醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肺硬化性血管瘤案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在胸外科工作十余年的護(hù)理工作者，我始終記得第一次接觸“肺硬化性血管瘤”（PulmonarySclerosingHemangioma,PSH）時(shí)的困惑——這個(gè)名字里帶著“血管瘤”卻被歸為肺腫瘤的疾病，曾讓我在護(hù)理評(píng)估時(shí)反復(fù)核對(duì)病理報(bào)告。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累，我逐漸意識(shí)到：PSH雖屬少見肺良性腫瘤（占肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的0.25%-0.5%），但因其影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌高度相似（常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)），術(shù)前誤診率高達(dá)70%以上；而術(shù)后護(hù)理中，患者對(duì)“腫瘤”的恐懼、手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需求，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)。今天，我將以去年經(jīng)管的一例PSH患者為例，從臨床護(hù)理視角展開分析。這個(gè)病例中，患者從“肺部結(jié)節(jié)待查”到明確診斷，從焦慮抗拒手術(shù)到術(shù)后順利康復(fù)，每一步都折射出胸外科護(hù)理的核心——不僅要關(guān)注疾病本身，更要讀懂患者的“身心需求”。02病例介紹病例介紹2022年10月，我在胸外科門診初見45歲的王女士。她攥著外院CT報(bào)告，眉頭緊蹙：“醫(yī)生說我右肺有個(gè)結(jié)節(jié)，可能是癌……”她的主訴很明確：“體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)1月余，偶有干咳?！弊匪莠F(xiàn)病史：王女士1月前單位體檢行胸部低劑量CT，提示“右肺上葉前段2.3cm×2.0cm類圓形結(jié)節(jié)，邊界清，密度不均，可見點(diǎn)狀鈣化”；外院腫瘤標(biāo)志物無異常，但因結(jié)節(jié)形態(tài)不典型，建議進(jìn)一步檢查。近1月她間斷干咳，無發(fā)熱、胸痛或痰中帶血。既往史：否認(rèn)吸煙史，無肺癌家族史，有10年過敏性鼻炎史（偶用氯雷他定控制）。入院后完善檢查：胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉前段結(jié)節(jié)（2.5cm×2.2cm），動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（CT值從平掃45HU升至120HU），靜脈期略減退（95HU），符合“富血供結(jié)節(jié)”；病例介紹纖維支氣管鏡：未見管腔狹窄或新生物；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：病理提示“梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞增生，局部可見硬化區(qū)”，但未能明確診斷；肺功能：FEV1/FVC82%，彌散功能正常，可耐受肺段切除。多學(xué)科討論（MDT）后，考慮“肺良性腫瘤可能（PSH？），不排除惡性”，建議手術(shù)切除明確診斷。2022年11月8日，患者在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉前段切除術(shù)”，術(shù)中快速冰凍病理提示“符合肺硬化性血管瘤”，遂保留正常肺組織，未擴(kuò)大切除。術(shù)后常規(guī)病理：腫瘤由實(shí)性區(qū)、乳頭區(qū)、血管瘤樣區(qū)及硬化區(qū)組成，CK（+）、TTF-1（+）、CD31（血管+），確診PSH。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從入院到出院，護(hù)理評(píng)估貫穿全程，我習(xí)慣用“動(dòng)態(tài)、多維”的思路——不僅關(guān)注生理指標(biāo)，更要捕捉患者的心理波動(dòng)與社會(huì)支持。術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：患者生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；但因干咳影響睡眠（自述“每晚醒2-3次”）。營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI22.5），無貧血或低蛋白血癥。心理狀態(tài)：王女士是小學(xué)教師，性格細(xì)膩敏感。入院后反復(fù)詢問：“結(jié)節(jié)到底是不是癌？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”其丈夫雖陪伴，但表示“我們不懂醫(yī)學(xué)，全聽醫(yī)生的”，家庭支持偏被動(dòng)。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。認(rèn)知需求：對(duì)“肺硬化性血管瘤”完全陌生，認(rèn)為“血管瘤就是血管鼓包”，不理解為何需要手術(shù)；對(duì)胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間存在疑慮。術(shù)后評(píng)估術(shù)后第1天：患者清醒，氣管插管已拔，鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），氧飽和度96%；主訴“右胸切口脹痛，咳嗽時(shí)加重”（NRS評(píng)分4分）；留置胸腔閉式引流管1根（腋中線第7肋間），引流液淡紅色，24小時(shí)量180ml；切口敷料干燥，無滲血滲液；腸鳴音3次/分，未排氣；雙下肢無水腫，能床上翻身。術(shù)后第3天：停吸氧，氧飽和度98%（ambientair）；引流液減少至50ml/24h，顏色轉(zhuǎn)淡；切口疼痛緩解（NRS評(píng)分2分）；已排氣，可進(jìn)半流食；能在攙扶下床邊站立3分鐘。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)創(chuàng)傷致胸痛、不敢深呼吸及咳嗽有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期氧需求增加，患者因疼痛限制胸廓運(yùn)動(dòng)，咳嗽無力）。急性疼痛：與胸腔鏡手術(shù)切口、肋間神經(jīng)損傷及胸腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4分，咳嗽時(shí)加重）。焦慮：與疾病診斷不明確、手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后未知有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、胸腔感染、下肢深靜脈血栓（DVT）（依據(jù)：術(shù)后24小時(shí)是出血高發(fā)期；咳嗽無力可能導(dǎo)致痰液積聚；胸壁切口及引流管增加感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后活動(dòng)減少增加DVT風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)氧飽和度維持≥95%（ambientair或低流量吸氧），有效咳嗽排痰呼吸訓(xùn)練預(yù)適應(yīng)：術(shù)前1天即指導(dǎo)患者練習(xí)“腹式呼吸+縮唇呼吸”：取半臥位，雙手放于腹部，用鼻深吸氣（腹部隆起），屏氣2秒，然后縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（腹部下陷），5-8次/組，3組/日；同時(shí)示范“有效咳嗽”：深吸氣后屏氣3秒，腹肌用力收縮，連續(xù)咳嗽2-3聲（避免淺咳加重疼痛）。術(shù)后呼吸道管理：術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降、胸腔引流；每2小時(shí)叩背排痰（手掌呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部），配合霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml，2次/日），稀釋痰液；疼痛控制后（NRS≤3分），鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，指導(dǎo)用枕頭按壓切口減輕震動(dòng)痛。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛——目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)≤2分多模式鎮(zhèn)痛：遵循“按需+按時(shí)”原則，術(shù)后即予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，藥物：舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘）；同時(shí)口服塞來昔布200mgbid（術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食后開始）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（偏好古典樂）分散注意力；切口處予溫?zé)猁}袋（40℃）外敷（避開引流管），緩解肌肉緊張；咳嗽時(shí)用手按壓切口，減少牽拉痛。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分降至45分以下，術(shù)后3天內(nèi)情緒平穩(wěn)認(rèn)知干預(yù)：用“圖文+模型”講解PSH的病理特點(diǎn)（良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢），對(duì)比其CT與典型肺癌的差異（如肺癌多有毛刺、分葉，而PSH邊界清、強(qiáng)化明顯）；展示胸腔鏡手術(shù)視頻（重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)1cm小切口”“術(shù)后6小時(shí)可飲水”），降低未知恐懼。社會(huì)支持強(qiáng)化：邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)的PSH患者（同為教師，年齡相近）分享經(jīng)歷：“我當(dāng)時(shí)也怕得吃不下飯，結(jié)果手術(shù)就像睡了一覺，現(xiàn)在爬樓梯都沒問題?！?；與患者丈夫溝通，指導(dǎo)其“多傾聽、少說教”，比如：“你可以說‘我知道你很擔(dān)心，我們一起問護(hù)士’，比‘別瞎想’管用?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防——目標(biāo)：住院期間無出血、肺不張、感染或DVT發(fā)生出血觀察：術(shù)后每小時(shí)記錄引流液顏色、量及性狀（正常為淡紅色，＜100ml/h）；若引流液突然增多（＞200ml/h）、顏色鮮紅或出現(xiàn)血凝塊，立即通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（術(shù)后6小時(shí)復(fù)查Hb120g/L，術(shù)后24小時(shí)115g/L，無進(jìn)行性下降）。肺不張預(yù)防：除呼吸訓(xùn)練外，術(shù)后第1天即使用呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometer），指導(dǎo)“深吸氣至刻度2000ml，屏氣5秒，緩慢呼氣”，10次/組，3組/日；聽診雙肺呼吸音（術(shù)后第1天右肺呼吸音稍弱，第2天恢復(fù)清晰）。感染防控：嚴(yán)格無菌操作更換引流瓶（每日1次），觀察引流液是否渾濁（始終清亮）；監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)T＜38.5℃，考慮吸收熱；第4天T36.8℃）；指導(dǎo)患者飯后漱口（生理鹽水），避免口腔細(xì)菌定植。護(hù)理目標(biāo)與措施DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始雙下肢被動(dòng)按摩（從足背向大腿方向擠壓），每2小時(shí)1次；術(shù)后第1天使用間歇充氣加壓裝置（IPC），30分鐘/次，2次/日；術(shù)后第2天協(xié)助床邊站立，第3天病房?jī)?nèi)行走（50米/次，3次/日）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PSH術(shù)后并發(fā)癥與其他肺段切除手術(shù)類似，但需特別關(guān)注以下兩點(diǎn)：胸腔內(nèi)出血王女士術(shù)后6小時(shí)引流液為120ml（淡紅色），屬于正常范圍；但術(shù)后8小時(shí)，我巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)引流瓶?jī)?nèi)液體突然增多至200ml（30分鐘內(nèi)），顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，立即觸診患者切口周圍（無腫脹），監(jiān)測(cè)BP105/65mmHg（較前下降5mmHg），HR92次/分（較前增快14次/分）。考慮“可能出血”，立即通知醫(yī)生，同時(shí)加快補(bǔ)液（林格液500ml快速靜滴），復(fù)查血常規(guī)（Hb110g/L，較前下降10g/L）。醫(yī)生判斷為“創(chuàng)面滲血”，予氨甲環(huán)酸1g靜推，30分鐘后引流液減少至50ml/h，顏色轉(zhuǎn)淡，未進(jìn)一步處理。肺復(fù)張不全術(shù)后第1天聽診右肺呼吸音減弱，患者主訴“深呼吸時(shí)右胸發(fā)悶”。立即予霧化吸入后拍背，協(xié)助咳出少量白色黏痰；復(fù)查床旁胸片提示“右肺上葉少許片狀陰影”，考慮“痰液阻塞致肺不張”。加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練器使用（增加至5組/日），術(shù)后第2天胸片顯示陰影吸收，呼吸音恢復(fù)清晰。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個(gè)性化”，我習(xí)慣用“清單式”指導(dǎo)，讓患者和家屬“看得懂、做得到”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）呼吸功能鍛煉：重點(diǎn)示范腹式呼吸、有效咳嗽，發(fā)放圖文手冊(cè)（標(biāo)注“咳嗽時(shí)手按切口”）；01飲食準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，解釋“避免麻醉嘔吐誤吸”；02物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備寬松開衫（避免穿脫時(shí)牽拉切口）、軟毛牙刷（術(shù)后口腔清潔）、防滑拖鞋（術(shù)后活動(dòng)）。03術(shù)后教育（手術(shù)日-出院前）No.3活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)床上翻身（動(dòng)作緩慢），術(shù)后24小時(shí)坐起（雙腿下垂10分鐘/次），術(shù)后48小時(shí)床邊站立（家屬攙扶），術(shù)后72小時(shí)病房?jī)?nèi)行走（避免提重物、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)）；飲食管理：術(shù)后6小時(shí)飲水（50ml/次，間隔30分鐘），無嗆咳后進(jìn)食米湯；術(shù)后第2天半流食（粥、面條），逐步過渡至普食（高蛋白：魚、蛋、奶；高纖維：蔬菜、水果，預(yù)防便秘）；引流管護(hù)理：指導(dǎo)“活動(dòng)時(shí)引流瓶低于胸部，避免打折、受壓；若引流液突然增多或變渾濁，立即按呼叫鈴”。No.2No.1出院教育（出院-術(shù)后1月）切口護(hù)理：保持干燥（術(shù)后10天拆線，拆線后2天可淋?。?，若紅腫、滲液、疼痛加重，及時(shí)就診；復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1月門診復(fù)查胸部CT（觀察肺復(fù)張情況）、血常規(guī)（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）；術(shù)后3月、6月、1年定期隨訪（PSH雖為良性，但需排除多中心病灶）；生活方式：避免吸煙及二手煙（王女士丈夫主動(dòng)表示“在家不抽煙了”）；過敏性鼻炎發(fā)作時(shí)及時(shí)用藥（避免頻繁咳嗽牽拉切口）；3月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳），可選擇散步、太極拳。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：少見病的護(hù)理更需要“精細(xì)化”——從術(shù)前對(duì)PSH病理特點(diǎn)的認(rèn)知普及，到術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的精準(zhǔn)觀察；從疼痛管理的“多模式”，到心理支持的“共情式”，每一步都