編號(hào)

蒼南縣根本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位：

申請(qǐng)日期：

蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局印制

填寫(xiě)說(shuō)明

一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、機(jī)構(gòu)類(lèi)別為：綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、門(mén)診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生效

勞中心（站）、衛(wèi)生院（所）、醫(yī)務(wù)室等。

三、“申請(qǐng)內(nèi)容〃一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

四、“職工人數(shù)〃一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)效勞本單位參加根本

醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫(xiě)。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附以

二材料：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)皆可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

等級(jí)證明材料及復(fù)印件；

2.社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳

費(fèi)證明；

3.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件；

4.科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)及復(fù)印件；

5.衛(wèi)生部門(mén)的書(shū)面意見(jiàn)；

6.藥監(jiān)、物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

7.藥品經(jīng)營(yíng)品種、醫(yī)療效勞工程及價(jià)格清單（附提供盤(pán)片）；

8.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；

9.內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度；

10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和效勞量情況；

11.營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營(yíng)業(yè)用房平面圖（注明面積、功能

區(qū)分）；

12.醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)職管理人員名單；

13.人力資源和社會(huì)保障部門(mén)所需的其他材料。

六、欄目如填寫(xiě)不下，請(qǐng)另附頁(yè)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

郵政編碼法定代表人

執(zhí)業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)

機(jī)構(gòu)類(lèi)型所有制形式

醫(yī)院等級(jí)主管部門(mén)

機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利（）非營(yíng)利1）機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)時(shí)間

服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）醫(yī)療效勞面積m2

職工根本醫(yī)療門(mén)診（）職工根本醫(yī)療住院（）

申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)類(lèi)型

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療門(mén)診（）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療住院（）其它（）

開(kāi)戶銀行及賬號(hào)是否獨(dú)立法人是（）否（）

負(fù)責(zé)人聯(lián)系

醫(yī)保管理部門(mén)

專(zhuān)職人數(shù)兼職人數(shù)

核定床位數(shù)實(shí)際開(kāi)展數(shù)

床位情況急觀（含留觀）床位普通床位數(shù)

ICU床位數(shù)CCU床位數(shù)特需床位數(shù)

西藥醫(yī)保效勞工程占己開(kāi)展

醫(yī)保藥品目錄備藥率

中成藥的醫(yī)療效勞工程的比例

床位利用率職工人數(shù)（內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）

衛(wèi)技類(lèi)另II總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)

人員醫(yī)師

構(gòu)成護(hù)士

醫(yī)技

藥師

其他人員

合計(jì)

計(jì)服務(wù)器PC機(jī)打印機(jī)網(wǎng)絡(luò)路由器刷卡器

算

機(jī)數(shù)

設(shè)型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量型號(hào)

備里

科室病床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)

科

室

設(shè)

置

及

病

床

數(shù)

項(xiàng)目名稱(chēng)20年度20年度

1.業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元萬(wàn)元

上兩

其中：門(mén)診收入

年度萬(wàn)元萬(wàn)元

業(yè)務(wù)住院收入萬(wàn)元萬(wàn)元

收支

2.門(mén)診總?cè)舜?/p>

和服

務(wù)量次均費(fèi)用(元)

情況

門(mén)診藥品比例(%)

3.住院總?cè)舜?/p>

人均住院天數(shù)

次均費(fèi)用（元）

每床日費(fèi)用（元）

住院藥品比例（%）

大型醫(yī)療設(shè)備清單

序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)單位數(shù)量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)所附證件清單

序號(hào)證件名稱(chēng)證件編號(hào)證明對(duì)象是否原件

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

說(shuō)明：所附證件是指:經(jīng)人力社保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的〃社會(huì)保險(xiǎn)登記證、醫(yī)療

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證、資格證、醫(yī)療收費(fèi)許可證等〃復(fù)印件（申請(qǐng)人應(yīng)

確保復(fù)印件與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋核對(duì)章）。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本

單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

證件提交人經(jīng)辦人簽收

年月日年月日

申

請(qǐng)

內(nèi)

容

法定代表人簽字（印章）：（申請(qǐng)單位印章）

年月日

本人對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)作出以下承諾：

1、本人對(duì)《溫州根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方法》（溫勞社醫(yī)（2007）

210號(hào)）內(nèi)容已仝面了解，現(xiàn)本機(jī)構(gòu)到達(dá)該文件規(guī)定的定點(diǎn)條件，本人承諾嚴(yán)

申格執(zhí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)夫療

請(qǐng)效勞。

2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實(shí)、合法，是本人的真實(shí)意思表示。

人

3、本人承諾如發(fā)生違反上述承諾的行為，愿意承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并

承且自愿服從貴局處理。

諾

承諾人（法人代表）簽字：（申請(qǐng)單位印章）

年月日

受理時(shí)間：年月日

受受理審查意見(jiàn)：

理

人

意

見(jiàn)

受理人簽字：年月日

面積與就醫(yī)環(huán)境

診室設(shè)立情況

醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)

縣人醫(yī)保藥品數(shù)量、備藥率

力資醫(yī)保效勞工程數(shù)量、比例

源和

藥品有效期管理

社會(huì)

藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理

保障

耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理

部門(mén)

計(jì)算機(jī)管理

現(xiàn)場(chǎng)

檢查床位利用率

情況

初審

意見(jiàn)

檢查人簽字:年月H

醫(yī)療

縣人保險(xiǎn)

科室

力資

意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人簽字: