從GOLD更新到

中國慢阻肺臨床實踐第1頁GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議正式公布GOLD對慢阻肺評定方式和管理模式有了較大更新，并涵蓋了2個新章節(jié)：COPD急性加重期和合并癥。年第一版GOLD公布，為慢阻肺規(guī)范化診治提供了指導(dǎo)。GOLD對多個章節(jié)進行了更新，主要包括慢阻肺定義、綜合評定工具、治療方案等方面。為慢阻肺個體化治療提出更多治療選擇。GOLD對慢阻肺定義、肺功效評定、發(fā)病機制、治療策略等方面進行了更新。REPORTREPORTGOLD,,,GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第2頁個體化方案中國實踐權(quán)威診療策略全球視野權(quán)威診療策略推薦與個體化治療，怎樣平衡？在臨床利用中，針對不一樣患者病情進行個體化治療十分主要，需要將GOLD診療策略與中國臨床實踐結(jié)合起來。第3頁CONTENTS目錄GOLD診療策略更新關(guān)鍵點01思索：結(jié)合診療策略更新，怎樣為中國患者制訂個體化治療策略？02第4頁GOLD共六個章節(jié)主要更新點章節(jié)主要更新點Chapter1慢性阻塞性肺病定義修正為包含呼吸道癥狀影響和慢阻肺疾病進展過程中肺組織和氣道異常。討論了慢性阻塞性肺疾病發(fā)生發(fā)展與宿主原因和環(huán)境原因相互作用。Chapter2ABCD組評定工具修訂為使用呼吸道癥狀和急性加重來評定ABCD分組。肺功效在慢阻肺全程管理作用被更新。Chapter3增加了吸入器技術(shù)評定和定時評定以期改進治療結(jié)果。增加自我管理、肺康復(fù)、綜合治療和姑息治療等證據(jù)。依據(jù)最新信息，提議實施無創(chuàng)通氣,氧療和肺減容等方法。Chapter4評定癥狀和未來急性加重風(fēng)險提供穩(wěn)定時慢阻肺藥品管理地圖。介紹了更為個體化治療方法及升降級藥品治療方法。Chapter5提出了詳細(xì)出院和跟進標(biāo)準(zhǔn),包含綜合護理團體。Chapter6詳細(xì)介紹了心血管疾病和其它主要合并癥管理策略。概述了多重發(fā)病和復(fù)方用藥等復(fù)雜問題。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第5頁定義和概述更新解讀第6頁GOLD——慢阻肺定義更新GOLD慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一個常見以連續(xù)氣流受限為特征能夠預(yù)防和治療疾病，其氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病嚴(yán)重程度。GOLD慢性阻塞性肺疾病是一個常見、能夠預(yù)防和治療疾病，以連續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是因為過分暴露于有毒顆?；驓怏w引發(fā)氣道和/或肺泡異常所造成。首次將“連續(xù)呼吸道癥狀”寫入定義。以“氣道和/或肺泡異常”病理結(jié)果取代舊定義中“慢性炎癥反應(yīng)增加”病理機制，炎癥反應(yīng)增加帶來結(jié)果更為直觀展現(xiàn)?！斑B續(xù)呼吸道癥狀”更貼近臨床實踐，給臨床醫(yī)生一個清楚提醒，需要重視伴有慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）患者。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第7頁GOLD:

肺部及全身性炎癥是慢阻肺主要病理機制之一GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD病因?qū)W吸煙和污染物宿主原因病理生理學(xué)肺生長受損肺功效加速下降肺損傷肺部&全身性炎癥病理學(xué)小氣道紊亂或異常肺氣腫全身性癥狀氣流受限連續(xù)性氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀急性加重并發(fā)癥慢性炎癥造成肺結(jié)構(gòu)性改變，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終造成肺泡與小氣道附著受到破壞，降低肺彈性回縮力。第8頁

煙草煙霧及其它刺激物1肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞肺泡壁破壞(肺氣腫)

蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-β纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細(xì)胞中性粒細(xì)胞Tc1細(xì)胞

單核細(xì)胞Th1細(xì)胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11IchinoseM.AllergologyInternational.;58:307-313.O'DonnellR,etal.Thorax.May;61(5):448–454.炎癥是慢阻肺疾病進展關(guān)鍵機制1,2第9頁GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.UpdatedHoggJC,etal.Lancet;364(9435):709-721小氣道病變（阻塞性支氣管炎）慢性炎癥造成：小氣道結(jié)構(gòu)改變和狹窄（氣道纖維化，氣道腔粘液栓，氣道阻力增加）肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）炎癥過程造成：肺泡支撐結(jié)構(gòu)喪失彈性回縮力降低氣道在呼氣時保持開放能力減弱氣流受限（經(jīng)過肺功效檢測評定）慢阻肺氣流受限發(fā)病機制1：殘障死亡氣流受限進行性下降2：從未吸煙或?qū)ο銦煵幻舾?0歲時戒煙65歲時戒煙年紀(jì)（歲）FEV1（占25歲時數(shù)值百分比）氣道炎癥造成慢阻肺氣流受限進行性發(fā)展

第10頁1.WedzichaJA,etal.Lancet;370:786-796.2.AnzuetoA,etal.ProcAmThoracSoc:4:554–564.全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過分充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)原因（細(xì)菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重機制：——慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生急性

炎癥加重2氣道炎癥加劇造成慢阻肺急性加重

第11頁診療和初始評定更新解讀第12頁GOLD——慢阻肺診療更新GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD癥狀呼吸困難慢性咳嗽慢性咳痰危險原因宿主原因（如遺傳原因、先天/發(fā)育異常等）吸煙職業(yè)室內(nèi)外空氣污染肺功效檢驗：確立診療必需吸煙是最常見影響慢阻肺發(fā)生、發(fā)展危險原因，除了吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)原因外，還增加遺傳原因、先天/發(fā)育異常等宿主原因。慢阻肺診療標(biāo)準(zhǔn)仍未變，即基于臨床原因進行肺功效檢測，若支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即可確診慢阻肺。第13頁GOLD——綜合評定工具更新GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD肺功效檢驗確診慢阻肺評定氣流受限程度評定癥狀/急性加重風(fēng)險吸入支擴劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測值急性加重史癥狀≥2或≥1次造成住院0或1（未造成住院）慢阻肺ABCD評定工具更新是GOLD匯報更新關(guān)鍵點之一，修訂后評定工具將癥狀和急性加重單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功效從評定工具中獨立出來。第14頁肺功效分級和ABCD分組單獨評定

更有利于個體化治療推薦ABCD評定工具和肺功效分級分開之后，A~D組用來評定癥狀和急性加重病史程度（即ABCD分組），數(shù)字1~4級用來評定氣流受限程度（即肺功效分級）。GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD肺功效分級和癥狀及急性加重病史評定分開更能凸顯各自作用，從而使治療方案推薦愈加準(zhǔn)確。第15頁GOLD:

急性加重史是評定急性加重風(fēng)險最正確指標(biāo)1,21.GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2.HurstJR,etal.NEJM;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)一項分析研究共納入2138例慢性阻塞性肺疾病患者，依據(jù)患者病情分為不容階段，隨訪3年，主要考查急性加重發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重患者，

第二年再次發(fā)生急性加重百分比高達80%第16頁GOLD：

肺功效檢驗在慢阻肺總體管理中作用GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD制訂治療決議特定情況下藥品選擇（比如：肺功效水平和癥狀水平相矛盾）考慮其它診療，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成百分比）非藥品治療（比如：介入治療）識別肺功效快速下降用于預(yù)后診斷評估氣流受限嚴(yán)重程度隨訪評估第17頁預(yù)防和維持治療證據(jù)支持更新解讀第18頁GOLD：

增加預(yù)防策略內(nèi)容，強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療GOLD第三章治療選擇GOLD第三章預(yù)防和維持治療證據(jù)支持GOLD匯報增加了慢阻肺預(yù)防策略內(nèi)容，并深入強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。戒煙對慢阻肺自然史可產(chǎn)生最大影響作用，應(yīng)充分重視戒煙在慢阻肺預(yù)防中主要地位。戒煙是關(guān)鍵關(guān)鍵GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第19頁GOLD：

藥品治療選擇遵照個體化治療標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合支氣管舒張劑（1）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥治療可增加FEV1和降低癥狀（證據(jù)級別A）（2）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥或ICS/LABA治療可降低急性加重（證據(jù)級別B）GOLD匯報也同時明確指出，大多數(shù)LABA/LAMA聯(lián)合治療研究入組人群是急性加重發(fā)生率較低患者，由此提醒LABA/LAMA對于頻繁急性加重患者沒有足夠醫(yī)學(xué)證據(jù)。藥物治療的作用減少癥狀，減少急性加重率和嚴(yán)重度，改善運動耐量和健康狀況藥物類別的選擇遵循個體化治療原則：癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險、藥物的副反應(yīng)、合并癥、藥物的可及性和治療費用、患者對藥物的治療反應(yīng)、患者對吸入裝置的偏好GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD主要更新點第20頁GOLD：

單獨提出了抗炎藥品小結(jié)內(nèi)容GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD吸入激素ICS與LABA聯(lián)合治療比單藥使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康狀態(tài)，并降低急性加重（A類證據(jù)）。ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療相比單用LAMA或ICS/LABA可改善肺功能，癥狀，健康狀態(tài)及急性加重（A類證據(jù)）。規(guī)律使用ICS可增加肺炎風(fēng)險，尤其對重癥患者（A類證據(jù)）?？诜に亻L期使用口服激素副作用巨大（A類證據(jù)），沒有獲益（A類證據(jù)）。PDE4對于慢支炎，重度到極重度慢阻肺患者和有急性加重史的慢阻肺患者，PDE4改善肺功能并減少中重度急性加重（A類證據(jù)），對于那些已經(jīng)在使用ICS/LABA聯(lián)合制劑的患者也可以改善肺功能并減少急性加重（A類證據(jù)）?？股亻L期使用阿奇霉素和紅霉素治療減少一年內(nèi)急性加重（A類證據(jù)）。阿奇霉素治療與增加細(xì)菌耐藥（A類證據(jù)）及聽力障礙發(fā)生率相關(guān)（B類證據(jù)）。粘液溶解劑和抗氧化劑規(guī)律使用NAC和羧甲司坦在特定人群可降低急性加重風(fēng)險（B類證據(jù)），沒有獲益（A類證據(jù)）。其他抗炎藥物白三烯調(diào)節(jié)劑的作用在慢阻肺患者中沒有足夠的驗證。第21頁GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD匯報對ICS/LABA聯(lián)合治療推薦意見：在有急性加重史中度至極重度慢阻肺患者中，ICS/LABA聯(lián)合治療相比二者單藥治療，可更加好改進肺功效和健康狀態(tài)，并降低急性加重。（A類證據(jù)）。ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療相比單用LAMA或ICS/LABA，可更加好改進肺功效、癥狀、健康狀態(tài)和降低急性加重。（A類證據(jù)）。GOLD：

ICS/LABA推薦用于有急性加重史

中度至極重度慢阻肺患者第22頁慢阻肺穩(wěn)定時管理更新解讀第23頁GOLD:

ABCD分組推薦方案進行初始治療，隨即依據(jù)個體化癥狀和急性加重風(fēng)險評定，進行升級和/或降級治療GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD值得注意是，對于C和D組患者治療推薦意見缺乏直接證據(jù)支持。當(dāng)有其它可用數(shù)據(jù)支持情況下，將對這些推薦意見進行重新評定。第24頁LABA/LAMA相關(guān)研究納入患者

絕大多數(shù)1年內(nèi)AE≤2次LABA/LAMA相關(guān)研究納入患者患者類型一：過去1年無急性加重

患者類型三：過去1年急性加重≥2次

患者類型二：過去1年急性加重1次GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD第25頁GOLD：含ICS/LABA治療方案對于

有急性加重史患者依然十分主要GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：對于有急性加重史患者，除了給予長久有效支擴劑適當(dāng)治療外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長久治療（證據(jù)等級A）“對于D組患者，“若接收LABA/LAMA治療仍發(fā)生急性加重，提議升級為三聯(lián)治療（ICS/LABA/LAMA）。””對于C組患者，”若存在連續(xù)急性加重，則添加一個長期有效支氣管舒張劑（LABA/LAMA）或聯(lián)合LABA和ICS治療可能獲益。第26頁BAICS/LABA在D組初始治療人群1血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)高也被認(rèn)為是支持使用ICS一個指標(biāo)含有哮喘-慢阻肺重合綜合征（ACOS）病史和/或臨床表現(xiàn)提醒ACOSGOLD：

ICS/LABA在D組初始治療人群研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血EOS的作用包括2：在有急性加重史的患者中作為急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物可預(yù)測ICS預(yù)防急性加重的作用當(dāng)前關(guān)于EOS仍存在爭議，未來尚需開展前瞻性臨床試驗，深入驗證血EOS預(yù)測ICS療效作用，確定可用于臨床實踐血EOS預(yù)測急性加重風(fēng)險臨界值11.GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2.WatzH,etal.LancetRespiratoryMedicine,,4(5):390-398.第27頁急性加重管理更新解讀第28頁慢阻肺急性加重定義GOLD匯報：”是一個急性事件，特征為患者呼吸道癥狀加重，癥狀改變程度超出日常變異，且造成藥品治療方案改變?！?GOLD匯報：“呼吸道癥狀急性加重，造成額外治療。

1主要治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生GOLD匯報明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥品治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重適當(dāng)治療辦法。藥品治療短效支氣管擴張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用能夠改進肺功效和缺氧情況，縮短恢復(fù)時間和住院時間抗生素應(yīng)用能夠縮短恢復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥品GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：

慢阻肺急性加重后，應(yīng)盡早開始維持藥品治療第29頁GOLDGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD：

急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定時隨訪早期隨訪：出院后1個月內(nèi)全面評患者出院時的治療，如是否需要長期氧療、是否需要調(diào)整抗生素和激素治療等。進一步隨訪：出院后3個月確?；颊呋謴?fù)至穩(wěn)定期，并評估患者的癥狀、肺功能、采用多維之指標(biāo)如BODE指數(shù)評估預(yù)后、血氧飽和度和血氣分析有助于判斷是否需要長期氧療。干預(yù)種類干預(yù)方法支氣管擴張劑LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素治療方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）羅氟司特抗感染藥品疫苗長久大環(huán)內(nèi)酯類粘液調(diào)整劑N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其它戒煙康復(fù)肺減容注：LABA：長期有效β2受體激動劑；LAMA：長期有效膽堿能拮抗劑；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防慢阻肺急性加重干預(yù)辦法第30頁慢阻肺和合并癥更新解讀第31頁GOLD:合并癥并不改變慢阻肺原有治療方案，

但同時應(yīng)治療合并癥Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised心血管疾病是最常見和最為主要合并癥。骨質(zhì)疏松和抑郁癥也是主要合并癥，常與健康情況不佳和疾病預(yù)后差相關(guān)，但經(jīng)常被漏診，需要臨床醫(yī)生關(guān)注。肺癌經(jīng)常與慢阻肺并存，是患者死亡主要原因。這些合并癥都很常見，可增加慢阻肺患者死亡率，降低患者生活質(zhì)量和預(yù)后，并可增加急性加重高風(fēng)險。合并癥存在并不改變慢阻肺原有治療方案，

但同時應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)治療合并癥。第32頁CONTENTS目錄GOLD診療策略更新關(guān)鍵點01思索：結(jié)合診療策略更新，怎樣為中國患者制訂個體化治療策略？02第33頁中國慢阻肺患者疾病特征第34頁1.慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）.黎志成等.當(dāng)代診療和治療.;23(5):450-451.2.黎志成等.當(dāng)代診療和治療.;23(5):450-451.引發(fā)慢阻肺主要誘因1我國對7個地域20245名成年人進行調(diào)查,40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%1中國人群面臨多重慢阻肺危險原因

基層醫(yī)療體系仍不夠完善社會經(jīng)濟地位吸煙空氣污染生物燃料煙霧中國基層醫(yī)療體系仍不夠完善，慢阻肺誤診率、漏診率高2第35頁1.孫麗娜等-中華醫(yī)學(xué)雜志;95(8):570-5762.AgustiA,etal.EurRespirJ.;42(5):1391-401一項在全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診749例慢阻肺患者中進行回顧性調(diào)查。中國患者C、D組患者百分比：81.6%1中國慢阻肺患者病情較重——C、D組百分比高西方患者C、D組百分比：47%24項國外研究采取現(xiàn)有研究隊列，探討按GOLD評定標(biāo)準(zhǔn)得出4個分級患者人群變異性和/或與臨床結(jié)果關(guān)系。第36頁病情較重C、D組患者中，以D組患者占多數(shù)本研究納入4484位慢阻肺患者，全部患者吸煙史≥10包·年，F(xiàn)EV1/FVC<0.7。依據(jù)GOLDABCD評定工具對患者進行分組HanMK,etal.LancetRespiratoryMedicine,,1(1).慢阻肺患者分組情況第37頁中國慢阻肺患者每年中位急性加重達3次1.陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，；33（10）：750-7532.SamLimetal.AsiaPacificFamilyMedicine()14,4:1-11全國慢阻肺患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查顯示1中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)2次（1-3次）亞太地區(qū)慢阻肺影響調(diào)查研究顯示2中國慢阻肺患者過去1年中位急性加重次數(shù)達3次第38頁針對中國慢阻肺患者疾病特征，結(jié)合GOLD全球策略，怎樣為患者提供個體化治療方案？第39頁ICS降低急性加重作用：

來自ICS/LABA臨床試驗Meta分析1.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;8CD0068262.NanniniLJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;9;CD006829ICS/LABAvs.ICS1ICS/LABAvs.LABA2RR=0.87[95%CI:0.80-0.94]RR=0.76[95%CI:0.68-0.84]急性加重相對降低（%）6項試驗，n=56019項試驗，n=9921一項Meta分析中，共納入14項隨機、雙盲研究11794例重度慢阻肺患者。評定ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單一成份治療成人慢阻肺患者療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎2。一項Meta分析中，共納入15項隨機、雙盲研究7814例慢阻肺患者。評定ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成份治療成人慢阻肺患者療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎1。第40頁Calverle