第七章缺氧患者的急救與監(jiān)護(hù)文檔ppt一、概念缺氧：是指氧的供給不能滿足機(jī)體需要，或組織由于氧化過程障礙不能正常地利用氧，使機(jī)體發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，嚴(yán)重時甚至危及生命。11/30/20252低氧血癥：是指動脈血氧分壓低于正常。凡低于預(yù)計值10mmHg稱為低氧血癥。臨床上：＜60mmHg稱為低氧血癥11/30/20253常見病因（1）肺性缺氧a.呼吸道阻塞：舌后墜、呼吸道分泌物b.組織病變：肺炎、肺氣腫c血管病變：肺栓塞、肺毛細(xì)血管病d.胸廓病變：外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷11/30/20254（2）肺外因素性缺氧：神經(jīng)-肌肉疾病、腦血管病變、腦炎、腦外傷2.貧血型缺氧：慢性貧血、過度失血3.組織中毒型缺氧：氰化物、安眠藥中毒4.循環(huán)淤滯型缺氧：休克、心搏驟停11/30/20255發(fā)病機(jī)制（1）呼吸道受阻、通氣血流比值下降（2）肺泡萎縮、肺不張（3）紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白減少（4）組織中毒型缺氧：氰化物（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）神經(jīng)反射（3）體液化學(xué)變化11/30/20256缺氧的判斷1.缺氧的判斷：癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2正常值：80-100mmHg（1）缺氧性呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg（2）組織缺氧：PaO2＜50mmHg11/30/20257臨床表現(xiàn)1.第一期：神志清醒、惡心、頭痛、心率加快、煩躁2.第二期：神志恍惚、發(fā)紺、呼吸窘迫3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困難4.第四期：深度昏迷、張口呼吸、血壓下降、脈壓減小、心律失常、心臟停搏11/30/20258缺氧或低氧血癥的程度判斷1.輕度低氧血癥：神志清楚，無發(fā)紺SaO2＞0.8，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg2.中度低氧血癥：嗜睡、輕度發(fā)紺SaO2：0.6-0.8PaO2：40-59mmHg3.重度低氧血癥：昏迷，嚴(yán)重發(fā)紺SaO2＜0.6PaO2＜40mmHg11/30/20259急救原則1.建立通暢的氣道：吸痰、氣管插管或切開2.合理氧治療：吸氧、機(jī)械通氣11/30/202510氧療含義：1.連接管道，常壓下向氣道內(nèi)增加氧濃度2.機(jī)械通氣、高壓氧指征：1.第一類病人：通氣量正?；蛴休p度抑制2.第二類病人：通氣功能異常11/30/202511氧療方案呼吸道內(nèi)給氧（1）鼻導(dǎo)管法：氧濃度=21+4×氧流量（2）漏斗法：兒童（3）面罩法：濃度達(dá)50-60％（4）氧帳法：價格昂貴（5）氧枕法：轉(zhuǎn)運(yùn)病人（6）“T”型管法：全麻術(shù)后11/30/2025122.控制性氧治療：慢性肺疾患者3.機(jī)械通氣給氧：呼吸肌麻痹或中樞抑制呼吸道外給氧1.高壓氧療：2-3個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓11/30/202513氧療的不良作用吸入高于60％的氧1-2日可致肺損傷吸入純氧，6h后出現(xiàn)肺的損傷（1）作用機(jī)制：氧自由基學(xué)說（2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水腫、肺不張、肺損傷、失明11/30/202514氧中毒的防治3.密切觀察，進(jìn)行動脈血?dú)獗O(jiān)測11/30/202515呼吸與氧合監(jiān)護(hù)缺氧治療效果的監(jiān)護(hù)2.脈搏氧飽和度（SPO2）指標(biāo)：（1）氧合功能：PaO2SaO2（2）氧合和循環(huán)功能及組織利用氧能力：PvO2SvO2（3）其他：CaO2CvO211/30/202516正常值：PvO2：

36-40mmHgSvO2：73-83％CaO2-CvO2：

50-55ml/L胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測11/30/202517吸入氣的監(jiān)護(hù)3.生理鹽水滴入：15滴/min4.加溫濕化：溫度＜40℃5.保持呼吸道通暢11/30/202518呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)：2.聯(lián)結(jié)部分（管路、呼氣閥、傳感器）3.主機(jī)：通氣模式、參數(shù)、監(jiān)測、報警類型：定壓、定容、定時、高頻通氣11/30/202519呼吸機(jī)11/30/202520呼吸機(jī)11/30/202521呼吸機(jī)的使用目的：11/30/202522常用模式1.間歇正壓通氣（IPPV）2.同步間歇正壓通氣（SIPV）3.間歇指令性通氣（IMV）4.分鐘指令性通氣（MMV）5.呼吸末正壓（PEEP）6.持續(xù)氣道正壓（CPAP）11/30/2025237.壓力支持通氣（PSV）8.高頻通氣（HFV）9.低頻通氣（LFV）10.反比通氣（IRV）11.間歇正負(fù)壓通氣（IPNPV）12.壓力控制通氣（PCV）11/30/202524常用參數(shù)1.潮氣量：成人8-12ml/kg兒童5-6ml/kg2.呼吸頻率：成人12-16次/min4.氣道壓力：成人12-20cmH2O小兒8-20cmH2O5.吸入氧濃度：＜40％6.呼吸道濕化：32-35℃11/30/202525使用呼吸機(jī)基本步驟3.檢查：模擬肺2：從0.3開始，根據(jù)PaO211/30/2025267.確定PEEP：從小漸增維持正壓通氣峰值之上5-10cmH29.調(diào)節(jié)濕化器溫度：34-36℃10.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度：-2～-4cmH2O11/30/202527呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)和監(jiān)測（1）潮氣量：8-12ml/kg（2）分鐘通氣量：6-8L/min（3）呼吸頻率：12-20次/min（4）動脈血CO2：35-45mmHg11/30/202528（1）動脈氧分壓：＞90mmHg（2）血氧飽和度：96-100％（3）吸入氧濃度與氧分壓（1）峰壓力：＜35cmH2O（2）平臺壓力（3）平均壓力（4）呼吸末壓力11/30/202529氣道管理保持人工氣道的通暢：吸痰吸痰管的選擇：損傷小、摩擦力小、足夠長、遠(yuǎn)端光滑側(cè)開口、近端有側(cè)孔、直徑為人工氣道內(nèi)徑的一半、單根包裝11/30/202530吸痰的操作步驟4.有阻力，將管后退1-2cm5.逐漸退管，負(fù)壓抽吸時旋轉(zhuǎn)6.時間：＜10s8.抽吸：氣道-口、鼻、咽腔9.掌握抽吸指征：不應(yīng)作為常規(guī)操作10.氣道濕化：生理鹽水5-10ml11/30/202531吸痰的注意事項(xiàng)11/30/202532接負(fù)壓接呼吸機(jī)人工氣道封閉吸痰裝置

濕化、霧化11/30/202533氣管內(nèi)吸痰的主要并發(fā)癥及處理1.低氧血癥：心率（律）改變2.心律失常：心肌缺氧或迷走神經(jīng)興奮3.低血壓：迷走神經(jīng)興奮4.肺不張：選用合適的吸痰管和負(fù)壓11/30/202534保持氣道的濕化1.濕化器、霧化器11/30/202535呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理1.通氣不足：管路銜接不嚴(yán)，氣管導(dǎo)管氣囊破裂、充氣不足、漏氣2.通氣過度：呼吸性堿中毒3.氣胸：張力性氣胸是使用呼吸機(jī)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥4.肺不張：通氣量不足、插管過深5.患者與呼吸機(jī)對抗：不同步、潮氣量波動、煩躁11/30/202536呼吸機(jī)的撤離（1）病因得到有效控制（2）FiO2＜40％（3）血?dú)夥治稣＃?）心里護(hù)理（2）間歇輔助呼吸（3）嚴(yán)密觀察11/30/202537思考題1.什么是缺氧與低氧血癥？2.缺氧與低氧血癥的急救原則有哪些？3.使用呼吸機(jī)時常用的參數(shù)有哪些？4.怎樣進(jìn)行氣道的管理？5.使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥有哪些？

11/30/202538謝謝11/30/202539第七章染色體數(shù)目變異一、染色體組的概念和特征染色體組：一種生物維持其生命活動所需要的一套基本的染色體（P148）；在二倍體中,配子中所含有的全部染色體稱為染色體組一般來講，一個染色體組中所含的染色體稱為一個屬的染色體基數(shù)，以x表示。染色體組的最基本特征（P148）

⑴各染色體形態(tài)、結(jié)構(gòu)和連鎖基因群上彼此不同，它們包含著生物體生長發(fā)育所必需的全部遺傳物質(zhì)；⑵染色體組是一個完整而協(xié)調(diào)的體系，缺少一個就會造成不育或性狀變異。染色體數(shù)是x整倍數(shù)的個體或細(xì)胞稱為整倍體（P148）。

一倍體（monoploid）

：核中只含有一個染色體組(x)二倍體（diploid）

：核中含有二個染色體組，2n=2x

多倍體（polyploid）

：核中多于二個染色體組，2n＝3x、4x、5x、、、，即三倍體和三倍體以上的整倍體。

單倍體（haploid）:含有配子染色體數(shù)的個體(n)

二、整倍體（euploid)同一個種中可以有不同倍數(shù)的多倍體，叫多倍體系列。同源多倍體（autopolyploid）

：增加的染色體組是性質(zhì)相同的，來自于同一物種。

異源多倍體（allopolyploid）

：增加的染色體組是性質(zhì)不同的，染色體組來源于不同物種。同源異源多倍體（auto-allopolyploid）：異源多倍體的染色體數(shù)再加倍。2n=3x=3III三、非整倍體(aneuploid)：染色體數(shù)比該物種的正常合子染色體數(shù)（2n)多或少一個以至若干個染色體的個體。不是成倍數(shù)的加或減少。超倍體（hyperploid）

（染色體數(shù)目多于雙體）：

三體（trisomic）

：2n+1雙三體（doubletrisomic）

：2n+1+1四體（tetrosomic）

：2n+2亞倍體（hypoploid）

：染色體數(shù)目少于雙體。

單體（monosomic）

：2n-1

雙單體（doublemonosomic）

:2n-1-1缺體（nullisomic）

：n-2第二節(jié)整倍體

一、同源多倍體

（一）同源多倍體的形態(tài)特征（P150）巨大性生長發(fā)育緩慢，開花，成熟較遲、適應(yīng)性較強(qiáng)基因的劑量增加，基因型的種類增加（二）同源多倍體的劑量效應(yīng)（P151）在同源多倍體的細(xì)胞中，同源染色體不是成對的，而是成組的。由3個或3個以上的同源染色體組成的一組染色體叫同源染色體組或同源組。以A/a為例，基因型的組成方式：二倍體：AA、Aa、aa同源三倍體：

AAA（三式）、AAa（復(fù)式）、Aaa(單式）、aaa(零式）同源四倍體：

AAAA（四式）、AAAa(三式）、AAaa（復(fù)式）、Aaaa(單式）、aaaa(零式）隨著同源染色體數(shù)目的增加，其基因劑量也隨之增加。（三）同源多倍體的聯(lián)會和分離（P151)聯(lián)會特點(diǎn)：同源組的同源染色體常聯(lián)會成多價體。但是，在任何同源區(qū)段內(nèi)只能有兩條染色體聯(lián)會，而將其他染色體的同源區(qū)段排斥在聯(lián)會之外（P160）。

因此，每兩個染色體之間的只是局部聯(lián)會，交叉較少，聯(lián)會松弛，就有可能發(fā)生提早解離。

1、同源三倍體的聯(lián)會和分離（P152）∴同源三倍體的染色體分離是一種不均衡的分離，各配子中的染色體數(shù)目高度紊亂。由于這種染色體數(shù)目的紊亂，結(jié)果導(dǎo)致同源三倍體所形成配子的高度不育（P152）。

2、同源四倍體的聯(lián)會和分離（P153）同源四倍體的聯(lián)會以四價體（Ⅳ）和2個二價體（Ⅱ+Ⅱ）為主，后期Ⅰ分離也主要是2/2式。染色體隨機(jī)分離（P153）：如果（A-a)基因距著絲粒的距離較近，以致非姊妹染色單體在該基因與著絲粒之間難以發(fā)生交換時，則該基因就隨著染色體的隨機(jī)分離而分離。染色單體隨機(jī)分離3、同源四倍體基因的分離（P153）同源四倍體的染色體分離主要是2/2式的均衡分離，其染色體上的基因分離方式取于基因與著絲粒的距離以三式AAAa為例，發(fā)生染色體隨機(jī)分離假定這兩種精子和卵子都以同樣的比率參與受精，則其自交子代的基因型種類和比例為：(1AA:1Aa)2=1AAAA:2AAAa:1AAaa即全部表現(xiàn)為[A]，無[a]同源四倍體等位基因的染色體隨機(jī)分離結(jié)果（P154表7-2）二、異源多倍體（P155）1、偶倍數(shù)的異源多倍體：指各染色體組都是成對出現(xiàn)的異源多倍體。

被子植物50%為異源多倍體。禾本科中有70%是偶倍數(shù)的異源多倍體

雙二倍體：特指異源四倍體。

普通小麥A組：A1、A2、、、、A7來自于一粒小麥B組：B1、B2、、、、B7來自于擬斯卑爾脫山羊草D組：D1、D2、、、、D7來自于方穗山羊草并非所有異源多倍體中各染色體組中的染色體數(shù)相同黑芥菜×中國油菜2n=2X=16=8Ⅱ

↓

2n=2X=20=10Ⅱ

白芥菜

2n=4X=36=8Ⅱ+10Ⅱ=18Ⅱ2、奇倍數(shù)的異源多倍體:即染色體組是奇數(shù)（P156）

普通小麥二粒小麥

AABBDD×AABB

↓

AABBD異源五倍體（倍半二倍體）

由于單價體的出現(xiàn)，導(dǎo)致形成的配子染色體組成的不平衡，致使不育或部分不育;所以自然界的物種很難以奇倍數(shù)的異源多倍體存在，除非它可以無性繁殖三、多倍體的形成途徑（P157）未減數(shù)的配子結(jié)合形成多倍體（自然界中產(chǎn)生多倍體的主要方式）；體細(xì)胞染色體或受精的合子加倍產(chǎn)生多倍體：二倍體親本正常的配子受精后加倍原始親本加倍后再進(jìn)行交配四、多倍體的應(yīng)用（P158）克服遠(yuǎn)緣雜種的不孕性：克服遠(yuǎn)緣雜種的不育性：如八倍體小黑麥創(chuàng)造遠(yuǎn)緣雜交育種的中間親本培育新的作物類型或品種：如無籽西瓜五、單倍體（P159）1、概念

單倍體：具配子染色體數(shù)的個體（n）一倍體：帶有一個染色體組的個體（x）2、單倍體的遺傳特征（1）弱?。?）染色體成單存在，減數(shù)分裂不正常，高度不育３、單倍體的應(yīng)用（P159）（1）加速基因純合速度（2）研究基因的性質(zhì)和作用（3）用于基因定位（4）研究染色體組之間的同源關(guān)系。第三節(jié)非整倍體一、亞倍體1.單體：2n-1

⑴自然界有些動物具有單體存在的特點(diǎn)：蝗蟲、蟋蟀、某些甲蟲：♀XX即2n；♂X2n-1鳥類、許多鱗翅目昆蟲：♀Z2n-1；♂ZZ2n

⑵植物界：

二倍體群體中的單體往往不育。

異源多倍體中單體具有一定活力和育性。單體自交：雙體:單體:缺體=1:2:1

普通小麥

2.缺體：2n-2

缺體是異源多倍體所特有，一般來自(2n-1)單體的自交。普通小麥21個缺體

1.三體2n+1

三體的性狀變異如直果曼陀羅(2n=2x=24)的果型變異三體的染