(2025版)甲狀腺癌術(shù)后病理診斷專家共識(shí)精準(zhǔn)診斷，規(guī)范診療目錄第一章第二章第三章引言與背景概述病理診斷基本原則腫瘤分類與分期標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章術(shù)后評(píng)估規(guī)范爭(zhēng)議領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)實(shí)施建議與展望引言與背景概述1.中國(guó)甲狀腺癌病例激增:2013-2022年新發(fā)病例從2.3萬(wàn)例飆升至46.6萬(wàn)例，10年間增長(zhǎng)20倍，增速居所有癌種首位。全球發(fā)病占比超50%:2022年中國(guó)新發(fā)病例占全球總數(shù)（82.1萬(wàn)例）的56.8%，凸顯我國(guó)甲狀腺癌防控壓力。女性高發(fā)特征顯著:2020年全球女性甲狀腺癌發(fā)病率（10.1例/10萬(wàn)人）為男性（3.1例/10萬(wàn)人）的3.3倍，與激素水平差異可能相關(guān)。過(guò)度診斷爭(zhēng)議持續(xù):研究顯示高收入國(guó)家50萬(wàn)例可能為過(guò)度診斷（1988-2007年），超聲技術(shù)普及或?qū)е聛喤R床癌檢出率虛高。甲狀腺癌流行病學(xué)趨勢(shì)預(yù)后評(píng)估基石病理診斷可明確腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等關(guān)鍵指標(biāo)，為患者提供個(gè)體化生存率預(yù)測(cè)（如10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層）。治療決策依據(jù)區(qū)分乳頭狀癌、髓樣癌等亞型后，可精準(zhǔn)選擇手術(shù)范圍（全切/腺葉切除）、放射性碘治療或靶向療法，避免過(guò)度或不足治療。分子分型指導(dǎo)通過(guò)BRAF、RAS等基因檢測(cè)，識(shí)別高危突變（如BRAFV600E），輔助判斷腫瘤侵襲性及靶向藥物敏感性。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的標(biāo)本處理（如冰凍切片厚度≤4μm）和診斷術(shù)語(yǔ)（如“包膜侵犯”定義）可減少誤診率，提升全國(guó)病理報(bào)告一致性。01020304術(shù)后病理診斷核心價(jià)值共識(shí)制定目標(biāo)與范圍針對(duì)濾泡癌與濾泡亞型乳頭狀癌等易混淆亞型，明確細(xì)胞核特征、血管侵犯等鑒別要點(diǎn)，減少診斷分歧（如≥4個(gè)包膜穿透灶才診斷濾泡癌）。統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)從標(biāo)本固定（推薦10%中性福爾馬林）、取材規(guī)范（腫瘤最大面全層取材）到報(bào)告模板（必須包含pTNM分期、切緣狀態(tài)等12項(xiàng)核心內(nèi)容）。覆蓋全流程管理納入NGS、液體活檢等分子檢測(cè)應(yīng)用場(chǎng)景，規(guī)定檢測(cè)適應(yīng)證（如復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性患者需強(qiáng)制檢測(cè)RET融合），推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療落地。整合前沿技術(shù)病理診斷基本原則2.標(biāo)本固定要求手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)在離體后30分鐘內(nèi)用10%中性緩沖福爾馬林充分固定，固定液體積需達(dá)到標(biāo)本體積的10倍以上，固定時(shí)間建議12-48小時(shí)以確保組織形態(tài)學(xué)完整性。規(guī)范取材方法甲狀腺標(biāo)本應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)解剖方位進(jìn)行標(biāo)記，腫瘤最大徑≤4cm需全部取材，>4cm者每1cm至少取1塊組織，并重點(diǎn)選取腫瘤與周?chē)M織交界區(qū)及可疑包膜侵犯區(qū)域。特殊處理注意事項(xiàng)對(duì)疑似髓樣癌病例需預(yù)先留存新鮮組織用于降鈣素檢測(cè)，濾泡性腫瘤應(yīng)全周連續(xù)取材包膜（建議每2-3mm間隔切片）以準(zhǔn)確評(píng)估浸潤(rùn)情況。標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn)流程01血管浸潤(rùn)需明確觀察到血管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊表面被覆內(nèi)皮細(xì)胞或附著血栓，包膜浸潤(rùn)定義為腫瘤穿透纖維包膜全層并伴周?chē)w維組織反應(yīng)。浸潤(rùn)特征判定02高細(xì)胞亞型PTC要求腫瘤細(xì)胞高度≥寬度的3倍且占比>30%，實(shí)體型PTC需顯示>50%的實(shí)性生長(zhǎng)模式并排除髓樣癌可能。亞型鑒別要點(diǎn)03對(duì)低分化癌應(yīng)采用Turin分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估壞死和核分裂像（≥5個(gè)/10HPF為高級(jí)別），濾泡癌需注明廣泛浸潤(rùn)型（≥4處血管浸潤(rùn)）或局限浸潤(rùn)型。分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用04手術(shù)切緣陽(yáng)性定義為墨染邊緣3mm范圍內(nèi)存在腫瘤，需區(qū)分原位病變與浸潤(rùn)性病灶，多灶性病變應(yīng)分別報(bào)告各病灶距最近切緣的距離。邊緣狀態(tài)評(píng)估組織學(xué)評(píng)估關(guān)鍵要素要點(diǎn)三基本抗體組合所有病例必須包含CK19、Galectin-3、HBME-1的免疫組化檢測(cè)，對(duì)濾泡性腫瘤加用CD56和Claudin-1以提高鑒別診斷準(zhǔn)確性。要點(diǎn)一要點(diǎn)二特殊類型標(biāo)記疑似髓樣癌必須進(jìn)行降鈣素、CEA、TTF-1檢測(cè)，懷疑低分化癌需增加p53和Ki-67（閾值≥30%提示高級(jí)別）免疫染色。分子檢測(cè)前篩查對(duì)擬行NGS檢測(cè)的病例，應(yīng)預(yù)先進(jìn)行BRAFV600E、RAS、RET等免疫組化初篩，其中BRAFVE1抗體的特異性需達(dá)95%以上方可作為替代檢測(cè)。要點(diǎn)三免疫組化應(yīng)用指南腫瘤分類與分期標(biāo)準(zhǔn)3.WHO最新分類體系細(xì)胞起源框架：第五版WHO分類以甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞發(fā)生機(jī)制為基礎(chǔ)，采用CarlLinnaeus法構(gòu)建分類框架，通過(guò)組織學(xué)和分子特征雙重標(biāo)準(zhǔn)界定腫瘤類型及亞型，如BRAF樣PTC與RAS樣FTC的分子分型差異。低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤定義：明確將NIFTP（非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤）、惡性潛能未定腫瘤等歸類為"低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤"，強(qiáng)調(diào)其極低轉(zhuǎn)移傾向，替代2017版中模糊的"交界性腫瘤"概念，避免臨床過(guò)度治療。微小癌分類調(diào)整：取消"甲狀腺微小乳頭狀癌"獨(dú)立分類，要求對(duì)≤1cm腫瘤進(jìn)行與大體癌相同的亞型診斷（如經(jīng)典型、高細(xì)胞亞型等），以更精準(zhǔn)評(píng)估生物學(xué)行為。年齡閾值細(xì)化55歲仍為分期關(guān)鍵分界點(diǎn)，但新增對(duì)年輕患者（<20歲）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特殊考量，強(qiáng)調(diào)該群體即使存在轉(zhuǎn)移仍可能長(zhǎng)期生存，需個(gè)體化評(píng)估。局部侵犯標(biāo)準(zhǔn)將氣管/喉返神經(jīng)的顯微鏡下侵犯從T3升級(jí)為T(mén)4a，而肉眼可見(jiàn)的甲狀腺外侵犯需區(qū)分單器官（T4a）或多器官（T4b），直接影響手術(shù)范圍決策。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分層N1a（中央?yún)^(qū)）與N1b（側(cè)頸區(qū)）的預(yù)后差異進(jìn)一步明確，側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移（尤其≥3cm或包膜外侵犯）需標(biāo)注為高風(fēng)險(xiǎn)特征，影響術(shù)后輔助治療選擇。分子標(biāo)志物補(bǔ)充建議在TNM報(bào)告中整合BRAFV600E、TERT啟動(dòng)子突變等分子特征，如BRAF突變合并TERT突變自動(dòng)歸入III期以上，強(qiáng)化分子-臨床分期整合。TNM分期更新要點(diǎn)分子分型整合策略BRAF樣（經(jīng)典型PTC、高細(xì)胞亞型）與RAS樣（濾泡亞型PTC、FTC）腫瘤的差異化管理，前者需警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后者側(cè)重血管侵犯評(píng)估。驅(qū)動(dòng)基因指導(dǎo)分類篩狀桑葚型甲狀腺癌單獨(dú)列出，其CTNNB1突變導(dǎo)致的Wnt通路激活與獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)（篩狀結(jié)構(gòu)、β-catenin核陽(yáng)性）關(guān)聯(lián)，預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)低分化癌。Wnt通路特殊類型NTRK融合、RET重排等罕見(jiàn)變異需通過(guò)RNA測(cè)序或FISH確認(rèn)，為晚期患者提供拉羅替尼、塞爾帕替尼等靶向治療依據(jù)，寫(xiě)入病理報(bào)告治療建議欄。靶向治療預(yù)測(cè)標(biāo)記術(shù)后評(píng)估規(guī)范4.鏡下切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，需通過(guò)連續(xù)切片或免疫組化確認(rèn)，是預(yù)后良好的關(guān)鍵指標(biāo)（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。R0切除標(biāo)準(zhǔn)顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞距切緣≤1mm，需在報(bào)告中明確標(biāo)注浸潤(rùn)范圍，提示需輔助治療（中等質(zhì)量證據(jù)）。R1切除判定對(duì)濾泡癌和嗜酸細(xì)胞癌需采用"全包膜取材"原則，確認(rèn)血管/包膜浸潤(rùn)≥4處方診斷惡性（強(qiáng)推薦）。包膜侵犯評(píng)估術(shù)中冰凍僅能評(píng)估50%的切緣狀態(tài)，最終診斷需結(jié)合石蠟切片與BRAF等分子檢測(cè)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。冰凍切片局限性切緣狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)cN1a患者需完整清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，要求病理報(bào)告注明轉(zhuǎn)移數(shù)量/最大徑/包膜外侵犯（強(qiáng)推薦）。側(cè)頸淋巴結(jié)分層：Ⅱ-Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移需按AJCC第9版分區(qū)報(bào)告，宏轉(zhuǎn)移（>2mm）與微轉(zhuǎn)移（≤2mm）需分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)（高質(zhì)量證據(jù)）。分子檢測(cè)輔助：對(duì)隱匿性轉(zhuǎn)移灶建議聯(lián)合TgmRNA檢測(cè)，靈敏度達(dá)92.7%，可減少假陰性（中等質(zhì)量證據(jù)）。010203淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估方法功能監(jiān)測(cè)雙核心：TSH抑制治療與甲狀腺球蛋白檢測(cè)構(gòu)成分化型癌管理核心，前者控制復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，后者監(jiān)測(cè)腫瘤活性。影像技術(shù)互補(bǔ)性：超聲經(jīng)濟(jì)高效用于常規(guī)隨訪，放射性碘顯像特異性識(shí)別轉(zhuǎn)移灶，CT/MRI解決復(fù)雜解剖評(píng)估需求。病理分層精細(xì)化：新版共識(shí)強(qiáng)調(diào)亞型區(qū)分（如IEFVPTC）和血管浸潤(rùn)計(jì)數(shù)，推動(dòng)預(yù)后評(píng)估從宏觀向微觀轉(zhuǎn)變。并發(fā)癥預(yù)警體系：聲音嘶啞與手足麻木作為神經(jīng)損傷標(biāo)志，需建立癥狀-檢查-干預(yù)的快速響應(yīng)機(jī)制。生存率提升關(guān)鍵：我國(guó)5年生存率達(dá)92.9%但仍存差距，規(guī)范病理報(bào)告要素（ICCR標(biāo)準(zhǔn)）是精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。全周期管理趨勢(shì)：從術(shù)后3-6月高頻復(fù)查到5年后年度隨訪，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)分層理念，需結(jié)合基因檢測(cè)優(yōu)化周期。評(píng)價(jià)指標(biāo)檢測(cè)方法臨床意義甲狀腺功能TSH/FT4檢測(cè)評(píng)估激素替代治療效果，全切患者需終身服藥，TSH抑制治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤標(biāo)志物甲狀腺球蛋白/降鈣素檢測(cè)分化型癌特異性標(biāo)志物反映殘留/復(fù)發(fā)，髓樣癌需特殊監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查超聲/放射性碘顯像/CT/MRI超聲查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放射性碘顯像識(shí)別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CT/MRI評(píng)估中央?yún)^(qū)侵犯病理學(xué)評(píng)估腫瘤大小/包膜侵犯/BRAF檢測(cè)預(yù)后判斷關(guān)鍵因素，BRAF基因檢測(cè)輔助乳頭狀癌預(yù)后分層臨床癥狀喉返神經(jīng)/甲狀旁腺功能監(jiān)測(cè)聲音嘶啞提示神經(jīng)損傷，手足麻木反映甲狀旁腺功能減退，需長(zhǎng)期生活質(zhì)量跟蹤預(yù)后指標(biāo)分析框架爭(zhēng)議領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)5.主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥對(duì)于≤1cm的甲狀腺微小乳頭狀癌，共識(shí)明確低危患者可選擇動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)而非立即手術(shù)，但需嚴(yán)格滿足腫瘤無(wú)包膜外侵犯、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分子生物學(xué)低風(fēng)險(xiǎn)等條件。針對(duì)1-2cm微小癌，專家對(duì)腺葉切除與全切存在分歧，共識(shí)建議結(jié)合BRAF突變狀態(tài)、多灶性及患者意愿綜合決策，強(qiáng)調(diào)避免過(guò)度治療。術(shù)中冰凍切片對(duì)微小癌診斷準(zhǔn)確率僅60%-70%，共識(shí)指出需結(jié)合術(shù)前影像學(xué)和細(xì)針穿刺結(jié)果，避免單純依賴冰凍導(dǎo)致二次手術(shù)。手術(shù)范圍的爭(zhēng)議冰凍病理的價(jià)值微小癌管理爭(zhēng)議點(diǎn)靶向治療后病理改變接受侖伐替尼等TKI新輔助治療的患者，需特別關(guān)注腫瘤細(xì)胞退變、壞死比例及纖維化程度，共識(shí)制定了治療反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CR/PR/SD/PD）。免疫治療假性進(jìn)展鑒別PD-1抑制劑可能導(dǎo)致腫瘤暫時(shí)性增大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，共識(shí)要求病理科需通過(guò)CD8+T細(xì)胞密度、Ki-67指數(shù)等指標(biāo)區(qū)分真性進(jìn)展。標(biāo)本處理新規(guī)范新輔助治療后標(biāo)本需增加取材位點(diǎn)（至少每厘米3塊），并采用特殊染色評(píng)估脈管癌栓活性，避免低估殘余腫瘤負(fù)荷。分子殘留病灶檢測(cè)共識(shí)推薦采用ddPCR或NGS技術(shù)檢測(cè)治療前后ctDNA變化，將分子緩解納入療效評(píng)價(jià)體系，較傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)更早預(yù)測(cè)預(yù)后。01020304新輔助治療病理評(píng)價(jià)分子標(biāo)志物臨床共識(shí)BRAFV600E分層管理：共識(shí)將BRAF突變細(xì)分為單純型（預(yù)后好）和復(fù)合型（伴T(mén)ERTp/RAS等），后者即使為微小癌也建議積極干預(yù)并延長(zhǎng)隨訪間隔。NTRK融合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化：針對(duì)兒童/青少年甲狀腺癌，要求常規(guī)進(jìn)行NTRK1/2/3FISH或RNA測(cè)序，陽(yáng)性患者優(yōu)先考慮TRK抑制劑而非放射性碘治療。多基因檢測(cè)閾值：明確Panel檢測(cè)應(yīng)覆蓋≥50個(gè)基因位點(diǎn)，對(duì)濾泡性腫瘤提出"RAS-like"和"BRAF-like"分子分型，指導(dǎo)個(gè)體化術(shù)后管理策略。實(shí)施建議與展望6.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)本處理流程：建立統(tǒng)一的甲狀腺癌術(shù)后標(biāo)本接收、固定、取材標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保病理診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，減少人為誤差。建議采用10%中性緩沖福爾馬林固定24小時(shí)，并規(guī)范取材部位（如腫瘤最大截面、包膜及可疑浸潤(rùn)區(qū)域）。多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式：推動(dòng)病理科與外科、內(nèi)分泌科、影像科等多學(xué)科聯(lián)合診療，通過(guò)定期病例討論會(huì)整合臨床與病理數(shù)據(jù)，優(yōu)化個(gè)體化治療決策，尤其針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)亞型（如高細(xì)胞亞型PTC）。數(shù)字化病理平臺(tái)建設(shè)：推廣全切片掃描（WSI）技術(shù)應(yīng)用于術(shù)后病理診斷，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、人工智能輔助分析（如核分裂計(jì)數(shù)、浸潤(rùn)深度測(cè)量），提升基層醫(yī)院診斷水平。臨床路徑優(yōu)化方案分子分型與精準(zhǔn)治療：探索甲狀腺癌分子標(biāo)志物（如BRAFV600E、TERT啟動(dòng)子突變、RET融合）的臨床價(jià)值，研究靶向藥物（如Selpercatinib）對(duì)特定基因變異患者的療效預(yù)測(cè)，推動(dòng)“分子-病理-臨床”三聯(lián)診斷模式。人工智能輔助診斷系統(tǒng)：開(kāi)發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的病理圖像分析工具，自動(dòng)識(shí)別PTC核溝、砂粒體等特征，量化評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)程度，減少觀察者間差異，未來(lái)或可納入共識(shí)推薦。微創(chuàng)術(shù)后病理評(píng)估挑戰(zhàn)：針對(duì)腔鏡/機(jī)器人手術(shù)標(biāo)本的碎片化問(wèn)題，研究標(biāo)準(zhǔn)化取材策略及診斷標(biāo)準(zhǔn)（如包膜完整性判讀），補(bǔ)充現(xiàn)有共識(shí)的局限性。流行病學(xué)與預(yù)后數(shù)據(jù)庫(kù)：建立全國(guó)性甲狀腺癌病理數(shù)據(jù)庫(kù)，整合長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)（如10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率），分析亞型特異性預(yù)后因素（如IEFVPTC的血管浸潤(rùn)閾值）。未來(lái)研究方向展望周期性修訂計(jì)劃：每3