醫(yī)學(xué)甲狀旁腺功能減退癥流行病學(xué)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事內(nèi)分泌護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常感嘆甲狀旁腺功能減退癥（簡稱“甲旁減”）的“低調(diào)”——它不像糖尿病、甲亢那樣廣為人知，卻因鈣磷代謝紊亂的隱匿性和復(fù)雜性，給患者帶來持續(xù)的身心困擾。記得初入臨床時(shí)，一位甲狀腺術(shù)后患者突發(fā)手足搐搦，當(dāng)時(shí)我只知與“缺鈣”有關(guān)，卻不了解背后是甲狀旁腺激素（PTH）分泌不足的病理機(jī)制。隨著經(jīng)驗(yàn)積累，我逐漸意識(shí)到：甲旁減的流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，是每一位內(nèi)分泌科、甲狀腺外科醫(yī)護(hù)人員必須掌握的“必修課”。從流行病學(xué)數(shù)據(jù)看，甲旁減并非罕見病。根據(jù)《中國甲狀旁腺功能減退癥診療指南（2022）》，我國普通人群患病率約為0.2‰-0.4‰，其中80%以上為術(shù)后甲旁減（甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)損傷或切除甲狀旁腺所致），其次是特發(fā)性甲旁減（自身免疫或遺傳因素）和遺傳性甲旁減（如DiGeorge綜合征）。前言值得注意的是，甲狀腺手術(shù)量的逐年增加（2023年我國甲狀腺手術(shù)年例數(shù)超80萬），使得術(shù)后暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率高達(dá)20%-50%，永久性甲旁減也達(dá)1%-3%。這些數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)患者反復(fù)出現(xiàn)的手足麻木、抽搐，甚至喉痙攣、癲癇發(fā)作的痛苦，更提醒我們：做好甲旁減的識(shí)別、護(hù)理與長期管理，是提升患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在內(nèi)分泌科分管的3床患者，讓我對(duì)甲旁減的護(hù)理有了更深刻的體會(huì)?；颊邚埮?，42歲，3個(gè)月前因“甲狀腺乳頭狀癌”行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后第3天曾出現(xiàn)口周麻木、手指強(qiáng)直，當(dāng)時(shí)查血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），PTH1.2pg/ml（正常15-65pg/ml），診斷為“術(shù)后暫時(shí)性甲旁減”，予口服碳酸鈣D3片（1.5gbid）+骨化三醇（0.25μgbid）后癥狀緩解，血鈣回升至2.0mmol/L出院。但1周前，張女士因“感冒”自行停用鈣劑，2天前晨起時(shí)突發(fā)雙手“雞爪樣”抽搐，伴面部肌肉痙攣、說話困難，急診查血鈣1.6mmol/L，PTH0.8pg/ml，以“永久性甲旁減、低鈣危象”收入院。入院時(shí)她蜷縮在病床上，雙手腕、掌指關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，邊哭邊說：“護(hù)士，我是不是治不好了？這手會(huì)不會(huì)一直這樣？”那一刻，我既心疼她的恐懼，也意識(shí)到：甲旁減患者的護(hù)理，絕不僅是糾正血鈣，更要幫他們建立長期管理的信心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的甲旁減患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基礎(chǔ)。我習(xí)慣從“三維度”展開：健康史評(píng)估首先追溯病因——張女士有明確的甲狀腺手術(shù)史，術(shù)中可能損傷或誤切甲狀旁腺（術(shù)后病理回報(bào)：清掃淋巴結(jié)中未見甲狀旁腺組織），符合術(shù)后甲旁減的典型誘因。其次了解既往治療：術(shù)后曾規(guī)范補(bǔ)鈣但自行停藥，提示依從性問題；無家族性低鈣或自身免疫病史（如1型糖尿病、橋本甲狀腺炎），排除遺傳性或特發(fā)性因素。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：張女士主訴“雙手抽搐2天，加重伴口周麻木3小時(shí)”，需追問發(fā)作頻率（本次為首次嚴(yán)重發(fā)作）、持續(xù)時(shí)間（每次約10-20分鐘，自行緩解）、誘因（停藥+感冒應(yīng)激）；有無其他癥狀：近1月常感乏力、易疲勞，夜間小腿抽筋，無視力下降（排除白內(nèi)障）、骨痛（排除骨軟化）。體征評(píng)估：查體見Chvostek征陽性（輕叩耳前面神經(jīng)，口角及眼瞼抽動(dòng)），Trousseau征陽性（充氣袖帶加壓至收縮壓以上3分鐘，誘發(fā)“雞爪手”）；心率98次/分，律齊，無QT間期延長（心電圖提示QTc450ms，正常＜440ms，提示輕度延長）；神經(jīng)系統(tǒng)無異常定位體征。身體狀況評(píng)估輔助檢查：血鈣1.6mmol/L（離子鈣0.8mmol/L，正常1.12-1.32mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），PTH0.8pg/ml；24小時(shí)尿鈣45mg（正常100-300mg），提示腎小管重吸收鈣減少；維生素D325ng/ml（正常30-100ng/ml），輕度不足。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭主婦，丈夫在外打工，女兒讀高中。她反復(fù)說：“我本來以為手術(shù)做完就好了，沒想到還要一直吃藥，萬一哪天又抽了，家里沒人怎么辦？”言語間充滿焦慮，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)），擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)。其丈夫?qū)着詼p認(rèn)知不足，認(rèn)為“補(bǔ)鈣就是吃鈣片，好了就能?！?，家庭支持系統(tǒng)薄弱。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我為張女士梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)與低鈣血癥導(dǎo)致的手足搐搦、喉痙攣有關(guān)（依據(jù)：Trousseau征陽性，曾出現(xiàn)嚴(yán)重抽搐）；焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、缺乏長期管理知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：情緒低落、睡眠差、反復(fù)詢問“能否治愈”）；知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏甲旁減病因、用藥及自我監(jiān)測(cè)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：自行停藥、對(duì)PTH生理作用不了解）；潛在并發(fā)癥：低鈣危象、心律失常與嚴(yán)重低鈣導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高及心肌應(yīng)激性改變有關(guān)（依據(jù)：血鈣1.6mmol/L，心電圖QTc延長）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期穩(wěn)定代謝、全程心理支持”的目標(biāo)，并分層落實(shí)措施。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)控制手足搐搦，72小時(shí)內(nèi)血鈣升至2.0mmol/L以上措施：緊急補(bǔ)鈣：張女士入院時(shí)抽搐頻繁，予10%葡萄糖酸鈣10ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜推（10分鐘推完），推注過程中密切監(jiān)測(cè)心率（避免＜60次/分），推注后予10%葡萄糖酸鈣30ml+5%葡萄糖500ml靜滴（2ml/min），同時(shí)心電監(jiān)護(hù)；口服補(bǔ)充：靜滴同時(shí)予碳酸鈣D3片2g（元素鈣800mg）嚼服，骨化三醇0.5μg口服（因患者維生素D不足，短期增量促進(jìn)腸鈣吸收）；護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)指尖血鈣（使用床旁血?dú)夥治鰞x），6小時(shí)后復(fù)查靜脈血鈣（升至1.8mmol/L），12小時(shí)后停靜滴，改口服補(bǔ)鈣（碳酸鈣D31.5gtid+骨化三醇0.25μgbid），24小時(shí)后血鈣2.1mmol/L，抽搐未再發(fā)作。（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）措施：共情溝通：主動(dòng)傾聽張女士的擔(dān)憂，回應(yīng)：“我理解您現(xiàn)在的害怕，剛確診時(shí)很多患者都會(huì)這樣，但甲旁減通過規(guī)范用藥完全可以控制，我陪您一起學(xué)習(xí)怎么管理?！?；同伴支持：聯(lián)系本科室一位術(shù)后10年病情穩(wěn)定的甲旁減患者（王女士），視頻分享經(jīng)驗(yàn)：“我剛開始也總擔(dān)心抽搐，現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥、記飲食日記，已經(jīng)3年沒發(fā)作了?！?；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房至靠窗位置，允許女兒陪護(hù)，夜間留小夜燈減少恐懼；指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（每天2次，每次10分鐘）。（三）目標(biāo)3：出院前掌握甲旁減自我管理核心知識(shí)（知曉率≥90%）措施：知識(shí)圖譜教學(xué)：用圖表對(duì)比正常人與甲旁減患者的鈣磷代謝（PTH不足→骨鈣釋放減少、腸鈣吸收減少、腎排磷減少→低鈣高磷），解釋“為什么需要長期補(bǔ)鈣和維生素D”；用藥清單示范：制作“用藥時(shí)間表”（如碳酸鈣隨餐服用，骨化三醇早餐后服用），標(biāo)注“漏服處理”（漏服鈣劑＜2小時(shí)補(bǔ)服，＞2小時(shí)跳過；骨化三醇漏服當(dāng)天補(bǔ)服）；飲食指導(dǎo)手冊(cè)：列舉高鈣低磷食物（牛奶250ml≈鈣300mg，油菜100g≈鈣108mg；避免動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂等高磷食物），教她用手機(jī)APP記錄每日飲食鈣攝入量（目標(biāo)800-1200mg/天）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲旁減的并發(fā)癥可輕可重，從輕度手足麻木到致命性喉痙攣，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、快干預(yù)”。低鈣危象觀察要點(diǎn)：血鈣＜1.75mmol/L時(shí)，患者可能出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難、癲癇樣發(fā)作。張女士入院時(shí)血鈣1.6mmol/L，屬高危狀態(tài)，我們重點(diǎn)觀察：①呼吸頻率（＞24次/分提示可能喉痙攣）；②意識(shí)狀態(tài)（有無煩躁、嗜睡）；③有無口周發(fā)紺。護(hù)理措施：床旁備氣管切開包、吸痰器，一旦出現(xiàn)喉痙攣，立即取頭側(cè)位，面罩吸氧（6L/min），配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺；若癲癇發(fā)作，需保護(hù)頭部（墊軟枕），勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折），記錄發(fā)作時(shí)間、表現(xiàn)。心血管并發(fā)癥長期低鈣可導(dǎo)致心肌收縮力下降、QT間期延長，甚至室性心律失常。張女士入院心電圖QTc450ms，我們每3天復(fù)查心電圖，監(jiān)測(cè)心率（維持60-100次/分），觀察有無心悸、頭暈；指導(dǎo)避免突然改變體位（防直立性低血壓）。骨骼與軟組織鈣化長期高磷血癥（血磷＞1.45mmol/L）可導(dǎo)致異位鈣化（如血管、腎臟）。張女士血磷1.8mmol/L，我們指導(dǎo)低磷飲食（如用開水焯煮肉類減少磷含量），每月監(jiān)測(cè)血磷，目標(biāo)控制在1.1-1.45mmol/L；每半年復(fù)查腎臟超聲（觀察有無鈣化灶）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張女士床邊，把整理好的“甲旁減自我管理手冊(cè)”遞給她：“以后遇到問題，翻這本手冊(cè)，或者打我們科室的隨訪電話?！笔謨?cè)里的重點(diǎn)內(nèi)容，我逐條和她確認(rèn)：飲食管理：“高鈣低磷，靈活調(diào)整”限鹽（每日＜5g，高鈉會(huì)增加尿鈣排出）；忌咖啡、濃茶（影響鈣吸收）。避免高磷食物（如蛋黃、巧克力、可樂），肉類先煮后炒（減少50%磷）；每日鈣攝入1000-1200mg（相當(dāng)于300ml牛奶+200g豆腐+100g油菜）；用藥管理：“按時(shí)按量，定期調(diào)藥”STEP3STEP2STEP1鈣劑：分次服用（每日3-4次），與維生素D同服（促進(jìn)吸收），避免與鐵劑、鋁劑（如胃藥）同服（間隔2小時(shí)）；活性維生素D（如骨化三醇）：需監(jiān)測(cè)尿鈣（目標(biāo)100-300mg/24h），尿鈣＞400mg提示過量（可能腎結(jié)石）；復(fù)診：每1-3個(gè)月查血鈣、磷、PTH、尿鈣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量（切勿自行增減）。自我監(jiān)測(cè)：“記錄癥狀，警惕危險(xiǎn)”每日記錄：手足是否麻木、抽搐，有無口周發(fā)緊，夜間是否腿抽筋；01緊急情況：若出現(xiàn)“呼吸困難、意識(shí)模糊、抽搐持續(xù)＞5分鐘”，立即撥打120，同時(shí)舌下含服鈣片（若意識(shí)清楚）；02隨身帶“疾病卡片”（注明“甲旁減、正在補(bǔ)鈣、緊急聯(lián)系人”），方便急救時(shí)參考。03心理調(diào)適：“接納疾病，積極生活”加入“甲旁減患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享經(jīng)驗(yàn)；家屬教育：丈夫?qū)W會(huì)“應(yīng)急處理”（如發(fā)生抽搐時(shí)保持患者側(cè)臥位，避免窒息），多給予情感支持。培養(yǎng)興趣愛好（如養(yǎng)花、編織），轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過度關(guān)注；08總結(jié)總結(jié)送走張女士時(shí)，她笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢自己去買菜了，還學(xué)會(huì)看食品成分表算鈣含量！”看著她逐漸舒展的眉頭，我更深刻地理解：甲旁減的護(hù)理，是一場“持久戰(zhàn)”——不僅要