第1篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員及患者。第三條醫(yī)院感染管理應遵循預防為主、綜合管理、責任到人的原則。第四條醫(yī)院感染中心負責全院醫(yī)院感染管理工作，定期對醫(yī)院感染進行監(jiān)測、分析和報告。第二章組織結構與職責第五條醫(yī)院設立醫(yī)院感染管理委員會，負責制定、修訂和監(jiān)督實施醫(yī)院感染管理制度，協(xié)調解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。第六條醫(yī)院感染管理委員會組成：（一）主任委員：由院長擔任，負責全面領導醫(yī)院感染管理工作。（二）副主任委員：由分管副院長擔任，協(xié)助主任委員開展工作。（三）委員：由醫(yī)院感染中心、醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、消毒供應中心、手術室、重癥醫(yī)學科等部門負責人擔任。第七條醫(yī)院感染中心的職責：（一）貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、政策和技術規(guī)范。（二）制定和修訂醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程和技術規(guī)范。（三）組織開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)護人員感染防控意識。（四）定期對醫(yī)院感染進行監(jiān)測、分析和報告。（五）對醫(yī)院感染事件進行調查、分析和處理。（六）對醫(yī)院感染控制設施、設備進行管理和維護。第三章預防與控制措施第八條醫(yī)院感染預防與控制措施：（一）加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（二）加強患者感染防控，嚴格執(zhí)行患者隔離制度。（三）加強醫(yī)療器械、設備、物品的清洗、消毒、滅菌和監(jiān)測。（四）加強醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒和通風。（五）加強醫(yī)院感染監(jiān)測，定期對感染病例進行監(jiān)測、分析和報告。（六）加強醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調查、分析和處理。第九條醫(yī)院感染監(jiān)測：（一）醫(yī)院感染監(jiān)測內容包括：感染病例、感染原因、感染部位、感染途徑等。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方法：采用病例報告、實驗室檢測、調查問卷等方式。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測結果分析：定期對監(jiān)測結果進行分析，找出感染原因，制定針對性措施。第十條醫(yī)院感染事件處理：（一）醫(yī)院感染事件報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染事件，應及時報告醫(yī)院感染中心。（二）醫(yī)院感染事件調查：醫(yī)院感染中心組織相關人員對事件進行調查，查明原因。（三）醫(yī)院感染事件處理：根據調查結果，采取針對性措施，防止類似事件再次發(fā)生。第四章培訓與教育第十一條醫(yī)院感染培訓與教育：（一）定期對醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員進行醫(yī)院感染知識培訓。（二）開展醫(yī)院感染知識競賽、講座等活動，提高醫(yī)院感染防控意識。（三）對醫(yī)院感染防控工作進行考核，確保培訓效果。第五章考核與獎懲第十二條醫(yī)院感染考核：（一）醫(yī)院感染中心定期對各部門、科室的醫(yī)院感染管理工作進行考核。（二）考核內容包括：醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、感染病例監(jiān)測情況、感染防控措施落實情況等。第十三條醫(yī)院感染獎懲：（一）對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個人給予表彰和獎勵。（二）對違反醫(yī)院感染管理制度、造成醫(yī)院感染事件的責任人依法依規(guī)進行處罰。第六章附則第十四條本制度由醫(yī)院感染中心負責解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告第十六條醫(yī)院感染監(jiān)測：（一）醫(yī)院感染監(jiān)測內容：包括但不限于細菌耐藥性監(jiān)測、病毒性肝炎監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測等。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方法：采用實驗室檢測、病例報告、流行病學調查等方式。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測結果分析：定期對監(jiān)測結果進行分析，查找感染原因，制定針對性措施。第十七條醫(yī)院感染報告：（一）醫(yī)院感染病例報告：醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應及時報告醫(yī)院感染中心。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應立即報告醫(yī)院感染中心，并按相關規(guī)定進行報告。（三）醫(yī)院感染報告時限：醫(yī)院感染病例報告應在24小時內完成，醫(yī)院感染暴發(fā)報告應在48小時內完成。第八章醫(yī)院感染防控設施與設備第十八條醫(yī)院感染防控設施與設備：（一）醫(yī)院應配備符合國家標準的醫(yī)院感染防控設施與設備，如消毒供應中心、隔離病房、負壓病房等。（二）醫(yī)院感染防控設施與設備應定期進行維護、檢修，確保其正常運行。（三）醫(yī)院感染防控設施與設備的使用應遵循相關操作規(guī)程，確保其安全、有效。第九章醫(yī)院感染防控宣傳教育第十九條醫(yī)院感染防控宣傳教育：（一）醫(yī)院應定期開展醫(yī)院感染防控宣傳教育活動，提高醫(yī)護人員、患者及家屬的感染防控意識。（二）醫(yī)院感染防控宣傳教育內容應包括：醫(yī)院感染防控知識、感染病例預防措施、消毒滅菌方法等。（三）醫(yī)院感染防控宣傳教育形式應多樣化，如講座、宣傳欄、海報等。第十章醫(yī)院感染防控檔案管理第二十條醫(yī)院感染防控檔案管理：（一）醫(yī)院應建立健全醫(yī)院感染防控檔案，包括但不限于醫(yī)院感染管理制度、感染病例報告、監(jiān)測數(shù)據、培訓記錄等。（二）醫(yī)院感染防控檔案應妥善保管，確保其完整、準確、安全。（三）醫(yī)院感染防控檔案的查閱、復制、銷毀等應按照相關規(guī)定進行。第十一章醫(yī)院感染防控應急預案第二十一條醫(yī)院感染防控應急預案：（一）醫(yī)院應制定醫(yī)院感染防控應急預案，明確應急預案的組織機構、職責、措施等。（二）醫(yī)院感染防控應急預案應定期進行演練，提高應對醫(yī)院感染事件的能力。（三）醫(yī)院感染防控應急預案的修訂應根據實際情況進行調整。第十二章醫(yī)院感染防控監(jiān)督與檢查第二十二條醫(yī)院感染防控監(jiān)督與檢查：（一）醫(yī)院感染中心應定期對醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督與檢查。（二）監(jiān)督與檢查內容包括：醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、感染病例監(jiān)測情況、感染防控措施落實情況等。（三）對發(fā)現(xiàn)的問題，應及時予以糾正，并跟蹤整改情況。第二十三章結束語本制度旨在規(guī)范我院醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染防控水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。各部門、科室應認真貫徹執(zhí)行本制度，共同努力，為患者提供安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務。第2篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院感染中心及其相關科室，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理部、藥劑科、檢驗科等。第三條醫(yī)院感染中心應遵循預防為主、防治結合、科學管理、持續(xù)改進的原則，建立健全醫(yī)院感染管理體系。第四條醫(yī)院感染中心的主要職責是：（一）負責醫(yī)院感染監(jiān)測、報告、調查、分析和控制工作；（二）制定和實施醫(yī)院感染預防與控制措施；（三）開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳教育；（四）對醫(yī)院感染事件進行調查和處理；（五）協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作。第二章組織機構與職責第五條醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，負責醫(yī)院感染管理工作。第六條醫(yī)院感染管理委員會的組成：（一）主任委員：由醫(yī)院院長擔任，負責領導醫(yī)院感染管理工作；（二）副主任委員：由醫(yī)院副院長或相關部門負責人擔任，協(xié)助主任委員開展工作；（三）委員：由醫(yī)院感染中心、護理部、藥劑科、檢驗科等相關科室負責人擔任。第七條醫(yī)院感染管理委員會的職責：（一）制定醫(yī)院感染管理制度；（二）組織制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案；（三）審核醫(yī)院感染預防與控制措施；（四）監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作；（五）定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。第八條醫(yī)院感染中心設置：（一）設立醫(yī)院感染中心，負責醫(yī)院感染管理日常工作；（二）醫(yī)院感染中心設主任一名，副主任一名，負責醫(yī)院感染中心的全面工作；（三）醫(yī)院感染中心下設辦公室、監(jiān)測科、防控科、培訓科等科室。第九條醫(yī)院感染中心的職責：（一）負責醫(yī)院感染監(jiān)測、報告、調查、分析和控制工作；（二）制定和實施醫(yī)院感染預防與控制措施；（三）開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳教育；（四）對醫(yī)院感染事件進行調查和處理；（五）協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作。第三章預防與控制措施第十條醫(yī)院感染預防與控制措施：（一）加強醫(yī)院感染監(jiān)測，建立醫(yī)院感染監(jiān)測網絡；（二）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓；（三）加強消毒、隔離與防護工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度；（四）加強醫(yī)院環(huán)境與物品的清潔、消毒工作；（五）加強醫(yī)院感染暴發(fā)的預防與控制；（六）加強醫(yī)院感染相關知識的宣傳教育；（七）開展醫(yī)院感染調查與評價，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。第十一條醫(yī)院感染監(jiān)測：（一）建立醫(yī)院感染監(jiān)測網絡，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告、分析和反饋；（二）定期對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施；（三）對醫(yī)院感染病例進行分類管理，重點關注高危人群和重點科室。第十二條手衛(wèi)生規(guī)范：（一）醫(yī)務人員應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范進行手衛(wèi)生；（二）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓，提高手衛(wèi)生意識；（三）設立手衛(wèi)生監(jiān)測點，定期監(jiān)測醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況。第十三條消毒、隔離與防護：（一）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強消毒、隔離與防護工作；（二）加強醫(yī)院環(huán)境與物品的清潔、消毒工作，確保消毒效果；（三）加強醫(yī)務人員個人防護，降低感染風險。第十四條醫(yī)院感染暴發(fā)的預防與控制：（一）建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案；（二）加強醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測、報告、調查、分析和處理；（三）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結，持續(xù)改進預防與控制措施。第四章教育與培訓第十五條醫(yī)院感染中心應定期開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳教育，提高醫(yī)務人員和患者的醫(yī)院感染防控意識。第十六條醫(yī)院感染中心應制定醫(yī)院感染培訓計劃，對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓。第十七條醫(yī)院感染培訓內容：（一）醫(yī)院感染基礎知識；（二）醫(yī)院感染監(jiān)測、報告、調查、分析和控制；（三）手衛(wèi)生規(guī)范；（四）消毒、隔離與防護；（五）醫(yī)院感染暴發(fā)的預防與控制。第五章醫(yī)院感染事件調查與處理第十八條醫(yī)院感染事件調查與處理：（一）醫(yī)院感染事件發(fā)生后，醫(yī)院感染中心應立即進行調查，了解事件原因；（二）根據調查結果，制定處理措施，降低醫(yī)院感染風險；（三）對醫(yī)院感染事件進行總結，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。第十九條醫(yī)院感染事件處理：（一）對責任人進行責任追究；（二）對相關科室進行整改；（三）對醫(yī)院感染管理工作進行總結，持續(xù)改進。第六章附則第二十條本制度由醫(yī)院感染管理委員會負責解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十二條本制度如有未盡事宜，由醫(yī)院感染管理委員會負責修訂。注：本制度根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結合本醫(yī)院實際情況制定，旨在加強醫(yī)院感染管理，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。第3篇第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理工作，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務人員、患者及其家屬、其他工作人員以及醫(yī)院感染管理工作。第三條醫(yī)院感染管理工作遵循預防為主、防治結合、科學管理、持續(xù)改進的原則。第四條醫(yī)院感染管理工作實行院長負責制，感染管理科負責具體實施和監(jiān)督。第二章組織機構與職責第五條醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，負責制定、修訂和實施醫(yī)院感染管理制度，協(xié)調解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。第六條醫(yī)院感染管理委員會下設醫(yī)院感染管理科，負責：（一）組織制定醫(yī)院感染預防與控制方案；（二）對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導；（三）組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測和流行病學調查；（四）組織開展醫(yī)院感染預防與控制培訓和宣傳教育；（五）負責醫(yī)院感染病例的登記、報告和統(tǒng)計分析；（六）負責醫(yī)院感染預防與控制措施的落實；（七）負責醫(yī)院感染應急預案的制定和實施。第七條各科室設立醫(yī)院感染管理小組，負責：（一）組織實施本科室醫(yī)院感染預防與控制措施；（二）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染預防與控制培訓；（三）對本科室醫(yī)院感染病例進行登記、報告和統(tǒng)計分析；（四）協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染監(jiān)測和流行病學調查。第八條醫(yī)院感染管理科工作人員職責：（一）負責醫(yī)院感染管理制度的制定、修訂和實施；（二）負責醫(yī)院感染監(jiān)測、報告、分析和反饋；（三）負責醫(yī)院感染預防與控制措施的落實；（四）負責醫(yī)院感染預防與控制培訓和宣傳教育；（五）負責醫(yī)院感染應急預案的制定和實施。第三章醫(yī)院感染預防與控制措施第九條醫(yī)院感染預防與控制措施包括：（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理；（二）加強醫(yī)療設備、器械的清洗、消毒和滅菌；（三）加強環(huán)境衛(wèi)生管理；（四）加強患者感染監(jiān)測和報告；（五）加強醫(yī)院感染病例的隔離與治療；（六）加強醫(yī)院感染預防與控制培訓和宣傳教育；（七）加強醫(yī)院感染應急預案的制定和實施。第十條醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理：（一）醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確使用洗手液或手消毒劑；（二）接觸患者前后、操作前后、便后等情況下應洗手或手消毒；（三）接觸污染物品時，應戴手套。第十一條醫(yī)療設備、器械的清洗、消毒和滅菌：（一）嚴格按照清洗、消毒和滅菌操作規(guī)程進行；（二）定期對醫(yī)療設備、器械進行清洗、消毒和滅菌；（三）對可疑污染的設備、器械及時進行清洗、消毒和滅菌。第十二條環(huán)境衛(wèi)生管理：（一）保持醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生整潔，定期進行清潔消毒；（二）加強醫(yī)院廢物管理，按照規(guī)定進行分類、收集、運輸和處理；（三）加強醫(yī)院空氣