醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學腸扭轉(zhuǎn)案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為急診外科的護理工作者，我始終記得帶教老師說過：“急腹癥是外科的‘閃電戰(zhàn)’，每分每秒都可能改變結局?！蹦c扭轉(zhuǎn)作為其中最兇險的類型之一，常因發(fā)病急、進展快、誤診率高，成為考驗醫(yī)護團隊應急能力的“試金石”。它是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)超過180，導致腸腔梗阻和系膜血管受壓的絞窄性腸梗阻，好發(fā)于小腸和乙狀結腸，多見于青壯年體力勞動者或老年便秘人群。據(jù)統(tǒng)計，腸扭轉(zhuǎn)若6小時內(nèi)未干預，腸壞死率可達25%；超過24小時，死亡率將攀升至15%-30%。去年深秋的一個夜班，急診送來的李師傅（化名）讓我對腸扭轉(zhuǎn)的護理有了更深刻的體會。他蜷在推床上，雙手緊壓腹部，額角的汗把病號服都浸透了?！白o士，我疼得實在受不了……”他沙啞的呻吟聲里帶著哭腔。這幕場景讓我意識到，腸扭轉(zhuǎn)的護理不僅需要精準的病情判斷，更需要對患者身心的全維度照護。今天，我就以李師傅的案例為線索，和大家分享腸扭轉(zhuǎn)患者的護理全程。02病例介紹病例介紹李師傅，45歲，務農(nóng)，既往體健，無腹部手術史。主訴：“突發(fā)臍周劇烈絞痛6小時，伴嘔吐、腹脹?！爆F(xiàn)病史：當天上午10點，李師傅干完農(nóng)活后狼吞虎咽吃了兩大碗米飯，隨后騎電動車去鎮(zhèn)上買農(nóng)藥，途中突然出現(xiàn)臍周絞痛，呈持續(xù)性加劇，伴惡心、嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。自行按壓腹部、休息后無緩解，下午4點由家屬送至我院急診。查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，蜷曲體位；全腹膨隆，臍周壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），未觸及包塊；肝脾肋下未及，移動性濁音（-）；腸鳴音初聞亢進（金屬音），5分鐘后減弱至2次/分；肛門未排氣排便。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%；血氣分析：BE-5mmol/L，提示代謝性酸中毒；腹部立位平片：可見“咖啡豆征”；全腹增強CT：空腸下段系膜血管“漩渦征”（見圖1），局部腸壁增厚，強化減弱，符合小腸扭轉(zhuǎn)并早期缺血表現(xiàn)。診斷：急性小腸扭轉(zhuǎn)（絞窄性腸梗阻）；水電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，血鉀3.0mmol/L）；代謝性酸中毒。03護理評估護理評估接到李師傅時，我迅速啟動了急腹癥護理評估流程，從“人-病-環(huán)境”三個維度展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到李師傅近期無腹瀉、便秘史，無腸道腫瘤家族史，但有“飽餐后劇烈活動”的明確誘因——務農(nóng)時為趕時間，?？焖龠M食后立即勞作或騎行。這與小腸扭轉(zhuǎn)的常見誘因高度吻合（系膜過長、飽餐后腸重量增加，活動時腸袢受慣性作用易旋轉(zhuǎn)）。身體狀況評估局部表現(xiàn)：腹痛性質(zhì)從“絞痛”轉(zhuǎn)為“持續(xù)劇痛”，提示可能從單純性梗阻進展為絞窄；壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）的出現(xiàn)，警示腸壁缺血可能已波及漿膜層；腸鳴音從亢進（梗阻早期腸管劇烈蠕動）到減弱（腸管缺血、蠕動抑制），是病情惡化的關鍵信號。全身表現(xiàn)：心率增快（代償性）、血壓偏低（有效循環(huán)血量不足）、發(fā)熱（腸壁缺血壞死釋放致熱原）、代謝性酸中毒（腸管缺血導致組織無氧代謝，乳酸堆積）、低鉀血癥（嘔吐丟失鉀離子，禁食后攝入不足）。心理社會評估李師傅是家里的主要勞動力，上有年邁父母，下有讀高中的兒子，經(jīng)濟壓力大。他反復問：“護士，我這病要花多少錢？會不會殘廢？”眼神里滿是焦慮；家屬在搶救室門口踱步，攥著繳費單的手直發(fā)抖，嘴里念叨：“早知道不讓他這么趕了……”可見，患者及家屬對疾病的認知不足、經(jīng)濟擔憂、對預后的恐懼，是急需關注的心理問題。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們列出了以下核心問題：急性疼痛：與腸扭轉(zhuǎn)導致的腸管缺血、痙攣及腹膜刺激有關（依據(jù)：患者主訴“劇烈絞痛”，查體腹膜刺激征陽性）。體液不足：與嘔吐、禁食、腸腔內(nèi)積液及組織間液滲出導致的有效循環(huán)血量減少有關（依據(jù)：血壓98/60mmHg，心率112次/分，血氣提示代謝性酸中毒，血鉀3.0mmol/L）。焦慮/恐懼：與突然發(fā)病、劇烈疼痛、對治療及預后的未知感有關（依據(jù)：患者反復詢問費用及預后，家屬情緒緊張）。潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、吻合口瘺（依據(jù)：CT提示腸壁強化減弱，存在缺血風險；絞窄性腸梗阻易繼發(fā)感染）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標及措施，貫穿術前、術后全程。（一）術前護理目標與措施（首要目標：穩(wěn)定生命體征，為手術爭取時間）目標1：2小時內(nèi)緩解疼痛，減輕患者痛苦。措施：①絕對臥床，取半臥位（減輕腹肌緊張，利于呼吸）；②禁飲食，立即留置胃腸減壓管（我操作時特意告訴他：“這個管子能把肚子里的氣和水抽出來，肚子不脹了，疼也能輕點兒”），連接負壓吸引（保持3-5kPa，觀察引流液量、顏色——李師傅首次引出約300ml黃綠色液體，提示梗阻位置較高）；③遵醫(yī)囑使用山莨菪堿（654-2）緩解腸痙攣（禁用嗎啡類止痛藥，避免掩蓋病情）；④分散注意力：播放輕緩音樂，指導家屬輕握患者手部（他當時輕聲說：“有你們在，我踏實多了”）。護理目標與措施目標2：4小時內(nèi)糾正體液不足，維持血壓≥110/70mmHg，心率≤100次/分。措施：①建立2條靜脈通路（一條快速補液，一條輸注電解質(zhì)及抗生素）；②遵醫(yī)囑予乳酸林格液1000ml快速靜滴（前30分鐘滴速150滴/分），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（李師傅CVP5cmH?O，提示血容量不足，繼續(xù)補液）；③補鉀（見尿補鉀，李師傅入院后2小時排尿80ml，予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，控制滴速≤60滴/分）；④監(jiān)測每小時尿量（目標≥0.5ml/kg/h，李師傅體重65kg，目標≥32.5ml/h，實際術后6小時尿量穩(wěn)定在40-50ml/h）。目標3：30分鐘內(nèi)緩解焦慮，提高治療依從性。護理目標與措施措施：①用通俗語言解釋病情：“您的腸子像擰毛巾一樣扭了，現(xiàn)在需要盡快手術解開，不然腸子會‘憋死’；但您放心，我們科做過很多類似手術”；②介紹治療團隊：“主刀張主任是腸梗阻專家，麻醉師也會全程守著您”；③允許家屬陪同（但限制人數(shù)，避免交叉感染），指導家屬用鼓勵性語言（如“咱聽醫(yī)生的，做完手術就能回家抱孫子了”）。術后護理目標與措施（核心目標：促進康復，預防并發(fā)癥）術后李師傅返回病房，診斷為“小腸扭轉(zhuǎn)（約270）并部分腸壞死（壞死段長約20cm）”，行“壞死腸段切除+小腸端端吻合術”。目標1：24小時內(nèi)維持生命體征平穩(wěn)，預防感染性休克。措施：①每30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP（李師傅術后2小時體溫升至38.5℃，考慮吸收熱，予物理降溫后30分鐘降至37.9℃）；②觀察切口滲液（輔料干燥，無滲血滲液）；③保持腹腔引流管通暢（術后6小時引流出淡紅色液體約80ml，之后逐漸減少），記錄量、色、質(zhì)（若突然增多、呈膿性，提示感染或吻合口瘺）；④遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（嚴格按時間間隔給藥，保證血藥濃度）。目標2：72小時內(nèi)恢復腸功能，促進肛門排氣。術后護理目標與措施（核心目標：促進康復，預防并發(fā)癥）措施：①術后6小時生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助床上翻身（每2小時1次）；術后24小時扶坐起，術后48小時床邊站立（李師傅起初害怕傷口疼，我握著他的手說：“您看，我扶著您慢慢動，腸子動起來了，氣才能排出來，疼咱們?nèi)桃蝗獭保?；②足三里穴位按摩（促進腸蠕動）；③肛門排氣前禁飲食，排氣后予少量溫水，逐步過渡到米湯、半流食（術后第3天，李師傅終于排氣了，他笑著說：“護士，我聞見飯香了！”）。目標3：住院期間提升自護能力，為出院做準備。措施：①指導傷口護理：“咳嗽時用手壓住傷口，避免崩開；洗澡時用防水貼保護”；②講解引流管注意事項：“別打折、別牽拉，下床時袋子低于傷口”；③飲食指導：“先吃軟面條、雞蛋羹，別吃豆子、牛奶這些產(chǎn)氣的，慢慢來”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸扭轉(zhuǎn)術后最兇險的并發(fā)癥是感染性休克和吻合口瘺，需要“眼觀六路、耳聽八方”。腸壞死進展（術前）李師傅術前雖未出現(xiàn)血便，但我們始終警惕：若腹痛突然加劇、范圍擴大，出現(xiàn)高熱（T＞39℃）、意識淡漠、血壓驟降（＜90/60mmHg），提示腸壞死擴散，需立即通知醫(yī)生急診手術。感染性休克（術后）術后48小時是關鍵期。李師傅術后12小時出現(xiàn)心率120次/分、血壓88/55mmHg、尿量25ml/h，伴煩躁不安。我們立即報告醫(yī)生，急查血常規(guī)（WBC18×10?/L）、降鈣素原（PCT2.5ng/ml），考慮感染性休克早期。予快速補液（羥乙基淀粉500ml）、去甲腎上腺素維持血壓、升級抗生素（美羅培南），3小時后生命體征逐漸平穩(wěn)。3.吻合口瘺（術后5-7天）這是最讓我們揪心的并發(fā)癥。術后第5天，李師傅體溫升至38.9℃，腹腔引流管引出渾濁液體，伴腹痛加重。急查腹部CT提示吻合口周圍積液，診斷為吻合口瘺。我們立即予禁食、胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，同時行腹腔沖洗（生理鹽水+甲硝唑），每天記錄沖洗液量（入量2000ml，出量1800ml）。經(jīng)過10天治療，瘺口逐漸閉合，李師傅終于能經(jīng)口進食了。07健康教育健康教育腸扭轉(zhuǎn)易復發(fā)，健康教育是預防的“最后一公里”。我們針對李師傅一家制定了“個性化教育清單”：1.住院期教育（重點：配合治療，預防復發(fā)）飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食逐步過渡，避免生冷、辛辣、高脂食物（李師傅老伴記筆記時說：“他就愛吃紅燒肉，以后我得管住他”）?；顒樱?個月內(nèi)避免劇烈運動（如挑重擔、快速轉(zhuǎn)身），可散步、打太極拳；術后1個月內(nèi)避免增加腹壓（如用力排便，予乳果糖預防便秘）。復診：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣排便，立即就診（李師傅說：“我可不想再遭這罪了”）。健康教育2.出院后教育（重點：改變生活習慣，長期管理）飲食規(guī)律：細嚼慢咽，避免暴飲暴食（尤其是飽餐后）；多吃膳食纖維（燕麥、芹菜），保持大便通暢（每天1次）。體位管理：飽餐后1小時內(nèi)避免彎腰、跳躍、騎行（李師傅是電動車愛好者，我們特意提醒他：“吃飯后別急著騎車，歇會兒再走”）。疾病監(jiān)測：有便秘者及時干預（用開塞露，避免用力排便）；有腹部手術史者注意腸粘連癥狀（陣發(fā)性腹痛），及時就醫(yī)。08總結總結回顧李師傅的救治全程，從急診的“分秒必爭”到術后的“無微不至”，我深刻體會到：腸扭轉(zhuǎn)的護理是“技術+溫度”的雙重考驗。技術層面，我們需要精準識別早期癥狀（如腸鳴音變化、腹膜刺激征），快速糾正水電解質(zhì)紊亂，嚴密監(jiān)測并發(fā)癥；