醫(yī)學(xué)老年冠心病支架再狹窄案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常說(shuō)“支架不是終點(diǎn)，是另一場(chǎng)戰(zhàn)役的開(kāi)始”。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為老年冠心病患者的重要救治手段，我所在的三甲醫(yī)院每年完成PCI手術(shù)超800臺(tái)，其中65歲以上患者占比超60%。但臨床中我發(fā)現(xiàn)，約20%-30%的老年患者術(shù)后1年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（ISR），這不僅讓患者承受二次病痛，更可能引發(fā)心梗甚至危及生命。去年冬天，我負(fù)責(zé)護(hù)理的張大爺（化名）就是典型案例——72歲，3年前因前降支狹窄90%植入藥物洗脫支架，術(shù)后規(guī)律服藥半年后自行減藥，3個(gè)月前開(kāi)始反復(fù)胸痛，最終確診支架內(nèi)再狹窄。他握著我的手說(shuō)：“閨女，我以為放了支架就‘保險(xiǎn)’了，咋還會(huì)堵呢？”這句話讓我更深刻意識(shí)到：老年患者因血管彈性差、合并糖尿病/高血壓比例高、藥物代謝慢等特點(diǎn)，ISR風(fēng)險(xiǎn)更高；而護(hù)理工作不僅要關(guān)注急性期救治，更要貫穿術(shù)前術(shù)后全程，從評(píng)估、干預(yù)到健康教育，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。前言今天，我就以張大爺?shù)陌咐秊榍腥朦c(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理老年冠心病支架再狹窄的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張大爺，72歲，退休教師，2023年11月15日因“間斷性胸骨后悶痛2周，加重3天”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2周前晨起活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未重視；3天前夜間睡眠中痛醒，伴冷汗、惡心，含服硝酸甘油10分鐘后緩解，家屬緊急送醫(yī)。既往史：2020年因“急性前壁心梗”于我院行PCI術(shù)，前降支近段植入1枚依維莫司藥物洗脫支架（直徑3.0mm，長(zhǎng)度24mm）；高血壓病史15年（最高160/95mmHg），規(guī)律服用氨氯地平；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；吸煙史30年（20支/日），6年前戒煙；無(wú)酗酒史。病例介紹入院時(shí)查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/90mmHg；神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04），CK-MB18U/L（正常＜25）；冠脈造影（入院第2天）：前降支原支架段（近中段）可見(jiàn)85%局限性狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI2級(jí)；病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)＜7.0），LDL-C3.2mmol/L（目標(biāo)＜1.8），HbA1c7.5%（目標(biāo)＜7.0%）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀20mgqn調(diào)脂，單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd擴(kuò)冠，氨氯地平5mgqd降壓，二甲雙胍0.5gtid控制血糖；入院第3天行PCI術(shù)，原支架內(nèi)球囊擴(kuò)張（3.0×15mm）+藥物涂層球囊（DCB）處理，術(shù)后即刻造影顯示狹窄＜10%，血流TIMI3級(jí)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的老年ISR患者，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注急性癥狀，也要深挖再狹窄的誘因。生理評(píng)估癥狀與體征：重點(diǎn)觀察胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘因。張大爺主訴“胸骨后悶痛，像壓了塊石頭”，與3年前心梗癥狀相似，但本次夜間靜息狀態(tài)下發(fā)作，提示心肌缺血加重；查體BP偏高（155/90mmHg），長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮，是ISR的高危因素。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：LDL-C3.2mmol/L（未達(dá)標(biāo)）、HbA1c7.5%（未達(dá)標(biāo)），提示調(diào)脂、控糖治療未到位；肌鈣蛋白輕度升高，說(shuō)明存在微小心肌損傷。用藥依從性：家屬反映患者術(shù)后1年自行將氯吡格雷減為隔日1片，阿托伐他汀“想起來(lái)吃，想不起來(lái)就算”，這是ISR的關(guān)鍵誘因——抗血小板不足易致血栓，調(diào)脂不達(dá)標(biāo)則持續(xù)損傷血管。心理評(píng)估張大爺入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“白挨了一刀”“治不好了”，焦慮評(píng)分（GAD-7）8分（中度焦慮）。一方面，他對(duì)支架再狹窄缺乏認(rèn)知，認(rèn)為“支架是終身保險(xiǎn)”；另一方面，擔(dān)心二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（兒子剛買房，孫女上幼兒園）。社會(huì)支持與生活習(xí)慣家庭支持良好，老伴全程陪住，兒子每周來(lái)2次；但生活習(xí)慣存在問(wèn)題：飲食偏咸（“北方人吃菜沒(méi)鹽沒(méi)味兒”），每日主食約6兩（遠(yuǎn)超糖尿病飲食推薦量），術(shù)后半年因“關(guān)節(jié)疼”停止散步，活動(dòng)量明顯減少。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛（胸痛）：與支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨樣悶痛，心電圖ST段壓低?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關(guān)。依據(jù)：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，日?；顒?dòng)（如洗漱、如廁）后需休息。潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓、急性心梗、出血（與雙聯(lián)抗血小板治療相關(guān)）。依據(jù)：老年患者血管內(nèi)皮功能差，抗血小板藥物易引發(fā)出血（如消化道、牙齦）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏支架術(shù)后遵醫(yī)囑用藥、控制危險(xiǎn)因素的知識(shí)。依據(jù)：自行減藥、未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖/血脂。焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分，反復(fù)詢問(wèn)“還能活幾年”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期控制風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期改善預(yù)后”的分層目標(biāo)，并落實(shí)個(gè)性化護(hù)理措施。（一）急性疼痛管理（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)胸痛頻率降低50%，3天內(nèi)基本消失）監(jiān)測(cè)與記錄：每2小時(shí)評(píng)估胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，觀察是否伴出汗、惡心；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注ST段動(dòng)態(tài)變化。張大爺入院當(dāng)晚22:00訴胸痛，立即測(cè)BP160/95mmHg，復(fù)查心電圖ST段壓低加重，報(bào)告醫(yī)生后舌下含服硝酸甘油0.5mg，10分鐘后緩解，調(diào)整單硝酸異山梨酯劑量至60mgqd。環(huán)境與體位：保持病房安靜，避免聲光刺激；胸痛發(fā)作時(shí)協(xié)助取半臥位，減少回心血量，降低心肌耗氧?；顒?dòng)耐力提升（目標(biāo)：7天內(nèi)可完成5分鐘慢走，無(wú)胸痛）階梯式活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)臥床，可床上翻身、四肢主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后48小時(shí)坐于床沿3-5分鐘/次，每日3次；術(shù)后72小時(shí)室內(nèi)慢走10米/次，每日2次；根據(jù)耐受情況逐步增加。張大爺術(shù)后第3天嘗試慢走時(shí)出現(xiàn)氣促，立即暫停并評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其因擔(dān)心“走多了會(huì)再堵”而刻意屏氣，經(jīng)心理疏導(dǎo)后調(diào)整呼吸（鼻吸口呼，頻率16-20次/分），第4天可完成20米慢走。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)血栓/心梗/嚴(yán)重出血事件）血栓預(yù)警：觀察有無(wú)胸痛復(fù)發(fā)、心電圖ST段抬高（提示血栓形成）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后第1天2.1μg/mL，第3天1.2μg/mL，逐漸下降）。出血觀察：每日檢查牙齦、皮膚有無(wú)瘀斑，詢問(wèn)有無(wú)黑便；張大爺術(shù)后第2天訴“刷牙時(shí)牙齦出血”，檢查血小板120×10?/L（正常），調(diào)整軟毛牙刷，指導(dǎo)勿用力漱口，出血未加重。用藥監(jiān)護(hù)：嚴(yán)格核對(duì)抗血小板、調(diào)脂藥物劑量，阿托伐他汀建議睡前服用（因膽固醇合成高峰在夜間），氯吡格雷避免與奧美拉唑聯(lián)用（影響代謝）。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無(wú)血栓/心梗/嚴(yán)重出血事件）（四）知識(shí)強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前掌握用藥、飲食、監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，復(fù)述準(zhǔn)確率＞90%）“一對(duì)一”教學(xué)：用圖卡解釋支架再狹窄的原因（內(nèi)皮增生、斑塊進(jìn)展、藥物不依從），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“支架是‘管道’，但血管本身還在老化，必須終身管理”；用實(shí)物演示血糖儀操作，張大爺老伴一開(kāi)始不敢扎手指，我們讓她先在自己手上練習(xí)，再給張大爺測(cè)，逐漸熟練?！凹彝フn堂”：邀請(qǐng)兒子參與宣教，強(qiáng)調(diào)“監(jiān)督用藥比買補(bǔ)品更重要”，共同制定“用藥提醒表”（貼在藥盒上，標(biāo)注每日7:00、19:00服藥）。焦慮緩解（目標(biāo)：出院前GAD-7評(píng)分＜5分）共情溝通：張大爺說(shuō)“我這把老骨頭，凈給孩子添麻煩”，我握著他的手說(shuō)：“您看，阿姨每天變著法兒給您熬粥，兒子一下班就往醫(yī)院跑，他們最希望的是您健健康康的。咱們把指標(biāo)控制好，以后還能幫孫女輔導(dǎo)作業(yè)呢！”成功案例激勵(lì)：請(qǐng)同病房的李爺爺（75歲，2年前ISR后規(guī)范治療，現(xiàn)能打太極）分享經(jīng)驗(yàn)，張大爺聽(tīng)后說(shuō)：“老李頭都能行，我也得試試！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年ISR患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”，重點(diǎn)關(guān)注以下3類：支架內(nèi)再狹窄復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：出院后1-3個(gè)月是ISR高發(fā)期，需指導(dǎo)患者識(shí)別“預(yù)警信號(hào)”——胸痛性質(zhì)改變（如更劇烈、持續(xù)更久）、靜息時(shí)發(fā)作、含服硝酸甘油效果變差。張大爺出院時(shí)我們給他一張“癥狀記錄表”，要求記錄胸痛時(shí)間、誘因、緩解方式，每月門(mén)診復(fù)查時(shí)帶來(lái)?？寡“逯委熛嚓P(guān)出血護(hù)理關(guān)鍵：老年患者胃黏膜脆弱，需警惕消化道出血（黑便、嘔血）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識(shí)改變）。我們指導(dǎo)張大爺：“如果大便顏色像柏油，或者刷牙時(shí)牙齦出血止不住，一定要馬上來(lái)醫(yī)院?！蓖瑫r(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑（雷貝拉唑10mgqd），降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比劑腎?。–IN）預(yù)防措施：PCI術(shù)中使用了150mL對(duì)比劑（老年患者建議＜3mL/kg），術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液1000mL（0.9%氯化鈉，1-2mL/kg/h），監(jiān)測(cè)尿量（＞0.5mL/kg/h）及血肌酐（術(shù)后48小時(shí)較基線升高＞25%提示CIN）。張大爺術(shù)后尿量正常，血肌酐1.1mg/dL（基線1.0），未發(fā)生CIN。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防ISR的“最后一公里”，需結(jié)合老年患者的認(rèn)知特點(diǎn)（記憶力減退、偏好“簡(jiǎn)單易懂”），做到“三化”——個(gè)體化、具體化、可視化。住院期（術(shù)后1-7天）：建立“行為錨點(diǎn)”用藥：“三查三對(duì)”口訣：“查藥名（別吃錯(cuò)）、查劑量（別多吃）、查時(shí)間（別漏吃）；對(duì)顏色（阿托伐他汀是白色，氯吡格雷是粉色）、對(duì)形狀（阿司匹林是腸溶片，別嚼碎）、對(duì)數(shù)量（每天1片別多）?！睆埓鬆敵鲈簳r(shí)能準(zhǔn)確區(qū)分3種藥片。飲食：“一拳頭法則”：主食（饅頭/米飯）≈1個(gè)拳頭，蔬菜≈2個(gè)拳頭，蛋白質(zhì)（魚(yú)/瘦肉）≈1個(gè)手掌心，油脂≈1個(gè)拇指尖。張大爺老伴說(shuō)：“這下買菜心里有數(shù)了?！背鲈汉螅?-12個(gè)月）：強(qiáng)化“自我管理”監(jiān)測(cè)：“三個(gè)本子”：血壓本（每日晨起測(cè)量）、血糖本（空腹+餐后2小時(shí)）、血脂本（每3個(gè)月復(fù)查）。我們給張大爺?shù)谋咀由霞恿恕靶≠N示”：“血壓＞140/90mmHg、空腹血糖＞7.0mmol/L，記得給護(hù)士站打電話！”運(yùn)動(dòng)：“1357原則”：每周運(yùn)動(dòng)1次？不！是“每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周5天，心率不超過(guò)（170-年齡）=98次/分”。張大爺選擇晚飯后和老伴在小區(qū)慢走，還買了計(jì)步器，目標(biāo)每天4000步。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：老年冠心病支架再狹窄的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。從急性期的疼痛管理，到長(zhǎng)期的危險(xiǎn)因素控制，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。張大爺出院3個(gè)月復(fù)查時(shí)，LDL-C1.6mmol/L，HbA1c6.8%，胸痛未再發(fā)作，他拉著我