轉診至上級醫(yī)院確認。2.機會性篩查：在診療其他疾病或開展公共衛(wèi)生服務（如孕產(chǎn)婦保健、兒童健康管理）時，同步測量服務對象血壓，及時發(fā)現(xiàn)潛在高血壓患者。3.建檔管理：對確診的高血壓患者，需在2周內(nèi)建立居民健康檔案，內(nèi)容包括個人基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、居住地址）、既往病史（高血壓病程、并發(fā)癥史）、家族史（直系親屬高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史）、生活方式（飲食結構、運動習慣、吸煙飲酒情況）、用藥情況（當前使用的降壓藥物名稱、劑量、服藥依從性）及近期輔助檢查結果（如血壓監(jiān)測記錄、血常規(guī)、腎功能、心電圖等）。檔案需同時錄入電子健康管理系統(tǒng)，確保信息完整、更新及時。（二）隨訪評估對納入管理的高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需每年至少開展4次面對面隨訪（可結合門診、家庭醫(yī)生簽約服務或入戶訪視進行），每次隨訪需完成以下評估內(nèi)容：1.癥狀與體征評估：詳細詢問患者近2周內(nèi)有無頭痛、頭暈、心悸、胸悶、視力模糊、肢體麻木等癥狀；測量并記錄血壓（使用經(jīng)校準的電子或水銀血壓計，測量前30分鐘避免吸煙、飲咖啡或劇烈運動，靜坐5分鐘后測量右上臂血壓，重復測量2次，間隔1-2分鐘，取平均值）、心率、身高、體重及腰圍（腰圍測量取肋骨下緣與髂嵴上緣中點水平，軟尺緊貼皮膚但不壓迫）。2.生活方式干預效果評估：通過問卷調(diào)查或訪談，了解患者飲食中鹽、油、糖的攝入情況（如每日食鹽攝入量是否≤5g）、運動頻率（每周≥5天、每次≥30分鐘中等強度運動）、吸煙飲酒控制情況（吸煙患者是否嘗試戒煙，飲酒患者是否減少至每日酒精量男性≤25g、女性≤15g）及心理狀態(tài)（是否存在焦慮、抑郁等情緒問題）。3.用藥與療效評估：核對患者當前使用的降壓藥物（包括名稱、劑量、服藥時間），詢問是否存在漏服、自行調(diào)整劑量或停藥情況；評估藥物不良反應（如鈣通道阻滯劑引起的踝部水腫、ACEI類藥物引起的干咳等）；結合近期血壓監(jiān)測記錄，判斷血壓控制是否達標（一般患者血壓目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病患者目標為＜130/80mmHg，80歲以上高齡患者可放寬至＜150/90mmHg）。4.并發(fā)癥與危險因素評估：通過問診、體格檢查及輔助檢查結果，篩查是否存在高血壓相關并發(fā)癥，如左心室肥厚（通過心電圖或心臟超聲）、視網(wǎng)膜病變（眼底檢查）、蛋白尿（尿常規(guī)或尿微量白蛋白檢測）、腎功能異常（血肌酐、尿素氮升高）等；同時評估其他心血管危險因素，如血糖（空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L提示糖尿病）、血脂（總膽固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1mmol/L提示高膽固醇血癥）、肥胖（BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）等。（三）分類干預根據(jù)隨訪評估結果，將患者分為4類并實施針對性干預：1.控制滿意（血壓達標且無其他異常癥狀及并發(fā)癥）：繼續(xù)當前治療方案，強化生活方式指導（如推薦低鈉高鉀飲食、增加蔬菜和水果攝入、規(guī)律運動），鼓勵患者自我監(jiān)測血壓（建議每天早晚各測量1次，每次2-3遍，記錄并定期反饋給醫(yī)生），3個月后進行下一次隨訪。2.控制不滿意（血壓未達標，或雖達標但出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，或存在新發(fā)危險因素）：分析可能原因（如藥物劑量不足、未規(guī)律服藥、鹽攝入過多、運動不足、情緒波動等），調(diào)整治療方案（如增加現(xiàn)有藥物劑量、聯(lián)合使用2種及以上降壓藥物，優(yōu)先選擇長效制劑），同時加強生活方式干預（如指導患者使用限鹽勺、制定運動計劃），2周內(nèi)進行電話或再次面對面隨訪，評估血壓控制情況。若調(diào)整治療后2-4周血壓仍未達標，需轉診至上級醫(yī)院進一步明確病因（如繼發(fā)性高血壓可能），并在2周內(nèi)追蹤轉診結果。3.出現(xiàn)藥物不良反應（如服用ACEI類藥物后持續(xù)干咳、利尿劑引起低鉀血癥等）：評估不良反應的嚴重程度，輕度反應可指導患者觀察并對癥處理（如干咳患者可嘗試含服潤喉片），若癥狀持續(xù)或加重，需更換同類其他藥物或調(diào)整藥物類別（如將ACEI換為ARB），并在1周內(nèi)隨訪癥狀改善情況。4.出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥（如突發(fā)胸痛提示心絞痛、肢體無力提示腦卒中、尿量減少提示腎功能不全等）：立即轉診至上級醫(yī)院治療，同時告知患者轉診的必要性及注意事項（如保持平靜、避免自行停藥），并在患者就診后24小時內(nèi)通過電話或隨訪記錄獲取上級醫(yī)院診斷結果，根據(jù)反饋調(diào)整后續(xù)管理方案。（四）健康體檢高血壓患者每年需接受至少1次健康體檢，體檢內(nèi)容包括：-一般檢查：血壓、心率、身高、體重、腰圍；-實驗室檢查：血常規(guī)（了解有無貧血或感染）、尿常規(guī)（篩查蛋白尿、血尿）、空腹血糖（篩查糖尿病）、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腎功能（血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率eGFR）；-輔助檢查：12導聯(lián)心電圖（篩查心肌缺血、心律失常）；-其他可選檢查：根據(jù)患者具體情況，可增加眼底檢查（評估視網(wǎng)膜病變）、超聲心動圖（評估心臟結構和功能）、頸動脈超聲（篩查動脈粥樣硬化）等。體檢結果需及時錄入健康檔案，并向患者反饋異常指標（如血脂升高、蛋白尿陽性），結合隨訪情況制定個體化干預計劃（如調(diào)整降脂藥物、限制蛋白質(zhì)攝入）。二、服務流程與質(zhì)量控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需建立“篩查-建檔-隨訪-干預-評估”的閉環(huán)管理流程，確保服務連續(xù)性：1.篩查發(fā)現(xiàn)：通過門診、體檢、入戶等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓患者，7個工作日內(nèi)完成初步診斷及建檔；2.首次隨訪：確診后4周內(nèi)開展首次面對面隨訪，完成基礎信息采集、生活方式評估及初始治療指導；3.常規(guī)隨訪：每年4次隨訪需覆蓋全年，間隔不超過3個月，隨訪記錄需包括癥狀、體征、干預措施及患者反饋；4.健康體檢：在隨訪周期內(nèi)安排年度體檢，體檢報告需在1周內(nèi)反饋患者；5.雙向轉診：對疑難或危重患者及時轉診，上級醫(yī)院轉回后2周內(nèi)完成隨訪，調(diào)整管理方案。為保障服務質(zhì)量，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需建立內(nèi)部質(zhì)控機制，每月抽查10%的高血壓患者檔案，核查隨訪記錄完整性、血壓控制率（最近一次隨訪血壓達標患者數(shù)/管理患者總數(shù)×100%）及規(guī)范管理率（按照規(guī)范要求完成隨訪的患者數(shù)/管理患者總數(shù)×100%）；縣級衛(wèi)生健康行政部門每年組織專業(yè)機構對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行考核，重點評估管理覆蓋率（管理高血壓患者數(shù)/轄區(qū)35歲及以上高血壓患者總數(shù)×100%）、控制率及患者滿意度（通過問卷或訪談了解患者對服務的知曉率、依從性及滿意度），考核結果與機構績效、人員獎勵掛鉤。三、保障措施與注意事項1.人員培訓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需配備至少1名經(jīng)過省級或市級衛(wèi)生健康部門培訓的全科醫(yī)生負責高血壓管理，其他參與人員（如護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生）需接受縣級以上衛(wèi)生健康部門組織的規(guī)范化培訓，掌握高血壓診療指南、隨訪技巧及健康宣教方法。2.設備與信息化支持：機構需配備經(jīng)校準的血壓計、血糖儀、心電圖機等基本設備，電子健康檔案系統(tǒng)需與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接，實現(xiàn)患者信息跨機構共享，方便隨訪管理及轉診協(xié)調(diào)。3.健康宣教：通過講座、發(fā)放手冊、微信公眾號等多種形式，向患者普及高血壓危害（如腦卒中、心肌梗死風險）、規(guī)范治療的重要性（強調(diào)長期服藥、不