醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)賁門失弛緩癥球囊擴(kuò)張案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在消化內(nèi)鏡中心工作了10年的護(hù)士，我見過太多被吞咽困難折磨得形容消瘦的患者。賁門失弛緩癥（Achalasia）就是其中一類典型疾病——患者的食管下括約?。↙ES）像被“卡住”的閘門，食物下不去，反流上來又燒得喉嚨痛。我曾聽一位老教授說：“這病不算絕癥，卻能把人‘餓’出心病?！辟S門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病，以LES松弛障礙、食管體部蠕動消失為特征，全球發(fā)病率約1/10萬，好發(fā)于25-60歲，女性略多?；颊咦畛Ｒ姷闹髟V是“吃飯像吞石頭”，早期僅對固體食物困難，后期連水都咽不下去，夜間反流還可能引發(fā)吸入性肺炎。傳統(tǒng)治療包括藥物（如硝酸酯類、鈣通道阻滯劑）、肉毒桿菌毒素注射、手術(shù)（Heller肌切開術(shù)），而球囊擴(kuò)張術(shù)因創(chuàng)傷小、療效確切，已成為國內(nèi)外指南推薦的一線治療手段。前言去年冬天，我參與護(hù)理了一位典型的賁門失弛緩癥患者，從入院評估到術(shù)后隨訪，全程見證了球囊擴(kuò)張術(shù)如何“打開”患者的生命通道。今天，我想用這個真實案例，和大家分享這類患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，小學(xué)教師，因“進(jìn)行性吞咽困難3年，加重1月”入院。主訴發(fā)展：3年前無誘因出現(xiàn)進(jìn)食饅頭、米飯時哽噎，需飲水送服，未重視；2年前癥狀加重，吃面條也需分小口吞咽，偶有夜間反酸、胸骨后灼痛；近1月只能喝稀粥，體重3個月下降8kg（原體重58kg），伴乏力、失眠，“現(xiàn)在看見飯碗就害怕”。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，無手術(shù)史，無煙酒嗜好，家族中無類似疾病。輔助檢查：食管鋇餐造影：食管中下段擴(kuò)張，賁門部呈“鳥嘴樣”狹窄（圖1），鋇劑通過緩慢。胃鏡：食管腔擴(kuò)張，內(nèi)見殘留食物殘渣，賁門黏膜充血，鏡身通過賁門有阻力（排除食管癌）。病例介紹高分辨率食管測壓（HRM）：食管下括約肌靜息壓35mmHg（正常≤15mmHg），吞咽時LES松弛率20%（正常＞90%），食管體部無有效蠕動（芝加哥分類Ⅱ型）。治療方案：完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血、心電圖正常），排除禁忌后，行內(nèi)鏡下賁門球囊擴(kuò)張術(shù)（球囊直徑30mm，壓力1.5atm，持續(xù)2分鐘，共擴(kuò)張2次）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士，我首先從“生理-心理-社會”多維度評估，這是制定護(hù)理計劃的基礎(chǔ)。身體評估癥狀：吞咽困難（固體＞液體）、餐后反流（內(nèi)容物為未消化食物，無血性）、胸骨后悶脹（與食物潴留有關(guān)）。體征：身高162cm，體重50kg（BMI19.1，低于正常20-24），皮膚彈性稍差，結(jié)膜略蒼白（提示輕度營養(yǎng)不良）；腹部平軟，無壓痛，未及包塊。心理社會評估張女士是家里的“主心骨”，丈夫在外打工，女兒讀高中。她常說：“我教語文，現(xiàn)在連課都沒法好好上，學(xué)生問問題我都怕自己咽口水的聲音太響?！苯箲]自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時），主要因“害怕吃飯”和“擔(dān)心治不好”。輔助檢查補(bǔ)充營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白36g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。肺功能：因長期反流，肺通氣功能輕度下降（FEV1/FVC78%）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我梳理出4個核心護(hù)理診斷，每個都緊扣患者需求：02吞咽障礙：與食管下括約肌松弛障礙、食管體部蠕動消失有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食固體/半固體食物困難，需飲水送服）。03營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長期吞咽困難導(dǎo)致攝入不足有關(guān)（依據(jù)：3月體重下降13.8%，白蛋白、前白蛋白降低）。04焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，失眠，反復(fù)詢問“能治好嗎？”）。05潛在并發(fā)癥：食管穿孔、出血、反流性食管炎（依據(jù)：球囊擴(kuò)張術(shù)可能損傷食管黏膜/肌層，術(shù)后LES屏障功能短暫減弱）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對張女士，我們的短期目標(biāo)是：術(shù)后24小時內(nèi)無并發(fā)癥，3天內(nèi)恢復(fù)半流質(zhì)飲食；長期目標(biāo)是1月內(nèi)體重增加2kg，焦慮緩解（SAS≤50分）。術(shù)前護(hù)理：“讓患者安心‘備戰(zhàn)’”張女士術(shù)前最擔(dān)心兩件事：“擴(kuò)張會不會疼？”“萬一做壞了怎么辦？”我?guī)е戳思韧颊叩男g(shù)后反饋視頻，用模型演示球囊擴(kuò)張過程（“就像給卡住的門軸涂潤滑油，輕輕撐開門縫”），并強(qiáng)調(diào)：“我們會全程監(jiān)測你的生命體征，有任何不舒服馬上停?！憋嬍持笇?dǎo)：術(shù)前3天改流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），術(shù)前12小時禁食、6小時禁水；術(shù)前晚予生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U沖洗食管（清除潴留食物，減少感染風(fēng)險）。營養(yǎng)支持：因白蛋白偏低，術(shù)前1天靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸250ml，糾正負(fù)氮平衡。心理干預(yù)：每日晨間護(hù)理時陪她聊10分鐘，從女兒的學(xué)習(xí)到她喜歡的語文課文（她最愛《春》），逐漸建立信任；教會她腹式呼吸法（焦慮時用）。術(shù)中護(hù)理：“做醫(yī)生的‘第三只眼’”球囊擴(kuò)張術(shù)在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行（靜脈注射丙泊酚+芬太尼），我站在患者右側(cè)，重點(diǎn)觀察3方面：生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓（基礎(chǔ)110/70mmHg）、心率（72次/分）、血氧（98%）。擴(kuò)張時，患者心率短暫升至85次/分（疼痛刺激），及時安撫“馬上就好，你做得很棒”。反應(yīng)觀察：患者清醒但安靜，無躁動；擴(kuò)張后詢問“有沒有胸痛？”，回答“有點(diǎn)脹，能忍”。器械配合：準(zhǔn)確傳遞30mm球囊（提前檢查球囊有無破損），協(xié)助醫(yī)生充氣至1.5atm，計時2分鐘，放氣后觀察賁門黏膜（無活動性出血）。術(shù)后護(hù)理：“從‘禁食’到‘吃飯’的關(guān)鍵過渡”術(shù)后2小時，張女士完全清醒，我們開始“分階段”護(hù)理：24小時內(nèi)：禁食，持續(xù)監(jiān)測生命體征（每小時1次）；觀察有無胸痛（劇烈刀割樣痛提示穿孔）、嘔血（咖啡樣物或鮮血提示出血）、發(fā)熱（＞38.5℃警惕感染）。張女士術(shù)后4小時訴“胸骨后隱痛”，評估為擴(kuò)張后黏膜輕度損傷，予奧美拉唑40mg靜滴抑酸，疼痛2小時后緩解。24-48小時：試飲水（5ml/次，間隔15分鐘）→清流質(zhì)（米湯、菜湯）→半流質(zhì)（粥、軟面條）。張女士首次飲水后無嗆咳、嘔吐，第2天能喝200ml粥，高興地說：“這是3年來第一次不用配水吃飯！”營養(yǎng)管理：指導(dǎo)少量多餐（每日6-8餐），食物溫度38-40℃（避免過冷/熱刺激）；補(bǔ)充高蛋白（魚泥、蛋羹）、維生素（果蔬汁），術(shù)后1周復(fù)查前白蛋白升至205mg/L。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理球囊擴(kuò)張術(shù)雖微創(chuàng)，但潛在風(fēng)險不容小覷。我總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的“識別-處理”流程：1.食管穿孔（最嚴(yán)重，發(fā)生率約1-3%）識別：術(shù)后突發(fā)劇烈胸痛、發(fā)熱（＞38.5℃）、皮下氣腫（頸部/胸壁觸診有握雪感），血常規(guī)白細(xì)胞升高，立位腹平片見膈下游離氣體。護(hù)理：立即禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑予抗生素（頭孢曲松+奧硝唑），聯(lián)系外科評估是否需手術(shù)修補(bǔ)。張女士術(shù)后無此類表現(xiàn)，未發(fā)生。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.出血（發(fā)生率約2-5%）識別：嘔鮮血、黑便，心率增快（＞100次/分），血壓下降（＜90/60mmHg），血紅蛋白進(jìn)行性降低。護(hù)理：平臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸；建立靜脈通路，快速補(bǔ)液（平衡鹽500ml）；急查血常規(guī)、凝血，必要時輸紅細(xì)胞；內(nèi)鏡下止血（噴灑去甲腎上腺素冰鹽水）。反流性食管炎（術(shù)后3個月內(nèi)常見）識別：反酸、燒心，餐后或臥位時加重，胃鏡見食管黏膜糜爛。護(hù)理：指導(dǎo)餐后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時抬高床頭15-20cm；予質(zhì)子泵抑制劑（如雷貝拉唑20mgqd），療程8周；避免高脂、咖啡、巧克力（降低LES壓力）。張女士術(shù)后1月偶有反酸，經(jīng)調(diào)整體位和用藥后緩解。07健康教育健康教育出院前，我給張女士做了詳細(xì)的“回家指南”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”：術(shù)后1-2周（恢復(fù)期）飲食：繼續(xù)半流質(zhì)，避免堅果、糯米（粘性大，易滯留）；細(xì)嚼慢咽，每口咀嚼20次以上。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容活動：避免劇烈咳嗽、彎腰（增加腹壓），可散步，每日30分鐘。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.術(shù)后1-3個月（鞏固期）逐步過渡至軟食（軟飯、煮爛的蔬菜），記錄“飲食日記”（哪些食物吃了舒服/不舒服）。監(jiān)測體重：每周稱重1次，目標(biāo)每月增加1-2kg。長期管理

若再次出現(xiàn)吞咽困難（持續(xù)＞2周），及時就診（可能需再次擴(kuò)張或手術(shù)）。出院那天，張女士塞給我一盒潤喉糖：“以前上課總備著，現(xiàn)在能好好吃飯了，這糖留給更需要的人吧?！彼劾锏墓?，比任何指標(biāo)都讓我欣慰。每6個月復(fù)查食管鋇餐或胃鏡（觀察食管擴(kuò)張程度，排除狹窄復(fù)發(fā)）。心理調(diào)節(jié)：加入“吞咽障礙患者群”，分享經(jīng)驗；繼續(xù)用腹式呼吸緩解焦慮（我教她的“小技巧”：緊張時雙手放腹部，吸氣數(shù)4秒，呼氣數(shù)6秒）。0102030408總結(jié)總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會到：賁門失弛緩癥的護(hù)理，不僅是“解決吞咽問題”，更是“重建患者對生活的信心”。球囊擴(kuò)張術(shù)是關(guān)鍵，但圍術(shù)期的精細(xì)評估、個性化護(hù)理（從營養(yǎng)支持