醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后護(hù)理教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭剛送回病房的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）患者，心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲里藏著我們團(tuán)隊一整晚的緊張——從急診接診到手術(shù)配合，從術(shù)前風(fēng)險評估到術(shù)后轉(zhuǎn)運，每一步都像在走鋼絲。腹主動脈瘤（AAA）被稱為“腹腔內(nèi)的不定時炸彈”，5cm以上的動脈瘤年破裂率高達(dá)20%-40%，一旦破裂，死亡率超80%。而EVAR作為微創(chuàng)術(shù)式，雖避免了開腹的大創(chuàng)傷，卻對術(shù)后護(hù)理提出了更高要求：血管腔內(nèi)支架的穩(wěn)定性、穿刺點的止血效果、下肢血供的動態(tài)變化……每個細(xì)節(jié)都可能影響患者的生死轉(zhuǎn)歸。作為工作12年的血管外科護(hù)士，我深知：EVAR術(shù)后護(hù)理不是簡單的“按流程操作”，而是一場需要多維度觀察、精準(zhǔn)判斷和人性化照護(hù)的“持久戰(zhàn)”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊這類患者術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹上個月收的68歲張大爺，就是典型的EVAR術(shù)后護(hù)理對象。他因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤3月，突發(fā)腰背部隱痛1天”入院。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）、吸煙史40年（20支/日），否認(rèn)糖尿病史。術(shù)前CTA提示：腹主動脈瘤最大直徑6.2cm，瘤頸成角約35，雙側(cè)髂動脈未見嚴(yán)重狹窄，符合EVAR手術(shù)指征。手術(shù)由王主任主刀，歷時2小時順利完成：經(jīng)右股動脈穿刺置入覆膜支架，造影確認(rèn)支架位置良好，無內(nèi)漏，雙側(cè)下肢動脈顯影正常。術(shù)后返回病房時，患者神志清楚，主訴右腹股溝穿刺點輕度疼痛，血壓145/85mmHg（術(shù)中調(diào)整降壓藥劑量），心率78次/分，雙下肢皮膚溫覺對稱，足背動脈可觸及。病例介紹“護(hù)士，我這肚子里放了支架，是不是就安全了？”送回病房時，張大爺攥著我的手問。他眼里的期待和不安，讓我想起去年一位因術(shù)后內(nèi)漏再次手術(shù)的患者——護(hù)理的每一步，都可能決定他能否真正“安全”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，術(shù)后24-72小時是并發(fā)癥的高發(fā)期，護(hù)理評估必須“地毯式”覆蓋全身系統(tǒng)。生命體征與循環(huán)狀態(tài)首要關(guān)注血壓波動：EVAR術(shù)后需維持“理想血壓”——既不能過高（增加支架張力、誘發(fā)出血或內(nèi)漏），也不能過低（影響下肢及腎臟灌注）。張大爺返回病房后，我們每15分鐘測一次血壓，前2小時血壓波動在130-150/75-90mmHg，符合“收縮壓控制在120-150mmHg”的目標(biāo)；心率維持在65-85次/分，未出現(xiàn)心律失常。疼痛與穿刺點評估右腹股溝穿刺點是術(shù)后出血的“重災(zāi)區(qū)”。張大爺主訴疼痛評分3分（NRS量表），局部無明顯腫脹，觸診未及波動感，敷料干燥無滲血。但我們?nèi)悦啃r觀察一次：皮膚有無瘀斑（提示皮下出血）、穿刺點周圍有無“貓喘”（提示動靜脈瘺）、足背動脈與穿刺側(cè)股動脈搏動是否對稱（排除股動脈閉塞）。下肢血供與神經(jīng)功能EVAR術(shù)中支架可能覆蓋髂內(nèi)動脈或損傷下肢動脈內(nèi)膜，導(dǎo)致下肢缺血。我們重點觀察：雙下肢皮膚顏色（張大爺雙下肢均為淡紅色，無蒼白或發(fā)紺）、皮溫（用手背觸摸，雙側(cè)大腿下1/3至足部皮溫一致）、足背動脈及脛后動脈搏動（雙側(cè)均能觸及，右側(cè)稍弱但對稱）；同時詢問有無“靜息痛”“間歇性跛行”，張大爺表示“腿不麻不疼”。腎功能監(jiān)測AAA患者常合并動脈粥樣硬化，術(shù)中對比劑可能誘發(fā)腎損傷。我們記錄每小時尿量（張大爺術(shù)后4小時尿量300ml，每小時≥0.5ml/kg），監(jiān)測血肌酐（術(shù)后6小時較術(shù)前升高15%，未達(dá)對比劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)），并注意有無惡心、嘔吐等腎損傷早期癥狀。心理狀態(tài)評估張大爺術(shù)后反復(fù)問“支架會不會移位？”“什么時候能下床？”，老伴在旁抹眼淚——這是典型的術(shù)后焦慮。我們通過溝通發(fā)現(xiàn)，他擔(dān)心“支架是異物”“活動會扯斷支架”，對康復(fù)計劃一無所知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，張大爺?shù)闹饕o(hù)理診斷如下：潛在并發(fā)癥：出血/血腫（與股動脈穿刺、高血壓有關(guān)）——依據(jù)：穿刺點未完全閉合，患者有高血壓病史，術(shù)后血壓波動可能增加出血風(fēng)險。潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏（與支架貼合不良、瘤腔持續(xù)血流有關(guān)）——依據(jù)：所有EVAR術(shù)后患者均有內(nèi)漏風(fēng)險（文獻(xiàn)報道發(fā)生率5%-20%），需動態(tài)監(jiān)測。急性疼痛（與穿刺點損傷、支架擴張刺激有關(guān)）——依據(jù)：患者主訴疼痛評分3分，穿刺點局部壓痛。焦慮（與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）——依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后問題，家屬情緒緊張。知識缺乏（缺乏術(shù)后活動、用藥及隨訪相關(guān)知識）——依據(jù)：患者對“何時能下床”“血壓控制目標(biāo)”等關(guān)鍵問題不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施。目標(biāo)1：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生出血/血腫措施：血壓精準(zhǔn)管理：聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整降壓藥（張大爺術(shù)后繼續(xù)服用氨氯地平，必要時加用短效β受體阻滯劑），維持收縮壓120-140mmHg，避免驟升驟降（如咳嗽、便秘時指導(dǎo)屏氣方法，必要時用鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑）。穿刺點動態(tài)觀察：使用“視觸聽”三步法——肉眼觀察敷料有無滲血，觸診周圍有無硬結(jié)/波動感，用多普勒超聲聽診股動脈雜音是否減弱（提示血栓形成）或增強（提示動靜脈瘺）。張大爺術(shù)后8小時穿刺點敷料少許滲血（直徑＜2cm），立即加壓包扎，2小時后無繼續(xù)滲出。實驗室指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后6小時、24小時查血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積），若持續(xù)下降需警惕隱匿性出血。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)未發(fā)生癥狀性內(nèi)漏措施：癥狀觀察：內(nèi)漏分Ⅰ-Ⅳ型，其中Ⅰ型（支架與血管壁貼合不良）最危險，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、血壓下降、血紅蛋白降低。我們每4小時詢問張大爺有無腰背部隱痛（瘤腔壓力升高的信號），觸診腹部有無壓痛、搏動性包塊。影像學(xué)輔助：術(shù)后24小時復(fù)查床旁超聲（重點看瘤腔有無血流信號），張大爺超聲提示“瘤腔內(nèi)無明顯血流”，初步排除內(nèi)漏。血壓與腹壓控制：避免劇烈咳嗽、用力排便（張大爺術(shù)后第2天未解大便，我們指導(dǎo)其進(jìn)食火龍果、飲用蜂蜜水，必要時用開塞露），防止腹壓驟增導(dǎo)致支架移位。目標(biāo)3：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤2分措施：非藥物干預(yù)：協(xié)助張大爺取半臥位（減少穿刺點張力），用軟枕墊高右下肢15（促進(jìn)血液回流，減輕腫脹），播放輕音樂分散注意力。藥物干預(yù)：疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚（避免使用抗凝作用的非甾體類藥物），張大爺術(shù)后6小時疼痛評分降至2分，未用止痛藥。（四）目標(biāo)4：術(shù)后48小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分下降≥10分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用示意圖向張大爺解釋“支架像‘血管內(nèi)的帳篷’，固定后不會移位”，展示既往患者術(shù)后3天正常活動的照片，降低他的顧慮。家屬參與：單獨與張大爺老伴溝通，教她用“轉(zhuǎn)移話題法”（如聊孫子的趣事）緩解患者焦慮，同時指導(dǎo)她觀察患者情緒變化（如失眠、食欲下降）及時反饋。目標(biāo)3：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤2分（五）目標(biāo)5：出院前掌握術(shù)后康復(fù)核心知識（考核合格率100%）措施：“三階段”宣教：術(shù)后6小時（清醒期）：講解“制動的重要性”（右下肢伸直6小時，避免彎曲）；術(shù)后24小時（可床上活動）：指導(dǎo)“如何正確翻身”（保持右下肢與軀干直線位）；術(shù)后48小時（可下床）：示范“從坐到站”的步驟（先坐起3分鐘無頭暈再站立）。書面+圖示手冊：發(fā)放《EVAR術(shù)后注意事項》，用漫畫標(biāo)注“禁止提重物＞5kg”“避免長時間蹺二郎腿”等關(guān)鍵點，張大爺老伴說“這樣比聽我說記得牢”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理EVAR術(shù)后并發(fā)癥隱蔽性強，護(hù)士的“火眼金睛”往往能抓住早期信號。內(nèi)漏——最常見的“隱形殺手”表現(xiàn)：無癥狀內(nèi)漏占多數(shù)，但部分患者會出現(xiàn)腹痛、血壓波動、血紅蛋白下降。曾有位患者術(shù)后第3天說“肚子有點脹”，我們立即聯(lián)系醫(yī)生做CTA，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，及時行球囊擴張后轉(zhuǎn)危為安。護(hù)理：除了動態(tài)觀察癥狀，需提醒醫(yī)生術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查CTA（超聲可能漏診小內(nèi)漏）。下肢缺血——“腿涼腳麻”不可大意表現(xiàn)：患側(cè)下肢皮溫降低、足背動脈減弱或消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)“5P征”（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹）。張大爺術(shù)后第1天說“右腳有點涼”，我們立即觸診：右足背動脈較左側(cè)弱，但皮膚顏色正常，急查下肢多普勒提示“脛前動脈血流緩慢”，經(jīng)擴容、抗凝治療后緩解。護(hù)理：術(shù)后每2小時檢查一次下肢血供，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，避免延誤溶栓或取栓時機。腎功能不全——對比劑的“滯后傷害”表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高＞25%，患者可能出現(xiàn)惡心、乏力。我們常規(guī)為患者術(shù)后6小時開始水化治療（靜脈輸注生理鹽水1ml/kg/h，持續(xù)12小時），張大爺術(shù)后尿量一直達(dá)標(biāo)，未發(fā)生腎損傷。護(hù)理：記錄每小時尿量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其是高鉀血癥）。感染——穿刺點的“小隱患”表現(xiàn)：穿刺點紅腫、滲液、壓痛，體溫＞38.5℃。張大爺術(shù)后第2天體溫37.8℃，我們檢查穿刺點無紅腫，考慮“吸收熱”，物理降溫后恢復(fù)正常。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作更換敷料（術(shù)后24小時首次換藥），觀察滲液顏色（血性→淡血性→清亮為正常，膿性提示感染），指導(dǎo)患者避免抓撓穿刺點。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床邊收拾行李，老伴舉著我們發(fā)的《康復(fù)手冊》問：“護(hù)士，他遛彎能走多遠(yuǎn)？”這正是健康教育的核心——把“院內(nèi)護(hù)理”延伸到“家庭照護(hù)”。用藥指導(dǎo)降壓藥：強調(diào)“終身規(guī)律服用”，自備電子血壓計，每天早晚記錄（目標(biāo)：＜140/90mmHg，糖尿病患者＜130/80mmHg），血壓＞160mmHg或＜90/60mmHg時立即就診?？寡“?抗凝藥：根據(jù)支架類型（裸支架需雙聯(lián)抗血小板，覆膜支架可能單用），告知“漏服處理”（如氯吡格雷漏服＜12小時補服，＞12小時跳過），警惕出血傾向（牙齦出血、黑便）。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜預(yù)防便秘），張大爺愛吃咸菜，我們特意提醒“用檸檬汁、醋調(diào)味”。活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），可散步（每次＜30分鐘，逐步增加）；3個月內(nèi)禁止提重物＞5kg（相當(dāng)于1瓶500ml礦泉水），避免長時間彎腰（如撿東西時屈膝蹲下）。隨訪計劃時間節(jié)點：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查超聲/CTA（重點看支架位置、內(nèi)漏、瘤體直徑），此后每年1次。預(yù)警癥狀：出現(xiàn)突發(fā)腹痛、腰背痛、下肢發(fā)涼/麻木、血尿、黑便時，立即撥打120（避免自行駕車）。08總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，他握著我的手說：“護(hù)士，多虧你們盯著，我現(xiàn)在覺得這手術(shù)做得值！”這