新版肝細(xì)胞癌外科治療共識更新解讀20262025年10月30日，由陳孝平院士領(lǐng)銜的中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組，正式發(fā)布了《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專家共識（第4次修訂）》。這份共識是一份最新的「臨床導(dǎo)航圖」，為外科實(shí)踐提供了關(guān)鍵決策方案。本文將為您劃出重點(diǎn)，解讀變化。本次共識的制定方法學(xué)更為嚴(yán)謹(jǐn)，采用GRADE系統(tǒng)（推薦分級的評價、制定和評估）

對證據(jù)進(jìn)行分級，并結(jié)合《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級2011版》，將證據(jù)等級分為1～5級，推薦強(qiáng)度分為A（強(qiáng)推薦）、B（中等推薦）和C（弱推薦）。對于證據(jù)不足的部分，采用Delphi法（德爾菲法）

形成共識，共識度需≥80%才能最終確認(rèn)。一、肝癌分類與根治標(biāo)準(zhǔn)：界定更清晰，標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格1.腫瘤分類：四大類型，指導(dǎo)初始策略微小肝癌：≤1.0cm小肝癌：>1.0cm且≤5.0cm大肝癌：>5.0cm且≤10.0cm巨大肝癌：>10.0cm臨床價值：隨著影像學(xué)進(jìn)步，1厘米肝癌的診斷已非常精準(zhǔn)。此分類直接關(guān)聯(lián)到后續(xù)手術(shù)、消融等治療方案的選擇，實(shí)用性極強(qiáng)。2.根治標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中術(shù)后，雙管齊下要想實(shí)現(xiàn)根治性切除，必須同時滿足術(shù)中和術(shù)后兩套標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)（四項必須同時滿足）：肝靜脈、門靜脈、膽管主干及下腔靜脈等重要血管未受侵犯；無肝門淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；嚴(yán)格按照肝段、葉等解剖單位完整切除腫瘤；切緣＞1.0cm；若＜1.0cm，則殘肝斷面術(shù)中冰凍病理必須報

陰性」。術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后2個月內(nèi)驗(yàn)證）：超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI（至少含兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)殘留病灶；若術(shù)前甲胎蛋白（AFP）或異常凝血酶原（PIVKA-II）升高，術(shù)后2個月內(nèi)需降至正常范圍。二、肝切除術(shù)適應(yīng)證：「肝儲備功能」成為硬指標(biāo)共識強(qiáng)調(diào)，決定能否切肝，需進(jìn)行三重評估：全身情況、肝功能、病灶情況。全身與肝功能是前提：全身狀況：好（體能狀況評分0-1分），無心、肺、腎等重要臟器功能障礙。肝功能：Child-PughA級，或B級經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)至A級。肝儲備功能：ICGR15（吲哚菁綠15分鐘滯留率）

需在擬切除范圍的安全閾值內(nèi)。剩余肝體積（FLR）：這是硬核指標(biāo)。正常肝臟，F(xiàn)LR>30%標(biāo)準(zhǔn)肝體積；有肝硬化等背景的肝臟，F(xiàn)LR需>40%標(biāo)準(zhǔn)肝體積。病灶情況決定手術(shù)性質(zhì)：可根治：單發(fā)，或局限于一葉/相鄰葉段的多發(fā)腫瘤。可切除+輔助治療：腫瘤范圍廣、侵犯肝門、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯周圍臟器，可考慮新輔助治療后手術(shù)或術(shù)后輔助治療。三、手術(shù)方式之爭：解剖性切除（AR）與非解剖性切除（NAR）核心原則：不再「一刀切」，而是基于肝儲備功能和腫瘤生物學(xué)行為做個體化選擇。首選AR（解剖性切除）的情況：肝儲備功能良好，尤其是腫瘤直徑2～5cm，或術(shù)前影像懷疑存在微血管侵犯（MVI）

等高侵襲性因素時。選擇NAR（非解剖性切除）的情況：肝硬化重、肝儲備功能差（如ICGR15>20%），為避免術(shù)后肝衰竭，應(yīng)優(yōu)先保肝，選擇NAR。依據(jù)：日本超7萬例大數(shù)據(jù)證實(shí)，對于2～5cm的肝癌，AR能帶來生存獲益。四、復(fù)發(fā)肝癌：摒棄姑息，積極再切除肝癌術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，但共識明確：復(fù)發(fā)不等于末路，應(yīng)積極干預(yù)。首選策略：只要條件允許，再次手術(shù)切除的預(yù)后依然優(yōu)于消融、介入等非手術(shù)治療。決策參考：復(fù)發(fā)時間：術(shù)后1年以上復(fù)發(fā)者，再手術(shù)效果通常優(yōu)于1年內(nèi)復(fù)發(fā)者。綜合治療：不宜手術(shù)者，應(yīng)積極采用靶向治療、免疫治療、肝動脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）、消融等綜合手段。終極手段：符合條件的患者可考慮補(bǔ)救性肝移植。五、轉(zhuǎn)化治療：為「不可切」患者打開希望之門：對于初始不可切除的肝癌，通過靶向、免疫、TACE、門靜脈栓塞術(shù)等綜合手段，可使腫瘤縮?。ń灯冢┗蚴Ｓ喔误w積增大，從而贏得手術(shù)機(jī)會。關(guān)鍵點(diǎn)：轉(zhuǎn)化成功后，必須像對待初始可切除患者一樣，重新全面評估肝功能和FLR，并把握停藥后的合適手術(shù)時機(jī)。六、合并癌栓：手術(shù)禁區(qū)被重新劃定1.門靜脈/肝靜脈癌栓：不再是絕對禁忌可考慮手術(shù)：若癌栓能被連同腫瘤一并徹底切除，且患者能耐受手術(shù)。位置關(guān)鍵：癌栓位于門靜脈肝段分支，手術(shù)療效相對較好；位于主干則爭議大，可優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。術(shù)后必須：輔以抗腫瘤綜合治療。2.下腔靜脈/右心房癌栓：極度高危，謹(jǐn)慎前行手術(shù)風(fēng)險極大，預(yù)后極差。共識強(qiáng)烈建議先行轉(zhuǎn)化治療，創(chuàng)造手術(shù)條件。3.膽管癌栓：解除梗阻+去除病灶治療核心是切除原發(fā)灶并解除膽道梗阻。根據(jù)癌栓位置，可選擇肝段切除+膽管切除或膽管切開取栓。七、局部消融：小肝癌的微創(chuàng)利器最佳適應(yīng)人群：≤3.0cm的小肝癌，在保證0.5cm「安全邊緣」前提下，效果可媲美手術(shù)。3.1～5.0cm的腫瘤，僅在肝功能差、無法耐受切除時考慮，或聯(lián)合TACE。肝臟深部或中央型的小肝癌（尤其≤2.0cm），為避免損失大量正常肝組織，可首選消融。重要應(yīng)用場景：術(shù)中：對切緣可疑殘留或發(fā)現(xiàn)的子灶進(jìn)行「補(bǔ)救性」消融。腹腔鏡下：適用于經(jīng)皮路徑困難、鄰近膈肌、胃腸、膽囊等危險部位的腫瘤。八、合并肝硬化門脈高壓：可聯(lián)合脾切除我國約85%-90%的肝癌患者合并肝硬化，其中約30%伴有脾功能亢進(jìn)。共識推薦，在切除肝癌原發(fā)灶的同時，以下情況可聯(lián)合脾切除：明確脾亢：白細(xì)胞<3×10?/L，血小板<50×10?/L。預(yù)防出血：有食管胃底靜脈曲張出血史者，可加做賁門周圍血管離斷術(shù)。嚴(yán)重胃?。喝羟闆r允許，可考慮脾腎分流術(shù)等。價值：脾切除不僅能改善血象、凝血功能和門脈壓力，還能解除脾臟的免疫抑制狀態(tài)，為術(shù)后接受TACE等后續(xù)治療創(chuàng)造條件。九、腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)：技術(shù)成熟，應(yīng)用拓展微創(chuàng)肝切除的適應(yīng)證已與開腹手術(shù)非常接近，但共識建議應(yīng)量力而行。初學(xué)者：建議從腫瘤≤5cm、位于Couinaud分段第2-6段的病例開始。經(jīng)驗(yàn)豐富者：可挑戰(zhàn)巨大肝癌、ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)）

等復(fù)雜手術(shù)。關(guān)鍵技術(shù)：腹腔鏡超聲和ICG（吲哚菁綠）熒光成像是確保手術(shù)精準(zhǔn)、安全的「左膀右臂」。十、肝移植標(biāo)準(zhǔn)：米蘭標(biāo)準(zhǔn)仍是基石米蘭標(biāo)準(zhǔn)（國際金標(biāo)準(zhǔn)）：單發(fā)≤5cm，或瘤灶≤3個且每個≤3cm。UCSF標(biāo)準(zhǔn)（美國加州大學(xué)舊金山分校標(biāo)準(zhǔn)）：單發(fā)≤6.5cm，或瘤灶≤3個且最大≤4.5cm、總直徑≤8cm。中國標(biāo)準(zhǔn)（如上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)）：基于國情的擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)，適度擴(kuò)大了受益人群，但其遠(yuǎn)期療效仍需更多數(shù)據(jù)支持。等待期管理：符合移植條件的患者在等待供肝期間，應(yīng)接受橋接治療以控制腫瘤進(jìn)展。十一、總結(jié)與決策路徑：邁向多學(xué)科協(xié)作（MDT）時代2025版共識的核心精神是個體化、精準(zhǔn)化與綜合化。外科醫(yī)生手中的「武器」越來越多，但選擇也愈發(fā)復(fù)雜。最終決策必須根植