醫(yī)學老年糖尿病認知訓練案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在老年內(nèi)分泌科工作了12年的護士，我常被一個問題觸動：為什么有些老年糖尿病患者明明規(guī)律用藥、定期復(fù)診，血糖卻總像“坐過山車”？直到我跟著科室主任參與了一項“老年糖尿病認知功能與代謝控制相關(guān)性”的研究，才逐漸看清其中的關(guān)聯(lián)——原來，超過40%的老年2型糖尿病患者存在不同程度的認知功能減退，而記憶力下降、執(zhí)行功能障礙等問題，恰恰是他們漏服藥物、記錯飲食量、忽視低血糖癥狀的“隱形推手”。記得去年冬天，82歲的王爺爺因“反復(fù)低血糖昏迷”入院，家屬哭著說：“他總說自己沒吃藥，可藥盒里的藥明明少了?！焙髞碜隽苏J知評估才發(fā)現(xiàn)，王爺爺?shù)拿商乩麪栒J知評估量表（MoCA）得分僅16分（滿分30分），存在明顯的記憶和執(zhí)行功能障礙。這讓我深刻意識到：老年糖尿病的護理，不能只盯著血糖值，更要關(guān)注患者的“認知引擎”是否還能支撐起日常的自我管理。前言今天，我將以科室近期收治的一位典型病例為線索，和大家分享老年糖尿病患者認知訓練的全流程護理實踐。希望通過這個案例，能讓更多護理同仁理解：認知訓練不是“額外工作”，而是幫助老年患者重建“自我管理系統(tǒng)”的關(guān)鍵一環(huán)。02病例介紹病例介紹2023年9月，我們科收治了72歲的張奶奶。她是社區(qū)醫(yī)生推薦來的——“血糖總控不好，家屬說她最近總忘記吃藥，還把胰島素劑量記錯了”?；拘畔埬棠?，女，72歲，退休教師，糖尿病病史15年（初始為2型，近3年因胰島功能衰退改為胰島素聯(lián)合口服藥治療），高血壓病史10年，否認腦血管病史，無煙酒嗜好。主訴與現(xiàn)病史主訴：“反復(fù)空腹血糖偏高1月，伴記憶力減退、容易忘事”。家屬補充：近3個月張奶奶常忘記早餐前注射胰島素，有2次將“門冬胰島素8U”錯記成“12U”，導致午餐前出現(xiàn)心慌、手抖（當時未測血糖）；近1個月頻繁問“我今天吃藥了嗎”，甚至記不清自己是否吃過早飯。入院檢查生化：空腹血糖8.9mmol/L（目標值≤7.0mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（目標值≤10.0mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（目標值≤7.5%）；基本信息認知評估：MoCA量表得分18分（教育年限12年，校正后19分），具體表現(xiàn)為：視空間與執(zhí)行功能（畫鐘表）4分（滿分5分）、命名3分（滿分3分）、記憶（即刻回憶）2分（滿分5分）、注意力（數(shù)字順背/倒背）3分（滿分6分）、語言2分（滿分3分）、抽象1分（滿分2分）、延遲回憶2分（滿分5分）、定向力5分（滿分5分）；其他：神經(jīng)傳導速度提示輕度周圍神經(jīng)病變（雙下肢感覺神經(jīng)傳導速度減慢），眼底檢查未見明顯視網(wǎng)膜病變，心電圖正常，抑郁自評量表（SDS）得分42分（無抑郁）。03護理評估護理評估面對張奶奶的情況，我們的護理評估沒有停留在“血糖高”的表面，而是從“生物-心理-社會”多維度展開，重點聚焦“認知功能如何影響代謝控制”。生理評估03用藥依從性：胰島素（門冬胰島素）聯(lián)合口服藥（二甲雙胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid），但家屬反饋漏服/錯量率約30%；02并發(fā)癥：存在輕度周圍神經(jīng)病變（可能加重肢體感覺異常，影響胰島素注射定位）；01代謝控制：空腹及餐后血糖均高于目標值，HbA1c提示近3個月整體控制不佳；04日常生活能力（ADL）：巴氏指數(shù)85分（獨立完成進食、穿衣，需部分協(xié)助如廁、洗澡）。認知功能評估通過MoCA量表、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）及臨床觀察，明確張奶奶的認知缺損集中在三個方面：記憶功能：即刻回憶和延遲回憶得分低（如讓她記“蘋果、鑰匙、書本”，5分鐘后僅能回憶起1個），導致常忘記是否用藥、飲食量；執(zhí)行功能：畫鐘表測試中，她能畫出圓形，但數(shù)字位置混亂（12點位置標成9），分針/時針長度顛倒，提示計劃、排序能力下降，難以完成“注射胰島素→等待10分鐘→進餐”的多步驟操作；注意力：數(shù)字倒背僅能完成2位（如“5-8”倒背成“8-5”，但“3-7-2”倒背失敗），容易在操作中被外界干擾（如電話鈴響就忘記繼續(xù)注射）。心理社會評估心理狀態(tài)：張奶奶因“總忘事”產(chǎn)生挫敗感，常說“我老了，不中用了”，但SDS提示無抑郁，主要是焦慮（擔心拖累子女）；家庭支持：獨子在本地工作，兒媳負責日常照護，但兒媳需上班，白天僅能早晚各來1次，照護時間有限；社會角色：退休前是教師，自我要求高，對“認知下降”的接受度低，抵觸“被當小孩管”。01030204護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01依據(jù)：近3個月2次疑似低血糖（心慌、手抖），空腹血糖持續(xù)偏高，用藥錯量率30%。2.潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖，與認知障礙導致的用藥/飲食管理不當有關(guān)03依據(jù)：主訴“總怕自己做錯事”，家屬反饋患者常因忘記事情而自責。4.焦慮（Anxiety）：與認知功能減退導致的自我管理能力下降有關(guān)05依據(jù)：畫鐘表測試執(zhí)行功能4/5，無法獨立完成“核對藥名→抽取胰島素→消毒→注射→記錄”的連貫操作。3.自我管理無效（IneffectiveSelf-HealthManagement）：與執(zhí)行功能障礙導致的多步驟操作困難有關(guān)04依據(jù)：MoCA記憶維度得分2/5，延遲回憶2/5，日常表現(xiàn)為忘記用藥、飲食量。1.記憶受損（ImpairedMemory）：與糖尿病相關(guān)認知功能減退有關(guān)0205護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)閺埬棠讨贫恕岸唐冢?周）-長期（3個月）”結(jié)合的護理目標，并將認知訓練融入日常護理的每個環(huán)節(jié)。目標1：2周內(nèi)改善記憶功能，用藥漏服/錯量率降至10%以下措施：記憶訓練：采用“聯(lián)想記憶法+視覺提示”。例如，將“早餐前注射胰島素”與“每天早上澆花”綁定（張奶奶愛養(yǎng)花），在花盆旁貼紅色便簽（“澆花→打胰島素”）；用手機錄制她自己的聲音：“張老師，該吃二甲雙胍啦！”設(shè)置三餐前30分鐘鬧鐘；分階段強化：每天上午10點、下午3點重復(fù)提問“早上打胰島素了嗎？”“中午吃阿卡波糖了嗎？”，幫助她強化記憶；護理目標與措施家屬參與：教兒媳使用“用藥打卡表”（表格內(nèi)有日期、時間、藥名、劑量、完成標記），每天晚上和張奶奶一起核對，用紅筆圈出完成項，形成視覺反饋。目標2：3個月內(nèi)空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L，降低低血糖風險措施：用藥簡化：與醫(yī)生溝通后，將阿卡波糖改為50mgbid（午餐、晚餐前），減少每日用藥次數(shù)；胰島素改為預(yù)填充筆（原用普通注射器），減少抽取步驟；低血糖識別訓練：用模型演示低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗），讓張奶奶觸摸自己的脈搏（“心跳變快就是可能低血糖”），在冰箱貼“低血糖急救卡”（內(nèi)容：吃1塊糖→15分鐘后測血糖→仍低再吃1塊）；護理目標與措施飲食可視化：用固定大小的碗（100g米飯/碗）、餐盤分區(qū)（1/2蔬菜、1/4主食、1/4蛋白），避免“記不住吃了多少”；將“每餐吃2兩主食”轉(zhuǎn)化為“1碗米飯”，用便簽貼在碗上。目標3：1個月內(nèi)提升執(zhí)行功能，獨立完成“注射胰島素”操作措施：分解步驟訓練：將“注射胰島素”分解為5步（①取出胰島素筆→②搖勻（預(yù)混胰島素）→③選擇劑量→④消毒腹部→⑤注射），每步配圖片貼在冰箱上；模擬練習：用生理鹽水替代胰島素，每天下午在護士指導下練習2次，護士在旁口述步驟（“現(xiàn)在第一步，取出胰島素筆”），完成后給予鼓勵（“張老師，第一步做得特別好！”）；護理目標與措施錯誤糾正：當張奶奶操作錯誤（如忘記消毒），不直接否定，而是說：“剛才我們學的第一步是取筆，第二步是什么呀？”引導她自己回憶。目標4：2周內(nèi)緩解焦慮，患者自述“對管自己有信心”措施：正性強化：每次張奶奶正確用藥后，及時肯定（“您今天早上胰島素打得特別準，和昨天比進步太大了！”）；角色認同：提到她曾是教師，說：“您以前教學生那么有耐心，現(xiàn)在教自己‘新技能’，肯定也能教好！”；家庭支持會：組織張奶奶、兒媳、主管醫(yī)生開簡短會議，兒媳表態(tài)：“媽，我們不要求您全記住，記不住就問我，慢慢來?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年糖尿病患者的并發(fā)癥本就復(fù)雜，加上認知障礙，更需要“多雙眼睛”觀察。急性并發(fā)癥：重點防低血糖每日監(jiān)測空腹、餐后2小時、睡前及凌晨3點血糖（共7次），連續(xù)3天穩(wěn)定后改為4次；教會兒媳用“觀察法”：張奶奶平時說話清晰，若突然咬字不清、動作變慢，可能是低血糖；床頭備葡萄糖片（比糖果吸收更快），并在藥盒最上層放1包（避免她找不到）。張奶奶因記憶差，可能無法及時感知或描述低血糖癥狀（如“我剛才有點暈，但不知道是不是低血糖”）。我們的應(yīng)對是：慢性并發(fā)癥：關(guān)注周圍神經(jīng)病變進展03給她換了魔術(shù)貼的鞋子（比鞋帶更易穿脫），并在鞋內(nèi)放提示卡（“穿鞋前摸一摸，別扎腳”）；02制作“足部護理清單”（每天溫水泡腳→用軟毛巾擦干→涂潤膚霜→檢查有無傷口），貼在衛(wèi)生間鏡子上；01張奶奶已有輕度周圍神經(jīng)病變，若因認知障礙忽視足部護理（如忘記修剪指甲、不檢查鞋內(nèi)異物），可能發(fā)展為糖尿病足。我們做了：04每周由責任護士檢查足部1次，發(fā)現(xiàn)皮膚干燥就現(xiàn)場示范涂霜手法。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是根據(jù)張奶奶的認知水平“翻譯”成她能理解、記住的內(nèi)容。對患者：用“短句子+多重復(fù)”把“胰島素要在餐前15-30分鐘注射”簡化為“吃飯前，打胰島素，等10分鐘再動筷子”；用她熟悉的“上課”場景比喻：“您以前讓學生記公式要多寫幾遍，現(xiàn)在記用藥也是一樣，每天多念幾遍‘早胰島素、午二甲雙胍、晚阿卡波糖’，就像背課文。”對家屬：教“照護技巧”而非“替她做”告訴兒媳：“別總說‘您又忘了’，換成‘今天早上我們一起看看打卡表，您昨天早上打得特別好’”；教她用“時間錨點”提醒：“張老師平時7點澆花，您7點10分打個電話說‘媽，澆完花記得打胰島素呀’?！毖永m(xù)性教育：出院后不“斷檔”制定“認知訓練周計劃”（如周一記憶訓練、周二執(zhí)行功能訓練），打印成表格讓家屬貼在墻上；01加入科室“老年糖友認知支持群”，每周三由護士直播10分鐘（示范記憶游戲、操作步驟）；02預(yù)約3個月后復(fù)診，重點復(fù)查MoCA量表、HbA1c及足部情況。0308總結(jié)總結(jié)張奶奶住院21天后出院時，空腹血糖穩(wěn)定在6.2-6.8mmol/L，餐后2小時8.5-9.8mmol/L，MoCA得分升至21分（記憶維度3分、執(zhí)行功能5分）。更讓我欣慰的是，她出院那天笑著說：“現(xiàn)在我澆花的時候，一看到便簽就想起打胰島素，比以前忘得少多了?！?2作為護理人員，我們需